中耳炎系列科普四：化膿性中耳炎--手術(shù)治療

　　我們先來談?wù)勛鍪中g(shù)的必要性：

　　1耳流膿很難看：現(xiàn)在是文明社會(huì)，大家都很注重儀表，或英俊瀟灑或嫵媚動(dòng)人，或器宇軒昂或儀態(tài)萬方，如果讓人瞥見耳朵往外流膿，勢(shì)必會(huì)影響咱的形象；（我其實(shí)很美?。?/p>

　　2耳流膿很難聞：合并特殊感染的耳流膿，往往有特殊的臭味，患者本人可能“久處芝蘭之室不聞其香”，對(duì)臭味渾然不覺，周邊人往往或掩鼻或屏氣，唯恐避之而不及；（人家灑了香水的呀）

　　3聽力下降好尷尬：看別的情侶“咬耳朵”只有羨慕的份兒，“悄悄話”沒法悄悄說，聽領(lǐng)導(dǎo)講話也得伸長(zhǎng)脖子聽。什么？您說什么？麻煩再說一遍?。ㄎ液米员把剑?/p>

　　4慢性中耳炎也會(huì)癌變：納尼，耳朵也會(huì)長(zhǎng)癌？！長(zhǎng)期的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致中耳癌變，在這個(gè)談癌色變的年代，誰還敢去拿生命開玩笑?。?/p>

　　5中耳炎的并發(fā)癥：中耳炎本身并不可怕，可是它的并發(fā)癥就比較煩人了，比如炎癥跑到了腦子里面引起的顱內(nèi)并發(fā)癥：腦膜炎、腦膿腫、腦水腫、腦疝……嚴(yán)重的會(huì)要命的??！炎癥在腦子外面引起的顱外并發(fā)癥：耳后膿腫、迷路炎、頸部膿腫……只要攤上任何一個(gè)，都是花錢又遭罪，何必呢？

　　聽孫大夫一忽悠，感覺還是聽孫大夫的話，去做手術(shù)吧！可是手術(shù)怎么做呢？有什么危險(xiǎn)嗎？聽力會(huì)提高嗎？做完還會(huì)流膿嗎？孫大夫讓謹(jǐn)慎，那就格外謹(jǐn)慎一些吧！下面孫大夫?qū)⒕突颊叱Ｒ姷膯栴}一一作答（這是個(gè)說來話很長(zhǎng)的部分）：

　　1、手術(shù)怎么做？

　　A

　　如果只需要做鼓膜修補(bǔ)，手術(shù)就相對(duì)簡(jiǎn)單些：從患者的耳朵前上方或耳朵后上方或耳屏處或者頭皮處切取一塊筋膜作為修補(bǔ)材料（如果穿孔較大時(shí)，也會(huì)選用耳朵周圍的軟骨），補(bǔ)起鼓膜缺損的部分。

　　這是個(gè)說起容易做起來難的事情，患者的情況千差萬別，穿孔大小、位置、殘余鼓膜的情況、外耳道的彎曲程度都直接影響手術(shù)的難易程度。

　　手術(shù)可以從外耳道做，也可以從耳前或耳后做切口來做。要把營(yíng)養(yǎng)不良的鼓膜去除掉，中耳腔內(nèi)墊上醫(yī)用海綿后，把用于修補(bǔ)的筋膜鋪在殘余鼓膜和醫(yī)用海綿之間（這是最常用的內(nèi)置法）。

　　注意：修補(bǔ)手術(shù)不是把修補(bǔ)用的筋膜和殘余鼓膜縫在一起，而是把它們放在一起，讓它們自己長(zhǎng)合！這相當(dāng)于嫁接樹木，原樹木營(yíng)養(yǎng)越好、嫁接樹枝營(yíng)養(yǎng)越好、接觸面越大、嫁接師傅水平越高、嫁接后護(hù)理越好，則成活率越高。嫁接樹時(shí)師傅往往選擇條件好的樹木進(jìn)行嫁接，所以成活率往往很高，可醫(yī)生做手術(shù)時(shí)是無法選擇患者的，即使條件極差的患者也希望醫(yī)生能妙手回春，讓TA嫁接的鼓膜能成活，這些時(shí)候醫(yī)生大大們只能保證把自己做的這一部分做到最好，剩下的還要看患者自己的造化。

　　當(dāng)然，鼓膜修補(bǔ)還有其他很多術(shù)式，比如外置法、夾層法等，道理基本一致。

　　B

　　對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)在鼓膜修補(bǔ)的基礎(chǔ)上加做完壁式乳突根治術(shù)，這又是怎么回事呢？

