導(dǎo)讀：眩暈涉及多個(gè)學(xué)科，患者有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，常伴有惡心、嘔吐，常突然發(fā)病并伴有明顯的恐懼感，而就診于急診。本文從中樞性眩暈和周圍性眩暈及精神心理性眩暈三方面介紹其常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)及基本診治原則，旨在使急診醫(yī)生能夠鑒別眩暈的病因，并及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行有效處理或轉(zhuǎn)診相關(guān)亞?？疲够颊吣軌虻玫郊皶r(shí)有效的救治。首先將眩暈的分類及處理原則摘錄如下。

周圍性眩暈

1、常見(jiàn)外周眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：病史中患者出現(xiàn)短暫的、有頭位方向性變動(dòng)相關(guān)的眩暈，伴有眼球震顫。通過(guò)特殊的位置性試驗(yàn)檢查，可以發(fā)現(xiàn)特異性眼球震顫，通過(guò)特異性手法復(fù)位治療，大多患者眩暈和眼球震顫消失。大多無(wú)耳聾、耳鳴癥狀。

梅尼埃?。翰∈分谢颊叱霈F(xiàn)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感四聯(lián)癥表現(xiàn)，大多單耳發(fā)病，排除其他眩暈疾病后，鎮(zhèn)靜、利尿等藥物治療有效。

前庭神經(jīng)炎：上呼吸道感染史，患者發(fā)作性眩暈癥狀重，有時(shí)伴有劇烈眼球震顫；具有自限性，激素治療有效，建議康復(fù)訓(xùn)練，不建議抗病毒藥物治療。

中耳炎：分泌性中耳炎有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聾、耳鳴、耳痛，檢查發(fā)現(xiàn)中耳積液；化膿性中耳炎，有反復(fù)患耳流膿病史，檢查發(fā)現(xiàn)患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室內(nèi)有膿性分泌物，合并迷路瘺管、迷路炎、乳突炎時(shí)，出現(xiàn)眩暈和眼球震顫。此時(shí)應(yīng)警惕腦膜炎、小腦膿腫等顱內(nèi)感染，尤其反復(fù)流膿患者，突然流膿癥狀減輕或消失，并出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱時(shí)眩暈癥狀加重。

耳硬化癥：一般為雙耳進(jìn)行性“加重的”耳聾、耳鳴、頭暈，耳鏡檢查雙耳鼓膜多表現(xiàn)為正常，可以有Schwartze征，聽(tīng)力多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)聽(tīng)力可有Carhart切跡，隨病情發(fā)展可表現(xiàn)為混合性聾或神經(jīng)性聾。

上半規(guī)管裂：耳聾、耳鳴、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，Tullio現(xiàn)象。耳鏡檢查陰性，聽(tīng)力檢查為傳導(dǎo)性耳聾，顳骨CT有陽(yáng)性特征性表現(xiàn)。

突發(fā)性聾伴眩暈：可以表現(xiàn)為前庭功能正?；虻拖拢糠只颊呖梢员憩F(xiàn)為BPPV，且耳蝸癥狀一般早于前庭癥狀出現(xiàn)。

2、周圍性眩暈急診處理原則

對(duì)于首次就診的周圍性眩暈患者建議對(duì)癥治療，可以短期使用前庭抑制劑，控制眩暈癥狀后，進(jìn)一步檢查，確診或會(huì)診；劇烈嘔吐的患者，可以止吐治療,常用藥物有眩暈停、乘暈寧、胃復(fù)安、非那根等。

對(duì)于有反復(fù)發(fā)作病史的患者，既往已有明確診斷，根據(jù)病因進(jìn)行有針對(duì)性的治療：良性陣發(fā)性位置性眩暈建議手法復(fù)位治療；梅尼埃病選擇藥物治療參見(jiàn)“梅尼埃病診斷和治療指南（2017）”；前庭神經(jīng)炎患者可以激素和止暈藥治療；中耳炎患者請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，一旦發(fā)現(xiàn)化膿性中耳炎合并顱外、顱內(nèi)并發(fā)癥，急診行外科手術(shù)治療。

中樞性眩暈

1、中樞性眩暈的病因和臨床癥狀

中樞性眩暈病因比較復(fù)雜，如血管?。òX梗死和腦出血等）、外傷、炎癥、脫髓鞘疾病、中毒、神經(jīng)變性病以及腫瘤等。常見(jiàn)癥狀包括眩暈、惡心、嘔吐，以及其他腦干的癥狀與體征，比如吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼動(dòng)神經(jīng)麻痹、視野缺損、突然發(fā)病的感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退、肢體或顱神經(jīng)無(wú)力或感覺(jué)障礙、下肢病理征陽(yáng)性、意識(shí)障礙甚至?xí)炟实鹊取?/p>

不合并腦干小腦疾病相關(guān)癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見(jiàn)，但臨床上最容易漏診，一旦漏診，后果兇險(xiǎn)，急診眩暈疾病鑒別中需要格外重視。

