指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識│反復(fù)呼吸道感染臨床診治路徑！

　　反復(fù)呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTIs）是兒童十分常見的臨床現(xiàn)象［1-2］。其原因繁多，除了感染相關(guān)因素外，還可能涉及免疫系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾?。?-4］。根據(jù)現(xiàn)有的對RRTIs相關(guān)研究和指南制定指導(dǎo)臨床實(shí)踐的診治路徑，以利于臨床醫(yī)生解決如下問題：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在的RRTIs狀況；（2）根據(jù)常規(guī)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查對RRTIs進(jìn)行甄別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其潛在基礎(chǔ)疾??；（3）針對各種原因所致的RRTIs給予及時(shí)有效的臨床治療和隨訪。

　　1RRTIs的定義

　　國內(nèi)RRTIs定義是指1年以內(nèi)發(fā)生次數(shù)頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染。根據(jù)年齡、潛在原因及部位不同，將其分為反復(fù)上呼吸道感染和反復(fù)下呼吸道感染，后者又可分為反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎。這種根據(jù)感染部位分類有利于分析病因并采取相應(yīng)治療措施，而強(qiáng)調(diào)反復(fù)上、下呼吸道感染，特別是區(qū)分反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎的目的是要將感染性炎癥與變應(yīng)性炎癥區(qū)分開來［1］。

　　國外不同國家和作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，均根據(jù)感染發(fā)生次數(shù)來定義。值得注意的是，國外定義中有單獨(dú)列出反復(fù)中耳炎、反復(fù)咽炎及反復(fù)扁桃體炎等特殊類型的上呼吸道感染，而國內(nèi)沒有單列，因此，在臨床實(shí)踐中可參考國外文獻(xiàn)處理（表1）［5-10］。

　　2RRTIs臨床診治原則

　　2.1急性期治療急性期治療參照呼吸道感染的治療原則用藥。

　　2.2明確可能存在的潛在病因許多宿主自身因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及其他系統(tǒng)疾?。?］。

　　2.3管理和預(yù)防RRTIs發(fā)生一部分RRTIs患兒未發(fā)現(xiàn)潛在病因，隨訪、管理以及適當(dāng)使用安全和研究證據(jù)較充分的免疫調(diào)節(jié)劑具有較好的臨床效果［2］。

　　3臨床發(fā)現(xiàn)

　　鑒于我國醫(yī)療現(xiàn)狀，患者就診和醫(yī)生出診的隨機(jī)性，患兒常因?yàn)榧毙愿腥揪驮\，容易被忽視可能存在RRTIs的情況。對于因呼吸道感染就診的患兒，臨床醫(yī)生在詢問簡單病史時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述RRTIs定義詢問既往呼吸道感染的特點(diǎn)。（1）符合RRTIs定義，明確RRTIs者，進(jìn)行評估并制定針對性診療方案。（2）可疑RRTIs者，進(jìn)行隨訪、管理。（3）不符合RRTIs定義者，排除。

　　4對符合RRTIs者的常規(guī)評估

　　4.1病史詢問關(guān)注重點(diǎn)：（1）起病時(shí)間，發(fā)病季節(jié)；（2）感染病原種類；（3）感染累及部位；（4）以往治療措施與效果；（5）生活環(huán)境；（6）家族史。注：（1）起病時(shí)間，患兒6月齡內(nèi)起病應(yīng)注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫和固有免疫缺陷、先天性呼吸系統(tǒng)疾病等［11-13］。（2）病原種類，根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查初步判斷感染的病原種類，如反復(fù)細(xì)菌感染應(yīng)注意排除抗體缺陷病的可能［14］；如為反復(fù)呼吸道病毒感染，特征性不強(qiáng)，先天免疫異常可能性較小。（3）感染累及部位，反復(fù)肺炎者存在免疫或呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的可能性較大［4，11-12，15］。

