分析本院兒科假絲酵母菌血流感染的臨床分布、菌種分布和耐藥性，為臨床有效預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

 

　　關(guān)鍵字：假絲酵母菌

 

　　目的

 

　　分析本院兒科假絲酵母菌血流感染的臨床分布、菌種分布和耐藥性，為臨床有效預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

 

　　方法

 

　　收集2009年1月至2015年12月兒科住院患者的血液標(biāo)本，經(jīng)BacT/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，沙保羅培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，柯瑪嘉顯色培養(yǎng)基，API20CAUX酵母樣真菌鑒定板和VITEK-2compactYST卡進(jìn)行菌種鑒定，藥敏試驗(yàn)采用ATBFUNGUS3微量稀釋板，總結(jié)并分析患兒的臨床資料。

 

　　結(jié)果

 

　　分離出的176株假絲酵母菌中，來(lái)自新生兒92株(52.3%)，來(lái)自PICU46株(26.1%)。新生兒組中早產(chǎn)兒85株，其中低和極低出生體重兒37株、新生兒肺炎20株、新生兒呼吸窘迫綜合征9株；PICU以重癥感染患兒為主，年齡2d～13歲，平均11個(gè)月。176株假絲酵母菌中，白假絲酵母菌71株(40.3%)，近平滑假絲酵母菌62株(35.2%)，光滑假絲酵母菌16株(9.1%)，熱帶假絲酵母菌9株(5.1%)，其他假絲酵母菌18株(10.2%)。

 

　　結(jié)論

 

　　假絲酵母菌血流感染可發(fā)生于各年齡段，以早產(chǎn)兒和PICU重癥感染患兒為主；菌種以白假絲酵母菌為主，近平滑假絲酵母菌次之，除光滑假絲酵母菌外，其他菌種對(duì)氟康唑等常用抗真菌藥物敏感率>93%，臨床上選擇抗真菌治療時(shí)要考慮假絲酵母菌的菌種類(lèi)別。

 

　　近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素在臨床的大量應(yīng)用，以及人工呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管等各種侵入性診療技術(shù)的增多，使得侵襲性真菌感染逐年上升，臨床上血液真菌感染日趨常見(jiàn)[1]，已引起廣泛關(guān)注。在新生兒時(shí)期，侵襲性真菌感染因缺少特異性的臨床表現(xiàn)，因此可能因延誤診斷而錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致患兒嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[2]。PICU患兒多為重癥感染或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，使其成為高危易感人群，有些患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高。研究顯示，危重患兒念珠菌感染的病死率高達(dá)48.9%[3]。為了解我院兒童患者血液假絲酵母菌感染的臨床分布、菌種分布及常用抗真菌藥物敏感性特點(diǎn)，對(duì)本院2009年1月至2015年12月7年間從兒科血培養(yǎng)標(biāo)本中分離出的176株假絲酵母菌進(jìn)行分析，為臨床抗真菌治療提供合理依據(jù)。

 

　　1對(duì)象與方法

 

　　1.1研究對(duì)象

 

　　收集2009年1月至2015年12月我院臨床兒科送檢的門(mén)診和住院患者的血培養(yǎng)標(biāo)本，分離出176株假絲酵母菌，分析患兒的科室、年齡、疾病類(lèi)型和菌種分布。

 

　　1.2主要儀器與試劑

 

　　1.2.1儀器

 

　　BacT/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和VITEK-2compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀，購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

 

　　1.2.2分離鑒定培養(yǎng)基

 

　　沙保羅瓊脂培養(yǎng)基，科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，API20CAUX酵母樣真菌鑒定板，YST酵母菌鑒定卡均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

 

　　1.2.3藥敏培養(yǎng)基

 

　　ATBFUNGUS3真菌藥敏微量稀釋板購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

 

　　1.2.4抗真菌藥物

 

　　氟康唑，兩性霉素B，5-氟胞嘧啶，伊曲康唑，伏立康唑。

 

