新生兒出生后以鼻呼吸為主。由于先天性后鼻孔尤其是雙側(cè)后鼻孔閉鎖的患兒不能用鼻呼吸，吃奶時易引起嗆奶、誤吸甚至窒息，臨床應視為急癥，并及早手術(shù)。但是新生兒、小嬰兒由于經(jīng)鼻進路手術(shù)視野小、操作困難，手術(shù)有一定的難度。本文的目的是探索一個安全、有效、易操作的手術(shù)方法。

　　1資料與方法

　　1．1一般情況

　　新生兒和小嬰兒共13例（21側(cè)），男4例，女9例；年齡9d～6個月。單側(cè)后鼻孔閉鎖5例，雙側(cè)后鼻孔閉鎖的8例。4例為雙側(cè)骨性閉鎖，3例為一側(cè)骨性閉鎖，另一側(cè)為膜性閉鎖，其余均為膜性閉鎖。13例中1例伴鼻正中裂，1例伴唇裂，1例伴口咽部畸胎瘤。

　　1．2手術(shù)方法

　　手術(shù)在全身麻醉插管下用與鼻道曲度相似的穿刺針從前鼻孔進路經(jīng)總鼻道沿鼻底伸入，彎度向下，至閉鎖處稍用力即可穿通后鼻孔的膜或骨質(zhì)。小嬰兒的骨質(zhì)比較疏松，容易穿透。為防止損傷咽后壁，可用左示指置于鼻咽部，當穿刺針穿透閉鎖處到鼻咽部時即可觸之，也可在鼻咽部置一小塊方紗布，保護咽后壁不被損傷，然后再用金屬尿道探從細到粗擴張至與前鼻孔等大，置入“U”型硅膠管。因硅膠管較塑料管刺激性小、有韌度，擴張效果好，然后于后鼻孔處剪開成半管，形成鼻腔通氣口，將硅膠管固定于鼻小柱前。術(shù)后用金霉素、魚肝油或石蠟油涂鼻腔，保護鼻黏膜，生理鹽水沖洗支撐管內(nèi)腔，定時清潔吸引，每天活動支撐管3～5次。注意防止分泌物堵塞及支撐管脫落，術(shù)后支撐管保留3個月～半年后拔除。

　　2結(jié)果

　　13例患兒拔除硅膠管后隨診0．5～12年，1例骨性閉鎖的患兒一側(cè)后鼻孔于術(shù)后3年重新狹窄、閉鎖，2例骨性閉鎖的后鼻孔有狹窄，但通氣尚可。其余病例鼻腔通氣良好，目前尚未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

　　3討論

　　先天性后鼻孔閉鎖的發(fā)病率為1/7000～1/8000，女孩約為男孩兩倍，40%伴有其他畸形。新生兒出生后以鼻呼吸為主，雙側(cè)后鼻孔閉鎖的患兒主要表現(xiàn)為鼻塞，出現(xiàn)周期性的呼吸困難甚至窒息，因憋氣可促使患兒張口啼哭，吸入空氣能緩解呼吸困難，一般1個月后可逐漸習慣用口呼吸以及片刻吮奶、片刻呼吸的交替動作。但是在吮奶、呼吸的交替中很容易發(fā)生嗆奶、誤吸。過去處理此類情況，常在橡膠奶嘴頂端剪兩個口吸吮或行氣管切開來緩解呼吸困難，但效果都不盡人意，而且容易產(chǎn)生并發(fā)癥。因此，新生兒雙側(cè)后鼻孔閉鎖再通術(shù)應視為急診，并盡早手術(shù)，以建立生理性呼吸。手術(shù)方法分經(jīng)腭及經(jīng)鼻腔兩種途徑。前者雖能較好地暴露后鼻孔閉鎖的位置、徹底切除閉鎖的間隔。

　　適用較大的兒童及單側(cè)后鼻孔閉鎖，但是有可能影響患兒腭的發(fā)育，造成牙齒畸形。新生兒及小嬰兒一般不采取這辦法。鼻內(nèi)鏡的應用已經(jīng)大大減少了經(jīng)腭進路行后鼻孔閉鎖再通術(shù)。但是小嬰兒的鼻腔狹小，鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械在狹小的鼻腔內(nèi)操作確有一定的難度，而且在基層醫(yī)院也很少配有適于小嬰兒用的細的鼻內(nèi)鏡，因此用本手術(shù)方法穿通閉鎖的膜或骨質(zhì)，然后再施以金屬尿道探子依次擴張至與前鼻孔等大，置入硅膠管，保留3個月～半年，不失為一簡單、易操作的方法。單側(cè)后鼻孔閉鎖有時常因另一側(cè)正常可維持鼻呼吸，而未被家長或醫(yī)生所認識，甚至有的到了幾個月或幾歲后才發(fā)現(xiàn)。有的一側(cè)鼻塞則一直當作鼻炎治療。因此，當鼻塞、鼻腔內(nèi)有膠凍樣分泌物時應高度懷疑此病。用美藍做指示劑從前鼻孔注入，檢查咽部有無著色?；蛴脤蚬軓那氨强讓?，經(jīng)后鼻孔能否到達咽部即可診斷。鼻CT可明確而快速地作出診斷。傳統(tǒng)認為后鼻孔閉鎖以骨性閉鎖為絕大多數(shù)（90．0%），膜性閉鎖僅占10．0%。本組患者膜性閉鎖占一半（10/21）。最近有關(guān)后鼻孔閉鎖的分型也有一些新的看法。Brown等分析了大量的CT片認為實際上混合性閉鎖占大多數(shù)（71．0%），沒有真正意義的骨性閉鎖。最初診為骨性閉鎖的實際上在其中央部都為膜性。本組病例中的5例（8側(cè)）骨性后鼻孔閉鎖有可能屬于該類型，手術(shù)時比較容易穿通，但是支撐管拔除后，后鼻孔又有狹窄，應定期再行擴張。

　　(實習編輯：林志輝)