急性血源性化膿性骨髓炎(簡稱急性骨髓炎)多半發(fā)生在兒童,好發(fā)于長管骨的干骺端,最常見于股骨、脛骨。早期診斷,早期治療是提高治愈率、預防殘廢的關鍵。早期治療包括及早、足量、有效的全身抗生素治療和支持療法,和及時的局部切開減壓、引流(包括骨髓腔鉆孔或開窗),以達到解除骨內膿腫的壓力,避免向髓腔擴散,防止及減少骨質的破壞與壞死的目的。術后應繼續(xù)應用抗生素直至炎癥消失。
一、適應癥
1.急性骨髓炎一經明確診斷,用抗生素等全身治療不見顯著效果者,應及時切開作病變區(qū)骨內或髓腔鉆孔探查,如有膿液應開窗引流。
2.局部穿刺證實有骨膜下膿腫者或X線片示骨膜下陰影增厚者,除切開引流外,應作髓腔引流。
3.骨膜下膿腫穿破至軟組織并形成膿腫,應同時引流軟組織膿腫和髓腔內膿腫。
二、術前準備
急性骨髓炎都伴有較嚴重的全身敗血癥或膿毒血癥癥狀,病兒多數(shù)病情較重。為使病兒能耐受手術,術前應采取以下措施,改善全身情況:
1.全身應用足量、敏感的抗生素控制感染。
2.全身情況衰弱、貧血、病情重?;蛴兄卸拘孕菘苏?,應積極輸血、輸液,糾正脫水、酸中毒等,待病情好轉后手術。
3.將病肢作牽引或外固定制動,抬高患肢。
三、手術步驟
以脛骨上端骨髓炎為例:
1.體位、切口仰臥位。前內側切口或在體征最明顯的部位作切口,長3~5cm。切口中點應位于臨床壓痛、腫脹最明顯處。
2.顯露、鉆孔探查切開皮膚,??砂l(fā)現(xiàn)骨膜水腫、肥厚或被骨膜下膿腫所抬起。如有骨膜下膿腫,經穿刺證實即縱行切開骨膜引流出膿液并送培養(yǎng),若無膿液,也??梢姴∽儏^(qū)皮質骨輕度粗糙,色澤灰白。可將骨膜向兩側稍作剝離(剝離盡量減少,以保證骨的供血),用骨鉆鉆孔數(shù)個,直達骨髓腔,以探查有無骨髓腔膿腫。如髓腔無膿液溢出,鉆孔已達減壓作用,即結束手術,局部置抗菌藥物后縫合切口。
3.開窗擴大引流鉆孔后如發(fā)現(xiàn)有膿液自髓腔內流出,應即用骨鑿在鉆孔部位鑿除1cm寬、適當長度的皮質骨,開窗以通暢引流。用生理鹽水沖洗,除去壞死組織和游離的碎骨片,但不要作髓腔內搔刮,以免擴散感染。
4.引流、縫合吸凈膿液,沖洗傷口,置入青、鏈霉素粉劑或其他敏感抗生素后,松松縫合切口,切口深部放一塑料管以利術后引流、沖洗和注藥治療。膿多腔大者可置雙管閉合灌洗負壓引流。對骨破壞嚴重、膿液粘稠者宜在骨開窗口放置引流條開放引流。
四、術中注意事項
1.剝離骨膜范圍必須盡量縮小,以減少發(fā)生骨局部缺血性壞死的機會。
2.開窗時,鑿除皮質骨不宜過多,盡量減少局部擾亂與損傷,以能達到髓腔內減壓、引流的目的即可。
3.一般縫合傷口有利于防止繼發(fā)感染,但應取決于全身與局部感染的程度。對膿液多、局部炎癥重、全身中毒癥狀重拉珍禽尖行開放引流。
五、術后處理
1.繼續(xù)全身應用抗生素,至體溫正常后2~4周??p線于術后10~14日拆除。
2.制動或牽引并抬高病肢到急性癥狀消退為止。骨破壞嚴重、范圍大者應用包括病骨二端關節(jié)、制動有效的石膏外固定,防止病理性骨折發(fā)生。一般在1~2日后攝片復查,根據(jù)觀察的病骨演變情況,決定下一步治療。
3.置引流管的要保持引流通暢,當膿腔變小、引流物很少時才逐漸拔除。雙管閉合灌洗、負壓引流見閉合灌洗、負壓引流術。開放引流的傷口,經換藥后分泌物不多、創(chuàng)面肉芽健康,可作延期縫合。一期縫合的傷口如有感染加重,應及時開放引流。
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