　　1.3質(zhì)控菌株

 

　　近平滑假絲酵母菌ATCC22019，白假絲酵母菌

 

　　1.4方法

 

　　1.4.1分離培養(yǎng)

 

　　臨床送檢的血細(xì)菌培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)瓶陽(yáng)性標(biāo)本報(bào)警后，記錄陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間并直接膜涂片，行革蘭染色鏡檢觀察到真菌孢子或菌絲后，接種到沙保羅瓊脂和科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，(35±1)℃孵箱中24～48h。

 

　　1.4.2菌種鑒定

 

　　科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基生長(zhǎng)翠綠色為白假絲酵母菌，藍(lán)色為熱帶假絲酵母菌，紫色為光滑假絲酵母菌，粉紅色、邊緣模糊且有絨毛為克柔假絲酵母菌，無(wú)色或顏色不明顯用API20CAUX酵母樣真菌鑒定板或VITEKYST酵母菌鑒定卡鑒定到種。

 

　　1.4.3藥敏試驗(yàn)

 

　　采用ATBFUNGUS3真菌藥敏微量稀釋板檢測(cè)5種抗真菌藥物的最小抑菌濃度。藥敏結(jié)果依據(jù)美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀。

 

　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

 

　　采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

 

　　2結(jié)果

 

　　2.1菌株分布

 

　　7年間兒科共送檢血液標(biāo)本62356份，共分離出176株假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌71株(40.3%)，近平滑假絲酵母菌62株(35.2%)，光滑假絲酵母菌16株(9.1%)，熱帶假絲酵母菌9株(5.1%)，其他假絲酵母菌18株(10.2%)(分別為克柔假絲酵母菌5株，新生隱球菌4株，無(wú)名假絲酵母菌2株，黑馬朗假絲酵母菌2株，高里假絲酵母菌2株，阿薩絲孢酵母1株，釀酒假絲酵母菌1株，解脂假絲酵母菌1株)。

 

　　2.2血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間

 

　　176株假絲酵母菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間為(36.17±19.69)h；白假絲酵母菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間為(34.15±20.88)h，最短15.21h，最長(zhǎng)84h；近平滑假絲酵母菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間為(40.28±20.24)h，最短18.96h，最長(zhǎng)127.6h。

 

　　2.3臨床分布

 

　　2.3.1科室分布

 

　　176株假絲酵母菌分離自新生兒內(nèi)科92株(52.3%)，PICU46株(26.1%)，新生兒外科15株(8.5%)，其他兒科科室23株，包括兒科呼吸病房5株，兒科血液病房5株，兒科普通外科病房4株，兒科神經(jīng)病房4株，兒科腎內(nèi)病房2株，兒科消化病房2株，兒科心內(nèi)病房1株。

 

　　2.3.2年齡

 

　　范圍2d～13歲，新生兒64株(36.4%)，年齡2～29d，平均年齡19d；其中<1歲61株(34.6%)，年齡范圍1～11個(gè)月，平均年齡3.5個(gè)月；>1歲51株(29.0%)，年齡范圍1～13歲，平均年齡5.5歲。

 

　　2.3.3疾病種類(lèi)分布

 

　　新生兒內(nèi)科92株，早產(chǎn)兒85株(92.4%)；早產(chǎn)兒中低出生體重兒7株(8.2%)、極低出生體重兒30株(35.3%)，新生兒肺炎20株(23.5%)、新生兒呼吸窘迫綜合征9株(10.6%)。92例新生兒病例均行機(jī)械通氣治療，均行深靜脈置管，均在真菌感染前使用過(guò)2種以上廣譜抗生素，包括注射用頭孢他啶，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，泰能，美平，萬(wàn)古霉素。新生兒外科15株，包括食管閉鎖術(shù)后，先天性巨結(jié)腸術(shù)后，先天性隔疝術(shù)后，小腸造瘺術(shù)后等；PICU46株，包括重癥膿毒癥16株(34.8%)，外傷6株(13.1%)，及糖尿病、血液病等。