　　在耳朵的解剖一文中，我們提到，中耳的后方經(jīng)鼓竇通往乳突腔，乳突腔和外耳道隔著一堵墻——外耳道后壁。我們這里所說的完壁式乳突根治術(shù)，就是從耳朵后面把乳突腔里面的類似于馬蜂窩的骨性小蜂房和里面的病變組織全部清除掉，相當(dāng)于把一個(gè)放滿家具的房間內(nèi)的家具全部清空，只留房間的墻壁，這時(shí)乳突腔和外耳道之間的墻——外耳道后壁依然是完好無損的，外耳道的形狀也完全保留，做完手術(shù)后耳朵外形基本沒有明顯變化，聽力往往保留比較滿意。

　　C

　　對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)開放面神經(jīng)隱窩，甚至?xí)鼡Q聽骨，什么意思呢？

　　在耳朵的解剖一文中，我們提到中耳腔通過它后上方的鼓竇入口與后方的大乳突腔相通，而很多時(shí)候手術(shù)探查會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)通道已完全被腫脹的粘膜堵死，引流不暢就容易引發(fā)問題。而這個(gè)通道很窄，不是所有患者都能通過清除腫脹粘膜達(dá)到兩腔相通的目的。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生大大們?yōu)榱吮Ａ艋颊叩穆犃?，往往?huì)另辟蹊徑，開放面神經(jīng)隱窩（醫(yī)生大大們好厲害，還會(huì)另辟蹊徑）。

　　乳突腔和外耳道之間這堵墻——外耳道后壁在耳朵的手術(shù)中扮演重要角色，因?yàn)樗南路阶咝兄桓浅７浅Ｖ匾纳窠?jīng)——面神經(jīng)，管著我們同一側(cè)臉部肌肉的運(yùn)動(dòng)。這根神經(jīng)在這里還有一根小分支，叫鼓索神經(jīng)，管著同一側(cè)舌頭前方2/3的味覺。面神經(jīng)隱窩就在這兩根重要的神經(jīng)之間，距離1-2毫米，醫(yī)生大大們需要用電鉆小心地清除這兩根神經(jīng)之間的骨頭，還要保證不損失神經(jīng)，不讓電鉆產(chǎn)的熱燙到神經(jīng)，不能打錯(cuò)方向進(jìn)到外耳道，不能打錯(cuò)方向把鼓膜再打一個(gè)洞。這絕對(duì)是技術(shù)活，“臺(tái)上十分鐘、臺(tái)下十年功”用在這里再合適不過了?；颊叩那闆r千差萬別，醫(yī)生完全是憑經(jīng)驗(yàn)在操作，有些患者鼓索神經(jīng)距離面神經(jīng)太近，為了保護(hù)面神經(jīng)會(huì)不得不犧牲掉鼓索神經(jīng)，畢竟臉面更重要嘛！面神經(jīng)隱窩打開后，中耳腔就能通過面神經(jīng)隱窩和后方的乳突腔相通了（我仿佛聽到乳突腔里發(fā)出一聲長(zhǎng)嘆“我終于能呼吸了”。）

　　也有些患者通過探查發(fā)現(xiàn)聽小骨有破壞或者活動(dòng)不好，影響傳音，醫(yī)生大大們會(huì)去掉最中間那塊聽小骨（沒辦法，老二都是最不受寵的），換上人工聽小骨。

　　這種手術(shù)做完，耳朵外形基本沒有明顯變化，聽力往往相對(duì)比較滿意。

　　D

　　對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)去掉外耳道后壁，這又是什么意思呢？

　　不同的醫(yī)生會(huì)選擇不同的手術(shù)方式，除了跟患者本身的情況有關(guān)，也跟醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣有關(guān)。對(duì)于有些患者，醫(yī)生大大們會(huì)用電鉆去掉外耳道后壁，這樣子外耳道和后面的乳突腔就相通了，兩小室變一大室。醫(yī)生大大們會(huì)用筋膜把中耳腔完全封閉，跟外面的外耳道、乳突腔完全分隔開。這種情況下，因?yàn)槎鷥?nèi)結(jié)構(gòu)的改變，聽力往往受到較明顯的影響。

　　2、手術(shù)有危險(xiǎn)嗎？

　　這個(gè)孫大夫可以負(fù)責(zé)任的告訴你，有！科普三里講到感冒還會(huì)引起腦膜炎可能會(huì)要命，手術(shù)當(dāng)然也有風(fēng)險(xiǎn)啦！好在這都是常規(guī)手術(shù)（就是醫(yī)生大大們經(jīng)常做的手術(shù)，已經(jīng)很熟練了），醫(yī)生大大們?cè)缇蛯?duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)了然于胸了。下面將最主要的風(fēng)險(xiǎn)告訴大家，小的問題就留給各位的主管醫(yī)生了，呵呵。