　　4.2體格檢查關(guān)注重點(diǎn)：（1）生長發(fā)育狀況；（2）營養(yǎng)狀況；（3）皮膚、淋巴結(jié)；（4）上呼吸道局部結(jié)構(gòu)；（5）心肺聽診。注：生長發(fā)育落后、營養(yǎng)不良，提示可能存在其他基礎(chǔ)疾病［16］；合并濕疹，應(yīng)注意過敏在RRTIs中的作用［17］，皮膚發(fā)紺（紫紺）或杵狀指（趾）提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異?；蚵苑尾】赡埽?8］；淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能［11，19］；上呼吸道的體格檢查，應(yīng)注意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突體檢，有利于發(fā)現(xiàn)潛伏病灶和異常淋巴組織增生及結(jié)構(gòu)異常。

　　4.3常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注重點(diǎn)：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。對臨床醫(yī)生基本要求：掌握血常規(guī)正確解讀［20-21］。注：對血常規(guī)的關(guān)注可幫助了解多種免疫相關(guān)狀況，如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)的評估，淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)的評估，嗜酸性細(xì)胞的評估，紅細(xì)胞和血紅蛋白的評估。C反應(yīng)蛋白對感染病原種類具有一定提示作用。

　　5對RRTIs進(jìn)行臨床分類

　　5.1反復(fù)上呼吸道感染應(yīng)區(qū)分以中耳、咽喉、扁桃體、鼻部感染何部位為主［22］。反復(fù)化膿性中耳炎應(yīng)注意排除免疫缺陷?。?3］，反復(fù)化膿性扁桃體炎應(yīng)注意局部病灶清理不徹底及局部偽膜形成的可能［24］。

　　5.2反復(fù)下呼吸道感染區(qū)分支氣管炎或肺炎。嬰兒期反復(fù)支氣管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的氣道高反應(yīng)性所致［25-26］，嬰兒期反復(fù)下呼吸道感染應(yīng)注意排除胃食管反流及氣道異物，反復(fù)肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾?。?3，27］。

　　5.3合并其他系統(tǒng)疾病RRTIs合并其他系統(tǒng)疾病或感染時(shí)，RRTIs可能僅是其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)之一，也可能是由RRTIs引起的并發(fā)癥。應(yīng)全面評估，排除存在其他基礎(chǔ)疾病的可能。

　　6特殊檢查

　　除了上述常規(guī)臨床評估和輔助檢查之外，對部分較嚴(yán)重或治療困難的RRTIs患兒可采取專業(yè)性較強(qiáng)的特殊檢查，以利于及早發(fā)現(xiàn)潛在病因。

　　6.1常規(guī)免疫學(xué)檢查包括血清免疫球蛋白（Ig）、淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體［28-29］。對臨床醫(yī)生的基本要求：基本掌握淋巴細(xì)胞亞群檢測的解讀。常規(guī)免疫學(xué)檢查適用對象：RRTIs伴發(fā)熱；反復(fù)化膿性中耳炎；反復(fù)肺炎；RRTIs伴其他組織器官感染。注：應(yīng)同時(shí)檢測血清IgG、IgA、IgM、IgE。不同年齡段Ig水平不同，醫(yī)院檢驗(yàn)科或兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同年齡段的參考值判斷Ig結(jié)果［30-31］。應(yīng)注意的是，4歲內(nèi)IgA水平很低，不能根據(jù)其水平判斷是否存在選擇性IgA缺陷?。?2］。IgG、IgA、IgM水平過高和過低均非正常。IgE對于提示是否存在過敏狀況有一定價(jià)值［33］。淋巴細(xì)胞亞群變化復(fù)雜，除了極端某個(gè)亞群完全缺如，判斷淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床價(jià)值應(yīng)結(jié)合臨床各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷或轉(zhuǎn)診臨床免疫科評估［34］。