 

　　2.4分離株的時(shí)間分布

 

　　2009年1月至2015年12月兒科血培養(yǎng)假絲酵母菌分離株數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。白假絲酵母菌分離率最高(40.3%)，近平滑假絲酵母菌次之(35.2%)。

 

　　2.5藥敏試驗(yàn)

 

　　白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)5種常用抗真菌藥物的敏感性見(jiàn)表2，其他假絲酵母菌未列入表中。

 

　　3討論

 

　　近年來(lái)由于大量廣譜抗生素、免疫抑制劑在臨床的廣泛使用，導(dǎo)致菌群失調(diào)和二重感染，使得真菌血流感染的發(fā)生率逐年增多，真菌的耐藥率也呈上升趨勢(shì)，真菌的耐藥性已引起人們的廣泛關(guān)注[4]。導(dǎo)致兒童真菌性膿毒癥的高危因素較多，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道主要包括早產(chǎn)、低出生體重、長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、外科手術(shù)、入住ICU時(shí)間等[5，6，7，8]。

 

　　本組研究表明，兒童假絲酵母菌血流感染總體仍以白假絲酵母菌為主(40.3%)，但以近平滑假絲酵母菌為代表的非白假絲酵母菌類(lèi)的比例逐漸增加，近平滑假絲酵母菌分離率高達(dá)35.2%，光滑假絲酵母菌為9.1%，熱帶假絲酵母菌為5.1%。研究表明，光滑假絲酵母菌多發(fā)生在使用廣譜抗生素時(shí)，尤其是第三代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素和靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，近平滑假絲酵母菌的感染常與導(dǎo)管相關(guān)，導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用是血液真菌感染易感因素之一[7，8]。這是由于一方面念珠菌黏附能力強(qiáng)，極易在中心靜脈導(dǎo)管表面定植，通過(guò)導(dǎo)管輸入的高營(yíng)養(yǎng)液又進(jìn)一步促進(jìn)其生長(zhǎng)，因此，臨床在懷疑患兒中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管及時(shí)拔出或更換；另一方面，近平滑假絲酵母菌多存在于機(jī)體的皮膚表面，可通過(guò)醫(yī)療行為由醫(yī)護(hù)人員的手部傳遞給免疫力低下的患兒，因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，可有效控制醫(yī)院獲得性近平滑假絲酵母菌感染。

 

　　血液中檢出真菌是診斷患者血液真菌感染的有力證據(jù)，即血培養(yǎng)是診斷真菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，快速鑒定真菌并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)患者的抗感染治療至關(guān)重要。念珠菌感染血培養(yǎng)陽(yáng)性率為40%～60%，是新生兒念珠菌感染的主要診斷方法[9]。而事實(shí)上，由于真菌在血液中存在一過(guò)性和難培養(yǎng)的特性，以及臨床標(biāo)本送檢的滯后性等原因，常導(dǎo)致血液真菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率偏低。此外，由于新生兒血培養(yǎng)采血量較少，也是引起假陰性的原因。由于真菌對(duì)糖代謝能力較弱，CO2產(chǎn)生量少，且酵母樣真菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件有特殊要求，出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間較長(zhǎng)。本組資料中，假絲酵母菌陽(yáng)性總體報(bào)警時(shí)間為(36.17±19.69)h；白假絲酵母菌為(34.15±20.88)h，最長(zhǎng)84h；近平滑假絲酵母菌為(40.28±20.24)h，最長(zhǎng)可達(dá)127.6h，這與文獻(xiàn)報(bào)道[10]相同。由于真菌培養(yǎng)需要時(shí)間較長(zhǎng)，因此臨床疑似真菌感染時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間以提高真菌檢出率。

 