　　A

　　鼓膜愈合不良（嗚嗚別告訴我這個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)！）

　　親愛的們，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感！并不是所有的鼓膜修補(bǔ)都能愈合良好，這點(diǎn)在嫁接樹那里已經(jīng)詳細(xì)講述過了。醫(yī)生大大們只能盡力做好自己的，剩下的還要看患者自己的造化了！

　　B

　　聽力恢復(fù)不滿意（不要?。。?/p>

　　如果外耳道后壁不被去掉，鼓膜愈合良好，大部分患者聽力恢復(fù)還是相當(dāng)滿意的。如果鼓膜愈合不良，聽力恢復(fù)不好是一定的。如果外耳道后壁被打掉，因?yàn)槎鷥?nèi)傳音結(jié)構(gòu)的改變，即使放了人工聽骨，聽力也不一定恢復(fù)得很滿意。

　　C

　　面神經(jīng)損傷（越說越害怕，孫大夫太會(huì)嚇唬人了！）

　　現(xiàn)在的手術(shù)都是顯微手術(shù)，在顯微鏡下進(jìn)行操作，醫(yī)生大大們都會(huì)對(duì)面神經(jīng)這位太歲格外格外小心，但不幸地是，由于部分患者面神經(jīng)發(fā)育畸形或者病變侵蝕，仍有一定的損傷幾率，損傷后會(huì)出現(xiàn)同側(cè)面部肌肉麻痹，主要是眼睛閉不全、口角歪斜等。

　　D

　　鼓索神經(jīng)損傷

　　由于鼓索神經(jīng)非常細(xì)，經(jīng)常和病變粘連，并且有一段處于懸空狀態(tài)，手術(shù)中損傷的幾率還是蠻高的，不過這都是小問題了，一般對(duì)側(cè)可以代償?shù)摹?/p>

　　E

　　手術(shù)后耳朵麻木

　　這主要見于耳后切口的手術(shù)，因?yàn)槎笄锌跁?huì)切斷支配耳廓感覺的神經(jīng)，所以手術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)耳朵麻木感，這是手術(shù)無法避免的，一般半年之后會(huì)逐漸消失。

　　F

　　耳鳴的問題

　　耳鳴是個(gè)非常復(fù)雜的問題，手術(shù)不一定能解決耳鳴，也就是說手術(shù)后可能耳鳴會(huì)減輕、可能保持不變，也可能會(huì)加重，不要為了解決耳鳴問題去做手術(shù)！

　　3、做完手術(shù)該注意什么？

　　手術(shù)做完了，相當(dāng)于治療只完成了一半，剩下的康復(fù)之路完全依賴于患者的配合，醫(yī)患合作此時(shí)格外重要！

　　A

　　定期復(fù)查很重要

　　復(fù)查時(shí)醫(yī)生要觀察耳內(nèi)恢復(fù)的情況：有無感染、筋膜有無移位、乳突腔滲出物的顏色是否正常、筋膜是否成活，所以一定要聽醫(yī)生大大的話，按時(shí)復(fù)查！

　　B

　　耳內(nèi)不能進(jìn)水、避免感冒

　　在鼓膜愈合之前，要像對(duì)待嬰兒一樣對(duì)它呵護(hù)有加。耳內(nèi)進(jìn)污水或感冒相當(dāng)于將移植的筋膜放在了感染的環(huán)境中，極易出現(xiàn)鼓膜愈合不良或不愈合。

　　C

　　鼓膜愈合之前不要坐飛機(jī)

　　飛機(jī)升降時(shí)氣壓變化較大，會(huì)引起鼓膜的相對(duì)移動(dòng)，如果此時(shí)鼓膜尚未愈合，可能導(dǎo)致移植筋膜的移位，以至于愈合不佳。

　　D

　　打掉外耳道后壁的手術(shù)，術(shù)后耳內(nèi)會(huì)有較多液體滲出，早期會(huì)有血液，屬于正?，F(xiàn)象。

　　一般滲出會(huì)持續(xù)一個(gè)多月，這期間不能堵塞耳道口，滲出物的流出、空氣的進(jìn)入利于術(shù)腔的早期愈合。

　　E

　　只要耳道形狀沒有改變、鼓膜愈合良好，完全康復(fù)后可以將它按正常耳朵護(hù)理。

　　F

　　最后，也是最最重要的一點(diǎn)，鼓膜長(zhǎng)好后還會(huì)再爛嗎？當(dāng)然會(huì)！

　　正常人會(huì)得中耳炎會(huì)導(dǎo)致鼓膜穿孔，長(zhǎng)好后的鼓膜照樣有這樣的風(fēng)險(xiǎn)！畢竟咱的鼓膜又不是鐵打的！所以好好愛你的耳朵吧，多看看孫大夫?qū)懙目破瘴恼戮褪菍?duì)它最大的呵護(hù)！