2、中樞性眩暈的輔助檢查

在急診科，臨床懷疑中樞性眩暈者應(yīng)該立即進(jìn)行頭顱CT檢查。頭顱CT能夠排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（少數(shù)以眩暈起?。?、部分腦梗死和腫瘤等。懷疑后循環(huán)缺血者應(yīng)盡快完善頭核磁共振彌散加權(quán)成像（MRI+DWI）以及磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影技術(shù)血管造影（DSA），如果沒(méi)有條件可以暫時(shí)行經(jīng)顱三維多普勒替代。

其他檢查包括血脂血糖，電解質(zhì)，毒物篩查，以及腦血管病的相關(guān)檢查等。必要時(shí)腰椎穿刺腦脊液檢查，排查炎性或脫髓鞘性疾病等。

3、中樞性眩暈的處理

除了對(duì)癥治療，中樞性眩暈的處理原則為針對(duì)病因治療。炎癥和脫髓鞘疾病應(yīng)考慮給予糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白，抗生素等治療；腫瘤需要請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)助診治；腦出血應(yīng)管控血壓，降顱內(nèi)壓，存在三、四腦室梗阻者應(yīng)腦室外引流，小腦出血可以考慮外科清除血腫。后循環(huán)缺血是常見(jiàn)中樞性眩暈的病因，改善腦血循環(huán)的藥物如天麻素、銀杏葉制劑、倍他司汀等藥物有助于改善患者癥狀。

急診科醫(yī)生一旦懷疑患者為后循環(huán)缺血，應(yīng)該高度重視，并交由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生處理。作為接診的急診科醫(yī)生首先應(yīng)該重視此類患者的氣道管理，維持氣道通暢，防止誤吸。其他治療方案一般包括靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、支架植入手術(shù)、抗栓、他汀類用藥、擴(kuò)容等，大面積小腦梗死者可以考慮去骨瓣減壓治療。

精神疾患相關(guān)性眩暈

精神疾患相關(guān)的眩暈/頭暈是一個(gè)不斷更新的概念，近年來(lái)更多稱為慢性主觀性頭暈。其特征以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主要表現(xiàn)形式，亦可表現(xiàn)為不為外人覺(jué)察的主觀不穩(wěn)感，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激敏感性增高，不能耐受精細(xì)視覺(jué)或復(fù)雜的視覺(jué)刺激，前庭功能檢查沒(méi)有代償不全的證據(jù)，患者通常有易患的人格特質(zhì)，如敏感、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)。部分患者有精神疾患的家族史以及可問(wèn)及的心理應(yīng)激因素。

精神疾患相關(guān)性眩暈/頭暈的診斷要建立在充分的病史詢問(wèn)、查體及輔助檢查的基礎(chǔ)上，排除中樞性眩暈、周圍性眩暈及全身系統(tǒng)性疾病后，方可慎重做出診斷。常見(jiàn)精神心理性眩暈包括驚恐障礙、軀體形式障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等，診斷要點(diǎn)如下。

廣泛性焦慮障礙：又稱慢性焦慮癥，是一種以缺乏明確客觀對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，緊張不安為主要表現(xiàn)的焦慮障礙，伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)性不安。頭暈可以長(zhǎng)期存在。社會(huì)功能受損或因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。癥狀持續(xù)數(shù)周或6個(gè)月以上。

驚恐障礙：以驚恐發(fā)作為主要臨床特征，發(fā)作間歇期基本正常。驚恐發(fā)作時(shí)沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的處境，不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境，因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦或社會(huì)功能受損，一個(gè)月內(nèi)至少3次明顯的驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月以上。排除其他軀體疾病及其他類型的精神心理疾病。

軀體形式障礙：患者臨床表現(xiàn)為軀體癥狀，頭暈可以是常見(jiàn)的主訴，癥狀多種多樣，反復(fù)變化，可以波動(dòng)，對(duì)軀體癥狀和身體健康過(guò)分擔(dān)心和關(guān)注，缺乏合理解釋的客觀證據(jù)，患者反復(fù)就醫(yī)對(duì)患者社會(huì)功能造成影響。癥狀持續(xù)3個(gè)月以上。

抑郁障礙：以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩，意志活動(dòng)減少，思維與行為的異常與低落的心境相關(guān)?？捎邪^暈在內(nèi)的各種軀體不適，有晨重暮輕的表現(xiàn)。癥狀持續(xù)超過(guò)2周以上，影響社會(huì)功能，排除其他疾病。

全身疾患導(dǎo)致的眩暈

根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)，可以導(dǎo)致眩暈的全身疾病包括：腦血管疾病、腦腫瘤、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液病、腎臟疾病等。對(duì)于全身疾患導(dǎo)致的眩暈，其原因需要具體分析。比如腦血管疾病導(dǎo)致的眩暈需要著重注后循環(huán)問(wèn)題，而內(nèi)分泌疾病、血液病和腎臟疾病導(dǎo)致眩暈的病因并不清楚。

原因不明

原因不明是相對(duì)的概念?？赡苁欠茄瀸？漆t(yī)生認(rèn)識(shí)的不足，也可能是疾病在某一階段，尤其是早期，或者是眩暈專業(yè)的發(fā)展水平，對(duì)于患者的病癥，暫時(shí)無(wú)法給出肯定的診斷。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事項(xiàng)后，調(diào)整不良生活方式，觀察隨訪。