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重癥手足口病患兒臨床特征再探討

2017-12-07 來(lái)源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致，也可很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài)，進(jìn)而短時(shí)間起死亡。
　　手足口病為腸道病毒感染引起的常見(jiàn)傳染病，消化道和呼吸道是重要的傳播途徑，6歲以下小兒多發(fā)。其中少部分患兒為重癥病例，可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎等，可能很快出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、嚴(yán)重腦干腦炎等危重狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒死亡。盡管我國(guó)原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南（2010年版）》（本文以下簡(jiǎn)稱(chēng)為指南，收錄在《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》系列叢書(shū)）以及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）》（本文以下簡(jiǎn)稱(chēng)為共識(shí)，收錄在《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》系列叢書(shū)），但如何早期識(shí)別重癥手足口病例仍然缺乏快速實(shí)用的方法。
 
　　由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致，也可很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài)，進(jìn)而短時(shí)間起死亡。近年來(lái)由于臨床醫(yī)生以及家長(zhǎng)的重視，手足口病重癥病例正逐年減少，手足口病疫苗也已經(jīng)處于研制階段，但早期識(shí)別重癥病例患兒并進(jìn)行相應(yīng)的處理措施以控制或阻斷其向“心肺功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應(yīng)過(guò)程仍然是降低手足口病重癥病例患兒死亡率、致殘率，并減少住院床日、費(fèi)用的關(guān)鍵。
 
　　重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術(shù)分離出的病毒大部分為EV71病毒，但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽(yáng)性的病例，這說(shuō)明EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體，并不是唯一的病原體。翻閱文獻(xiàn)，其他腸道病毒如科薩奇病毒A組6型（CA6）、?？刹《?0型（Echo30）等也可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥手足口病表現(xiàn)。
 
　　指南及共識(shí)提出了手足口重癥病例的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)以及早期識(shí)別指標(biāo)，但由于手足口病原學(xué)的多樣性以及病情變化的差異性，其中許多指標(biāo)已屬于危重表現(xiàn)。
 
　　文獻(xiàn)曾報(bào)道過(guò)新生兒罹患手足口病甚或發(fā)展為重癥手足口的病例。6月以?xún)?nèi)嬰兒具有來(lái)自于母體的多種抗體，一般不易被感染，手足口病發(fā)病率較低；但由于其自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易合并有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，各器官臟器功能尚未成熟，承受疾病打擊能力較差，故一旦發(fā)病，則很容易快速進(jìn)展而成為重癥病例，甚至危重癥病例。
 
　　大部分手足口重癥病例出現(xiàn)了嚴(yán)重高血壓，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，共識(shí)也只是指明了5歲以下小兒的嚴(yán)重高血壓定義。目前臨床醫(yī)生多根據(jù)患兒年齡來(lái)判定其正常血壓，即：嬰兒平均收縮壓=（月齡x2+68）mmHg，≥1歲兒童平均收縮壓=（歲x2+80）mmHg，舒張壓=2/3收縮壓來(lái)判定。而2015版的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版》更僅僅指出“高血壓值在新生兒>90/60mmHg，學(xué)齡兒童>120/80mmHg，下肢血壓較上肢血壓高10-20mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量血壓時(shí)采用避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧并可以閃卡、燈光、語(yǔ)言等吸引患兒注意力的方式并多次測(cè)量后取平均值進(jìn)行記錄，有效的提高了所測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。我們發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征，特提出如下小兒手足口病高血壓警戒標(biāo)準(zhǔn)以早期識(shí)別重癥手足口病患兒（不含新生兒）：1月-2歲：收縮壓>105mmHg，舒張壓>60mmHg；2歲-5歲：收縮壓>110mmHg，舒張壓>70mmHg；≥5歲：收縮壓>115mmHg，舒張壓>75mmHg。
 
　　部分手足口重癥病例患兒入院時(shí)出現(xiàn)了心率減慢、血壓降低等心血管?chē)?yán)重衰竭的表現(xiàn)。大多數(shù)重癥手足口病患兒早期心率增快、血壓增高，但隨著病情的進(jìn)展，心血管系統(tǒng)受損程度的加重，出現(xiàn)心血管功能?chē)?yán)重衰竭時(shí)，患兒心率、血壓反而出現(xiàn)下降，并可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心跳、呼吸停止，因此對(duì)于重癥手足口病患兒來(lái)說(shuō)，心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重。這點(diǎn)在指南和共識(shí)中也有所體現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生在診治手足口病患兒時(shí)除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高，更應(yīng)注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能隨之出現(xiàn)的心跳停止。
 
　　手足口患兒血常規(guī)檢查，指南及共識(shí)中也均提到重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)明顯升高。但對(duì)比分析重癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)機(jī)百分比發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞比值的升高相較于WBC升高對(duì)判斷手足口病情的嚴(yán)重程度更為有益，這一方面提示了手足口重癥患兒早期全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，另一方面又提示了手足口病重癥患兒細(xì)胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低，非特異性炎癥反應(yīng)進(jìn)而增強(qiáng)。
 
　　所有手足口病患兒均應(yīng)符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即于手、足或臀部以及口腔出現(xiàn)皰疹、斑（丘）疹等表現(xiàn)，但臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)許多患兒出現(xiàn)了典型的易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受累甚至于肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現(xiàn)，但僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯，對(duì)此類(lèi)患兒，指南不建議診斷為手足口病。臨床醫(yī)生通常診斷為皰疹性咽峽炎。其中的部分患兒病情進(jìn)展可出現(xiàn)手、足或臀部的皮疹或皰疹，而成為典型的手足口病例。而目前國(guó)人對(duì)于手足口病的重視程度逐年升高，對(duì)其疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)的危重情況均有所了解，而對(duì)于皰疹性咽峽炎則知之甚少，因此對(duì)于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長(zhǎng)足夠的重視，當(dāng)病情出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)不易取得其理解。故對(duì)于上述僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，如果病原學(xué)證據(jù)缺如時(shí)，可診斷為“疑似手足口病例”，不診斷為皰疹性咽峽炎，同時(shí)再次行病原學(xué)檢查，密切隨診，向家屬解釋清楚病情，然后根據(jù)復(fù)診情況確定或排除手足口病。
 
　　早期識(shí)別手足口病重癥病例并給以正確及時(shí)的處理是減少死亡率、后遺癥率的關(guān)鍵。由于小兒生理機(jī)能的特殊性、體格檢查時(shí)不能完全配合、手足口病原的多樣性等多種因素的影響，制定可以快速實(shí)用的判定手足口重癥病例患兒評(píng)分量表顯得尤為重要，這正是本研究即將開(kāi)展的項(xiàng)目。
 
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