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結(jié)核病診治全球現(xiàn)狀與前景展望

2014-09-16 來源：健客網(wǎng)社區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：雖然現(xiàn)如今結(jié)核病治愈率接近 100%，但仍是威脅公共衛(wèi)生的一個重大問題。隨著耐藥結(jié)核菌的日益常見，目前結(jié)核成為全球范圍因感染性疾病死亡的第二大原因。

 　　美國疾病預防與控制中心（CDC）Frieden博士等就此對全球結(jié)核患病情況、診治進展和前景展望做一歸納，指出抗結(jié)核工作持之以恒的重要性。

 
　　全球結(jié)核患病現(xiàn)狀
 
　　據(jù)估計，2012年世界范圍內(nèi)有860萬人患結(jié)核病，全球結(jié)核發(fā)病比例為122人/10萬人口，130萬人因病死亡。不同國家發(fā)病率差異很大，發(fā)病率高者如非洲南部（莫桑比克和津巴布韋550人/10萬人口、南非國家平均1000人/10萬人口），發(fā)病率低者如美國、加拿大、西歐多數(shù)國家等（10人/10萬人口）。
 
　　多重耐藥結(jié)核菌發(fā)病率雖然估計占全球新診斷病例的3.6％、之前治療病例的20.2%，但在俄羅斯聯(lián)邦及其他一些前蘇聯(lián)國家中，這兩個數(shù)據(jù)卻遠高于世界平均水平，分別為20％-35％和50％-69％。
 
　　在撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)，HIV感染促進了結(jié)核的流行蔓延：HIV既可以使?jié)摲诮Y(jié)核感染再激活者增加，又可因HIV引起的免疫缺陷使患者暴露結(jié)核分枝桿菌后不久，快速進展發(fā)病的風險提高。
 
　　亞洲結(jié)核發(fā)病率相對較低，但那是因為亞洲人口基數(shù)龐大、超過非洲所致（分別為≥40億、約10億）。22個結(jié)核負擔最重的國家里、500萬例結(jié)核病例中有75%分布在亞洲。在這些國家中，導致感染流行的主要原因包括擁擠、貧窮和結(jié)核病療程完成率不足。
 
　　盡管統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示結(jié)核現(xiàn)狀依然嚴峻，但自從20年前世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布結(jié)核成為全球公共衛(wèi)生問題以來，抗結(jié)核斗爭也取得了不少成績。
 
　　1995年，不到200萬患者通過使用“WHO直接觀察治療短療程策略（DOTS）”成功治愈疾病，尚不足全球整體預計的四分之一；而截至2011年，將近500萬患者使用DOTS成功治療，自1995年以來約有560萬患者康復，同時避免了2200萬患者死亡。
 
　　然而，衛(wèi)生系統(tǒng)每年遺漏了約300萬例結(jié)核患者。全球整體結(jié)核病死亡率平穩(wěn)下降，盡管下降速度緩慢。自1990年以來，結(jié)核相關死亡率已下降45%，從25人/10萬人口降至14人/10萬人口。不同國家數(shù)據(jù)差異很大。
 
　　防控結(jié)核的最大風險在于缺少行之有效的、目前可用的應對策略和措施。總結(jié)控制結(jié)核基本原則可歸納為以下3點：及時準確的診斷、基于診斷立即開始有效治療并監(jiān)督完成療程、切斷繼續(xù)傳播途徑。
 
 
　　結(jié)核病的診斷
 
　　目前，痰涂片找抗酸結(jié)核菌的微生物學檢查法仍是確診的主要方法，但使用有一定局限性；新型確診方法具有較高的敏感性，特別是在兒童和HIV合并感染人群中敏感性高（這兩個人群痰液涂片結(jié)果通常為陰性），同時新方法還可識別出利福平耐藥菌。
 
