恩替卡韋治療時(shí)意外懷孕怎么辦？

2018-08-21 來源：小貝殼shell 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中建議：若應(yīng)用恩替卡韋或阿德福韋酯期間意外懷孕，“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用替諾福韋酯或替比夫定繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠?！?

昨天，有一位乙肝準(zhǔn)媽媽來信問我：她一起服用恩替卡韋治療慢性乙型肝炎，但意外懷孕，她在末次月經(jīng)過后的第5周發(fā)現(xiàn)懷孕，立即停藥，但導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)，又開始用替諾福韋治療?，F(xiàn)已懷孕8個(gè)多月，盡管孕期各項(xiàng)檢查都沒有顯示胎兒異常，但她天天生活在不安中。為此，她來信問我孕早期服用過恩替卡韋對(duì)胎兒有沒有影響？這個(gè)孩子能不能要？

許多準(zhǔn)媽媽在懷孕期間都特別擔(dān)心藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。但實(shí)際上可以導(dǎo)致胎兒出生缺陷的藥物只占少數(shù)(約2%～3%)，大部分藥物對(duì)胎兒沒有明顯影響，而且服藥對(duì)胎兒的影響與胎兒在子宮內(nèi)暴露藥物的時(shí)間相關(guān)[1,2]。

■妊娠期間服用恩替卡韋對(duì)胎兒有沒有影響？

在2015年以前，美國食品和藥品管理局(FDA)對(duì)上市的藥物都要進(jìn)行妊娠期安全程度的分級(jí)。根據(jù)藥物在妊娠期間的安全程度把藥物分為5級(jí)：

A級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害；

B級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料；

C級(jí)：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類缺乏研究資料證實(shí)；

D級(jí)：臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再用；

X級(jí)：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用。

但只有0.7%的藥物被歸為A級(jí)，一些動(dòng)物試驗(yàn)中無妊娠和胚胎毒性的新藥被歸為B級(jí)，而大多數(shù)藥物都被歸為C級(jí)[3]。但是，美國FDA也同時(shí)指出：醫(yī)生、孕產(chǎn)婦及其家屬往往過高地估計(jì)藥物在妊娠期間對(duì)胎兒的危害性[4]。動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果不等于人類就具有相同的結(jié)果，而且動(dòng)物試驗(yàn)應(yīng)用藥物的劑量往往是藥物上市后推薦藥物劑量的幾十倍或上百倍。

因此，妊娠C級(jí)藥物并不意味著不能在妊娠婦女中使用，如果這種藥物對(duì)妊娠婦女的益處大于風(fēng)險(xiǎn)則可以使用。例如：治療流感的奧司他韋被美國FDA歸為妊娠期安全程度C級(jí)的藥物，但在治療妊娠期流感時(shí)，又成為美國FDA推薦的妊娠期可以使用的藥物[4]。

近年來，對(duì)藥物妊娠期安全程度的分級(jí)已經(jīng)出現(xiàn)越來越多的爭議，認(rèn)為把藥物歸類為妊娠安全B級(jí)或C級(jí)有可能不準(zhǔn)確，且對(duì)醫(yī)生和病人產(chǎn)生誤導(dǎo)[3]。因此，2015年6月以后美國FDA不再對(duì)新上市的藥物進(jìn)行妊娠期安全程度分級(jí)，只是把動(dòng)物或人類妊娠用藥試驗(yàn)的結(jié)果或數(shù)據(jù)寫在藥品說明書中供醫(yī)生參考[3]。

恩替卡韋在上市時(shí)被美國FDA歸為妊娠期安全程度C級(jí)的藥物，不建議在妊娠期使用。實(shí)際上，這些藥物在動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)都使用了超過人類應(yīng)用最大劑量的幾十倍。在正常劑量下可能影響甚微。檢索該藥上市以來的文獻(xiàn)，沒有檢索到恩替卡韋對(duì)妊娠及胎兒有影響的文獻(xiàn)，卻有應(yīng)用恩替卡韋治療妊娠期慢性乙型肝炎的成功報(bào)道[5]?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物妊娠用藥登記處2017年1月31日發(fā)布的總結(jié)報(bào)告中，已經(jīng)收集到58例妊娠12周內(nèi)服用恩替卡韋的報(bào)告，2例(3.4%)新生兒異常[6]。從目前的資料看來，目前尚無恩替卡韋對(duì)胎兒有影響的臨床證據(jù)。

■妊娠母親的服藥時(shí)間與藥物對(duì)胎兒的影響有何關(guān)系？

可能對(duì)胎兒產(chǎn)生影響的藥物是否會(huì)造成胎兒異常，還要看用藥的時(shí)間(表1)。從這位乙肝準(zhǔn)媽媽用藥時(shí)間來看，她的胎兒在子宮內(nèi)暴露恩替卡韋的時(shí)間應(yīng)該在受精后的3周以內(nèi)，即使藥物是一種對(duì)胎兒有肯定影響的藥物，由于她停藥及時(shí)，也就應(yīng)該屬于“全或無”的影響：要么胎兒死亡，要么沒有影響。

因此，即使恩替卡韋對(duì)胎兒有肯定的影響，只要在發(fā)現(xiàn)妊娠后及時(shí)停藥就沒有關(guān)系；況且她現(xiàn)在已經(jīng)懷孕8個(gè)月，說明恩替卡韋對(duì)她的胎兒無影響。

■服用恩替卡韋治療期間意外懷孕怎么辦？

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中建議：若應(yīng)用恩替卡韋或阿德福韋酯期間意外懷孕，“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用替諾福韋酯或替比夫定繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。”

從指南的建議中我們可以看出，并沒有建議服用恩替卡韋期間意外懷孕時(shí)一定要中止妊娠。權(quán)衡利弊就是要孕婦及其家屬全面考慮，不僅要考慮藥物對(duì)胎兒的影響，還要考慮中止妊娠對(duì)將來懷孕可能造成的影響。

流產(chǎn)造成生育延遲，而年齡越大生育能力越低，年齡越大胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)也越高。另外，流產(chǎn)手術(shù)和流產(chǎn)藥物對(duì)身體健康也有一定的影響，尤其是乙肝病毒感染的女性，常常在流產(chǎn)后發(fā)生肝功能異常，乙肝活動(dòng)，肝病進(jìn)展，這對(duì)以后生育的影響就更大了。在國外，只要藥物對(duì)胎兒的影響不能確定，很少有醫(yī)生建議孕婦人工流產(chǎn)，一般建議停止可能不安全的藥物，繼續(xù)妊娠，嚴(yán)密監(jiān)測。

本例乙肝準(zhǔn)媽媽在服用恩替卡韋治療期間意外懷孕，沒有按照指南的建議換用替諾福韋，而是選擇了停藥，但造成肝病復(fù)發(fā)，幸好經(jīng)過醫(yī)生及時(shí)治療，沒有造成嚴(yán)重后果。這也是一個(gè)教訓(xùn)。提醒其他乙肝準(zhǔn)媽媽若在服用恩替卡韋或阿德福韋治療期間意外懷孕，不要盲目停藥，而應(yīng)換用其他可以在妊娠期間服用的藥物治療。