　　6.2過敏原檢測過敏原特異性IgE在各個(gè)年齡階段都可進(jìn)行檢測。適用對象：RRTIs少伴發(fā)熱者；呼吸道癥狀以反復(fù)咳嗽、喘息為主者；以鼻部癥狀噴嚏、清涕、鼻癢為主者。注：過敏原特異性IgE對于輔助判斷患兒是否存在對某種過敏原過敏并引起呼吸道癥狀有一定參考價(jià)值?；純菏莾H為過敏癥狀而被誤以為RRTIs，還是因存在呼吸道過敏癥狀而易發(fā)RRTIs，需臨床醫(yī)生個(gè)體化綜合判別。許多患兒往往兩者同時(shí)存在，治療時(shí)應(yīng)兼顧［35-36］。

　　6.3肺部影像學(xué)檢查適用對象：反復(fù)下呼吸道感染者。肺部影像學(xué)檢查對于了解下呼吸道感染的嚴(yán)重程度和性質(zhì)有重要價(jià)值。因此，也有利于幫助判斷可能存在的其他基礎(chǔ)疾病。

　　6.4肺功能檢查適用對象：反復(fù)下呼吸道感染者。長期反復(fù)下呼吸道感染可能影響肺功能，喘息性疾病也會影響肺功能。肺功能檢查除了有利于幫助了解疾病嚴(yán)重程度之外，也有利于鑒別疾病性質(zhì)［37］。應(yīng)由呼吸?？七M(jìn)行會診。

　　6.5支氣管鏡檢查適用對象：反復(fù)下呼吸道感染者。某些病因不明或肺部結(jié)構(gòu)異常，各種臨床證據(jù)、輔助檢查和肺部影像學(xué)不能明確診斷者，需氣管鏡檢查協(xié)助明確。

　　具有一定提示作用。

　　7病原學(xué)檢查

　　并非所有RRTIs患者都需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。缺乏局部病灶的反復(fù)上呼吸道感染患兒，多由呼吸道病毒感染引起。病原學(xué)檢測對于選擇針對感染的臨床用藥具有指導(dǎo)價(jià)值。

　　7.1反復(fù)化膿性扁桃體炎通過咽拭子培養(yǎng)有助于了解感染的病原［38］。EB病毒感染患兒也可出現(xiàn)扁桃體表面滲出和分泌物，容易與化膿性扁桃體炎混淆，應(yīng)予以鑒別［39］。

　　7.2反復(fù)肺炎感染期應(yīng)進(jìn)行全面病原學(xué)檢查，明確感染病原。采用血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)、病原抗體檢測及病原分子生物學(xué)檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)涵蓋細(xì)菌、真菌和病毒等病原學(xué)檢查［40］。

　　7.3RRTIs合并其他系統(tǒng)感染除了上述反復(fù)肺炎所應(yīng)進(jìn)行的各項(xiàng)病原學(xué)檢查外，也應(yīng)進(jìn)行其他感染部位局部可獲取的組織液培養(yǎng)。

　　8常見RRTIs類型的處理原則

　　8.1缺少特征性的RRTIs常以呼吸道病毒感染為主，多累及上呼吸道和（或）氣管、支氣管，此類患者存在基礎(chǔ)疾病的可能性較小。除急性期控制之外，采用細(xì)菌溶解產(chǎn)物或其他免疫調(diào)節(jié)藥物預(yù)防有一定療效。

　　8.2反復(fù)化膿性扁桃體炎多因局部病灶清除不利引起，特點(diǎn)是每次起病外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高為主，C反應(yīng)蛋白增高。對策：局部咽拭子培養(yǎng)；合理使用抗生素；可輔以細(xì)菌溶解產(chǎn)物免疫調(diào)節(jié)治療［41］。手術(shù)（包括扁桃體和腺樣體切除術(shù)）對大多數(shù)患兒來說并不是減少RRTIs的有效方法。手術(shù)獲益有限，卻存在風(fēng)險(xiǎn)及潛在并發(fā)癥［2］。

　　8.3反復(fù)化膿性中耳炎注意可能是原發(fā)性免疫缺陷病的重要特征之一［23］。對策：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)免疫功能檢查；應(yīng)與五官科醫(yī)生共同治療。