　　這些新檢驗方法可以在合適的基礎衛(wèi)生條件下（如費用、需求情況、穩(wěn)定的電力供應），加強涂片顯微鏡鏡檢效能，但尚不能替代痰涂片方法診斷結(jié)核。早期而準確的診斷方法便于及早開始治療并降低結(jié)核人群播散。
 
　　快速而徹底地治療結(jié)核
 
　　所有結(jié)核確診患者都應立即接受完整而有效的治療。然而在臨床實踐中，高達10%-30%的實驗室痰找結(jié)核菌確診患者沒有及時開始治療。究其原因，可能是因為實驗室、治療機構(gòu)和患者間缺乏良好的溝通聯(lián)系導致的。
 
　　痰標本結(jié)果陽性（通過顯微鏡鏡檢或分子診斷法確診）確定時間點，與啟動治療時間點之間不應超過24小時。目前，診斷機構(gòu)和治療機構(gòu)間仍存在溝通問題，一旦患者檢查結(jié)果陽性，及時聯(lián)系患者的責任落實情況在許多醫(yī)療機構(gòu)中仍不明確。
 
　　應每季度定期、常規(guī)對每個醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核診斷和治療流程的監(jiān)督評價，但在實際臨床實踐中，很少有治療單位知曉有多少比例的確診患者，在轉(zhuǎn)診至治療機構(gòu)后，實際開始接受了治療，或者清楚這些確診患者的預后信息（如治愈、死亡、失訪、痰涂片結(jié)果持續(xù)陽性或培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陽性）。
 
　　對結(jié)核診治醫(yī)療機構(gòu)和患者實行有效而規(guī)范的監(jiān)管，同時聯(lián)合治療方案療效管理和評估措施，對結(jié)核病控制工作具有十分重要的意義。其中，監(jiān)管有助于明確患者為何不尋求醫(yī)療救治、如何改善接診服務以及教會工作人員怎樣開展關鍵工作并準確記錄患者診治信息。
 
　　每季度進行隊列分析，并反省回答2個簡單問題：一是有多少例確診結(jié)核的患者，二是這些患者后續(xù)診療情況是怎樣的。這兩個問題是有效控制結(jié)核及構(gòu)建慢性病治療評價模型的標志性問題。
 
　　支持性監(jiān)督有利于協(xié)助衛(wèi)生工作者改進診療水平，這需要組織員工培訓提高專業(yè)技能，由高級別醫(yī)療機構(gòu)或診療中心派遣專家對一線衛(wèi)生工作者實行監(jiān)督。定期、有計劃地對診所進行實地考察，有助于監(jiān)管人員審查患者登記信息、治療病例記錄和抽訪醫(yī)患人員，這對提高診療水平具有重要意義。
 
　　由一個專業(yè)中心單位實施領導、培訓、監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析、評估、報告并準確估測藥品儲備量（便于任何診所都不會出現(xiàn)藥品脫銷的情形），這對于保證療程完成率盡可能接近100%有所助益。
 
　　因為中心機構(gòu)負責全國結(jié)核防控工作，所以不能直接稱這樣一個體系是低效或不恰當?shù)?ldquo;垂直化”模式。雖然全球主要在結(jié)核防控工作中投入資金量增加，但在治療方案療效管理和監(jiān)督方面的財政支持往往是不足的。
 
　　一直以來流傳著關于是否有必要直接觀察療效的爭論。雖然正式規(guī)定往往要求實施治療觀察，但是實際情況常常并不執(zhí)行，具體實施起來也很困難。隨機化臨床試驗是評價不同治療方案療效的金標準，可對各種方案設計提供重要信息反饋，但也許并不能準確評估觀察療效。
 
　　2007年一項涉及5個臨床隨機試驗的薈萃分析顯示，自我管理的治療與直接監(jiān)督下的治療效果相當，但沒有臨床試驗為患者遠期預后情況提供數(shù)據(jù)支持，如復發(fā)、結(jié)核播散或出現(xiàn)耐藥性傳播等，所有這些都是重要的預后評估指標。此外，也無法評估與擴大國家計劃的相關性。
 