　　本研究表明，真菌血流感染可發(fā)生在兒童的各個(gè)年齡段，但以新生兒科為主，占52.3%。新生兒真菌性膿毒癥的高危因素較多，目前報(bào)道主要包括早產(chǎn)、低出生體重、長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、外科手術(shù)等[11，12，13]。本組資料中，早產(chǎn)兒85株占新生兒的92.4%，其中低和極低出生體重兒37株，占早產(chǎn)兒的43.5%，表明小胎齡、低出生體重的早產(chǎn)兒仍是真菌性膿毒癥發(fā)生的主要群體；另外，本研究中早產(chǎn)兒合并新生兒肺炎20株(23.5%)、合并新生兒呼吸窘迫綜合征9株(10.6%)，這些患兒需要更多的有創(chuàng)操作及監(jiān)護(hù)。本組92例新生兒均行機(jī)械通氣治療，均行深靜脈置管，均在真菌感染前使用過(guò)2種以上廣譜抗菌藥物治療，由于上述這些高危因素的存在，導(dǎo)致新生兒病房是真菌血流感染的高危病區(qū)，而早產(chǎn)兒及其中的低出生體重兒是真菌血流感染的高危對(duì)象。新生兒外科以先天性疾病術(shù)后為主，如食管閉鎖術(shù)后，先天性巨結(jié)腸術(shù)后，先天性隔疝術(shù)后，小腸造瘺術(shù)后等。本組176株假絲酵母菌分離自PICU46株(26.1%)，且以重癥膿毒癥為主，這是由于PICU患兒一是住院時(shí)間長(zhǎng)；二是患兒常帶有多種體腔和血管內(nèi)插管，進(jìn)行各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和治療，易造成皮膚和黏膜等解剖生理屏障損害，使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌侵入血流而感染；三是長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素為另一重要醫(yī)源性因素，這是因?yàn)樵谂R床治療原發(fā)病時(shí)，常將重點(diǎn)放在預(yù)防和治療細(xì)菌感染，療效不佳時(shí)就頻繁更換抗生素，使腸道內(nèi)生態(tài)平衡破壞，真菌在腸道內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)而為侵入血流創(chuàng)造了條件，同時(shí)不恰當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，可使機(jī)體免疫力受到抑制，防御系統(tǒng)遭到破壞，從而促進(jìn)真菌生長(zhǎng)[14]。

 

　　目前，兒童侵襲性真菌感染的治療藥物和成人一樣，主要包括兩性霉素B、三唑類(lèi)(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、嘧啶類(lèi)及棘白菌素類(lèi)。兩性霉素B雖然耐藥性低，是首選的治療藥物之一，但因其具有一定的腎毒性，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒科患者危害更大，從而限制了其臨床應(yīng)用；氟康唑因半衰期較長(zhǎng)，親脂性低，具有較好的滲透性，不良反應(yīng)較少，可口服和靜脈使用，且價(jià)格相對(duì)低廉，是理想的治療和預(yù)防性藥物[15]，缺點(diǎn)是克柔念珠菌對(duì)其天然耐藥，光滑念珠菌呈劑量依賴(lài)性耐藥；伏立康唑相比氟康唑抗菌譜較廣，可用于氟康唑耐藥的克柔念珠菌、光滑念珠菌的治療，但其在新生兒應(yīng)用中的療效和安全性均有待進(jìn)一步研究；氟胞嘧啶由于其毒性較大，無(wú)口服劑型，單一使用容易耐藥，故不推薦應(yīng)用于兒童尤其是新生兒。本組資料顯示，兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和氟胞嘧啶對(duì)假絲酵母菌的整體敏感性均>93%，尤其氟康唑?qū)Ψ蛛x率較高的白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌敏感率>95%，所以臨床懷疑真菌感染的高?；純海墒褂梅颠蜻M(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，以減少真菌性膿毒癥的發(fā)生。因本研究檢出5株氟康唑天然耐藥的克柔假絲酵母菌，16株劑量依懶性耐氟康唑的光滑假絲酵母菌，所以在實(shí)施預(yù)防用藥和早期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，如果臨床治療效果不佳，應(yīng)考慮耐藥菌株感染的可能，及時(shí)調(diào)整治療方案。棘白菌素類(lèi)為新型抗真菌藥物，通過(guò)抑制真菌細(xì)胞壁的1，3-β-D葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的完整性，從而打破細(xì)胞滲透壓的平衡，使真菌細(xì)胞溶解死亡，因其獨(dú)特的作用機(jī)制，廣譜的抗菌效果，無(wú)交叉耐藥性，以及較高的耐藥性，最新的真菌感染治療指南首選棘白菌素類(lèi)藥物，目前臨床應(yīng)用較廣的有卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈[16]。