　　8.4反復(fù)鼻及鼻旁竇感染以鼻部癥狀為主，表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻癢等表現(xiàn)，學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童應(yīng)注意區(qū)別過敏所致。以膿涕為主者合理使用抗生素。年齡越大，鼻旁竇慢性感染發(fā)生可能性增大，需與五官科醫(yī)生共同診治。

　　8.5反復(fù)支氣管炎如常合并喘息，且偶有發(fā)熱。

　　嬰兒和學(xué)齡前期有其他過敏癥狀。對策：應(yīng)排除過敏因素的影響和病毒感染后所致的氣道高反應(yīng)性［25-26］。

　　8.6反復(fù)肺炎應(yīng)重點(diǎn)注意排查原發(fā)性免疫缺陷病和肺部結(jié)構(gòu)性異常疾病，以及嬰幼兒時(shí)期異物吸入所引起的后果。

　　9轉(zhuǎn)診條件

　　對于可能存在基礎(chǔ)疾病的RRTIs患兒，普通兒科診療技術(shù)無法明確診斷者應(yīng)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？七M(jìn)行進(jìn)一步診治。

　　9.1轉(zhuǎn)診臨床免疫科或感染科RRTIs，尤其是反復(fù)化膿性中耳炎、反復(fù)肺炎、合并其他系統(tǒng)感染者，和（或）存在免疫功能檢查異常者，應(yīng)轉(zhuǎn)診臨床免疫科或感染科。

　　9.2轉(zhuǎn)診呼吸科反復(fù)肺炎，發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)存在明顯異常和（或）肺功能異常者，尤其是嬰幼兒，應(yīng)轉(zhuǎn)診呼吸科。

　　9.3轉(zhuǎn)診呼吸科或臨床免疫-過敏科通過臨床診斷疑似存在過敏性疾病伴或不伴過敏原檢測陽性者，治療應(yīng)注意兼顧感染和過敏兩方面。必要時(shí)可轉(zhuǎn)診呼吸科或臨床免疫-過敏科。

　　9.4與五官科醫(yī)生共同診治反復(fù)上呼吸道感染，以中耳炎和鼻部感染為主者，應(yīng)與五官科醫(yī)生共同診治。

　　9.5轉(zhuǎn)診其他科室合并其他系統(tǒng)異常者，如心臟雜音，應(yīng)轉(zhuǎn)診心內(nèi)科等。

　　10不符合明確轉(zhuǎn)診條件者的處理

　　10.1隨訪管理建立檔案，普及教育。建立檔案的目的在于隨訪患兒，有時(shí)可能存在基礎(chǔ)疾病暫時(shí)未表現(xiàn)出來。經(jīng)過綜合性治療后仍無改善者，應(yīng)再次評估。普及教育主要針對患兒家長，原則上應(yīng)告知如下事項(xiàng)：（1）RRTIs對患兒的不利影響；（2）引起RRTIs可能的主要原因；（3）患兒家長應(yīng)配合醫(yī)生的工作內(nèi)容。環(huán)境性預(yù)防及生活習(xí)慣的改變非常關(guān)鍵。當(dāng)確診RRTIs之后，必須首先建議去除環(huán)境危險(xiǎn)因素（例如過早接受日托、減少在家中吸煙等）［7］。

　　10.2免疫調(diào)節(jié)劑預(yù)防RRTIs免疫調(diào)節(jié)劑是RRTIs患者預(yù)防性用藥的主要種類，目的是減少RRTIs發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。目前主要臨床使用藥物包括細(xì)菌溶解產(chǎn)物、胸腺肽提取物、中草藥制劑等［2］。臨床醫(yī)生可參考這類藥物臨床研究資料和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患兒不同情況（年齡、RRTIs類型等）適當(dāng)選擇不同藥物預(yù)防。避免盲目使用免疫調(diào)節(jié)劑和臨床驗(yàn)證尚不充分的制劑。

　　10.3再次評估2～3個(gè)月后，再次評估。目的是進(jìn)一步評估可能存在的潛在病因；評估臨床預(yù)防治療的效果。RRTIs診治流程見圖1。引起RRTIs常見疾病的基本特點(diǎn)見表2～4。