　　有效的治療觀察是一項構(gòu)建、維系和強化醫(yī)患間關系的活動，用以確?；颊叱蔀橹委煼桨腹芾淼闹行?，從而提高患者治愈的可能性。這是治療管理責任化落實的具體表現(xiàn)形式，如果患者中斷治療，該治療項目則需動用有關資源重新構(gòu)建聯(lián)系完成治療。
 
　　控制感染
 
　　在低資源配置但HIV感染負擔重、開放性擁擠的醫(yī)院病房中，存在結(jié)核大量播散的可能性。南非地區(qū)已出現(xiàn)了大范圍的耐藥性結(jié)核病疫情。在醫(yī)院中，實施最簡單的減少結(jié)核播散的方法，往往是最有效且最經(jīng)濟的，但實際上很少有機構(gòu)能真正落實使用。
 
　　這些措施包括警惕疑似病例，確保結(jié)核可能感染者同其他人隔離開來，并快速進行檢測確診；將疑似耐藥性結(jié)核患者同其他結(jié)核患者分開；確保開窗通風，增添窗戶和天窗，有條件時可構(gòu)建室外等候區(qū)。
 
　　醫(yī)務人員是發(fā)生感染的高危人群，但在結(jié)核發(fā)病率高的地區(qū)很少設立衛(wèi)生體系，用來監(jiān)控工作人員的結(jié)核發(fā)病情況，且即使這樣做了，后續(xù)隨訪工作也很不完善。
 
　　耐藥性結(jié)核病
 
　　近年來耐藥性結(jié)核病患者比例有所增加，分析出現(xiàn)該類患者的原因可歸納為以下兩點：其一，在人群聚集的空間缺乏感染控制措施，如醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)獄等，這導致出現(xiàn)原發(fā)性耐藥；其二，治療不徹底，特別是對痰涂片陽性患者，導致患者獲得性耐藥。
 
　　對耐藥性結(jié)核病患者及時診斷、有效治療十分關鍵，尤其是在HIV高發(fā)病率地區(qū)。分子檢測可提高診斷率，但有效治療取決于藥敏實驗。理想情況下，所有的結(jié)核病患者或那些對先前治療方案無反應的患者，都應該進行菌株分離耐藥性檢測。
 
　　治療耐藥性結(jié)核病是勢在必行的，但需要培訓醫(yī)療工作人員、對患者治療實施監(jiān)督管理。二線藥物是指不包括氟喹諾酮類在內(nèi)的、療效略遜、毒性稍強于一線藥物且花費較高的藥物。增加診療資源是有必要的，但不必挪用現(xiàn)有資源用于結(jié)核病防控工作。
 
　　結(jié)語
 
　　“遺忘”是結(jié)核病防控工作中面臨的主要挑戰(zhàn)：政治領袖們“遺忘”了那些貧窮的、被剝奪人權(quán)的而最有可能感染并死于結(jié)核的群體；衛(wèi)生部門領導者們“遺忘”了那些簡單且技術(shù)含量要求不高的防病干預措施，因而忽略了療效觀察、實地監(jiān)督、隊列監(jiān)控與評估工作的核心價值所在；患者“遺忘”了他們是如何患病的，因而有可能在癥狀好轉(zhuǎn)時擅自停用藥物。
 
　　防控結(jié)核病任重道遠，貴在持之以恒：結(jié)核分枝桿菌在多數(shù)感染人群中可以存活很長時間，可在治療初期數(shù)周時間內(nèi)持續(xù)繁殖更多的細菌。因此，相應地要持續(xù)遵守防控結(jié)核基本原則，且并不只是停留在計劃層面，而是要確切落實行動。
 
　　結(jié)核病防控計劃創(chuàng)新十分重要，可以采用并合理使用新技術(shù)手段，但必須伴隨有效的關鍵公共衛(wèi)生實踐。
 
（實習編輯：周玉興）
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