 

　　由于本組真菌血流感染資料中以新生兒科的早產(chǎn)兒為主，鑒于新生兒真菌性膿毒癥的臨床表現(xiàn)和其他細(xì)菌性膿毒癥相似，無(wú)特異性，早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停、反應(yīng)差、拒乳、灌注差、喂養(yǎng)不耐受等。因真菌性膿毒癥可累及多個(gè)臟器，若累及中樞，多預(yù)后不良。目前微生物培養(yǎng)仍是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其用時(shí)較長(zhǎng)，且存在假陰性可能，容易導(dǎo)致漏診而延誤治療。另外，早產(chǎn)兒真菌性膿毒癥的治療周期長(zhǎng)，難度大，故對(duì)其的預(yù)防已引起極大關(guān)注，預(yù)防的對(duì)策主要有三方面[17，18]：一是針對(duì)普通感染的防控措施，如加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，環(huán)境物品消毒和隔離等；二是針對(duì)侵襲性真菌感染多種高危因素的措施，盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少?gòu)V譜抗菌藥物(特別是頭孢菌素)和皮質(zhì)激素的使用，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行集束護(hù)理等；三是藥物預(yù)防。英美等發(fā)達(dá)國(guó)家NICU應(yīng)用氟康唑預(yù)防性治療被作為標(biāo)準(zhǔn)化的臨床措施。Kaufmen等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用抗真菌藥物預(yù)防性治療，即針對(duì)住院后的早產(chǎn)兒靜脈給予氟康唑3mg/kg，每3天1次維持2周，以后隔天1次維持2周，最后每天1次維持2周，能夠顯著降低患兒真菌定植和侵襲性感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)聯(lián)合使用兩性霉素B，可以減少氟康唑的使用量和耐藥菌株的出現(xiàn)。

 

　　綜上所述，我院兒童血液假絲酵母菌感染可發(fā)生在各年齡段，總體上仍以白假絲酵母菌為主，但近年來(lái)以近平滑假絲酵母菌為主的非白假絲酵母菌感染呈顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致我院血液假絲酵母菌感染的主要原因之一，這種假絲酵母菌的菌種變化趨勢(shì)應(yīng)引起臨床關(guān)注。以氟康唑?yàn)榇淼?種監(jiān)測(cè)的抗真菌藥物對(duì)常見(jiàn)的幾種假絲酵母菌敏感性均較高。氟康唑仍可首選用于血液假絲酵母菌感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。對(duì)血液真菌性膿毒癥患兒，單憑血液真菌培養(yǎng)臨床用藥可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，因此對(duì)具備發(fā)生真菌感染高危因素的、結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、真菌寄殖證據(jù)，應(yīng)根據(jù)年齡特點(diǎn)積極治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)疑有繼發(fā)性真菌感染達(dá)到經(jīng)驗(yàn)性早期治療標(biāo)準(zhǔn)的，臨床醫(yī)生可早期預(yù)判及時(shí)治療，如可能為導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇抗真菌藥物，適時(shí)調(diào)整治療方案，做到早預(yù)防、早診斷、早治療。