隨著全球人口老齡化速度的加快、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的普及以及HIV-1篩查針對性的提升，老年HIV-1感染者日漸增多。HIV-1感染本身是否會(huì)加速衰老過程尚存在爭議。即使CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定且病毒載量受到有效抑制，HIV-1持續(xù)感染造成的炎癥和免疫活化仍可在老年HIV-1感染者中呈較高水平表達(dá)。與非艾滋病相關(guān)的心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤以及骨質(zhì)疏松癥等疾病的發(fā)生率在老年HIV-1感染者中也呈指數(shù)增長，從而使艾滋病這一嚴(yán)重的社會(huì)公共問題變得更為復(fù)雜。關(guān)注老年HIV-1感染者的免疫學(xué)變化，加強(qiáng)老年HIV-1感染者的綜合管理，具有重要的臨床意義。

　　老年HIV-1感染者流行狀況

　　大多數(shù)文獻(xiàn)對年齡超過50歲的感染者即定義為老年HIV-1感染者。根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署統(tǒng)計(jì)，目前全球約有超過420萬老年HIV-1感染者，約占全部HIV-1感染者的10%。在一些西方發(fā)達(dá)國家，其占比甚至超過該國HIV-1感染人數(shù)的50%，我國老年HIV-1感染者的報(bào)告人數(shù)也在逐年上升。一篇于今年4月發(fā)表的文章對涉及亞太地區(qū)8個(gè)臨床監(jiān)測點(diǎn)的29112例HIV感染者的流行狀況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示老年HIV-1感染者的比例從2000年的2.4%上升至2013年的18%；預(yù)測50歲及以上年齡組在2020年將占所有HIV-1感染者的28%以上，在2025年接近32%（圖1，PuhrRetal.,JAcquirImmuneDeficSyndr.2017Apr15）。

　　老年HIV-1感染者的免疫衰老及其影響

　　免疫衰老是免疫功能隨著增齡而逐步發(fā)生減退與紊亂的現(xiàn)象，是由基因控制的免疫系統(tǒng)循序漸進(jìn)的自然退化過程，主要表現(xiàn)為免疫識(shí)別和免疫應(yīng)答能力減弱以及免疫功能的紊亂。衰老對適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的影響更為顯著，且與老年HIV-1感染嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

　　老年HIV-1感染者免疫衰老主要表現(xiàn)為：（1）對外源性抗原的免疫應(yīng)答減弱，而對自身抗原的免疫應(yīng)答增強(qiáng)；（2）胸腺萎縮，骨髓造血干細(xì)胞減少，免疫T/B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等數(shù)量減少，分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低；（3）單核巨噬細(xì)胞吞噬功能減退，導(dǎo)致清除衰老細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的功能降低；（4）細(xì)胞因子分泌水平失調(diào)，血漿中促炎因子升高導(dǎo)致炎性衰老；（5）免疫球蛋白基因重排障礙，高親和力抗體及IgG同種型轉(zhuǎn)換降低，體液免疫功能下降等，從而導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂、低效甚至無效。

　　盡管抗病毒治療可成功抑制病毒，但隨著年齡的增長，免疫功能的恢復(fù)相對而言并不充分，非艾滋病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提高。老年HIV-1感染者的免疫衰老不僅影響身體機(jī)能和機(jī)體代謝，同時(shí)其感覺感知、認(rèn)識(shí)認(rèn)知、情緒情感以及社會(huì)交際能力都會(huì)受到重要影響。

　　老年HIV-1感染者的綜合管理

　　老年HIV-1感染者的漏診是一個(gè)顯著問題。老年人往往忽略處于HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此其主動(dòng)測試的可能性不大。老年HIV-1感染者出現(xiàn)消瘦、低熱、乏力時(shí)，醫(yī)生更容易評估為腫瘤而忽略HIV篩查。當(dāng)考慮進(jìn)行HIV檢測時(shí)，往往病人已經(jīng)發(fā)展至艾滋病期，這也增加了機(jī)會(huì)性感染和傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)有8255名參與的針對受到艾滋病關(guān)懷的老年人的研究發(fā)現(xiàn)，50歲及以上老年人中幾乎有一半被診斷為艾滋病晚期（CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200cells/μl），被診斷為艾滋病晚期的老年人在確診后一年內(nèi)的病死率為非艾滋病晚期老年人的14倍，是同樣確診為艾滋病晚期的年輕病人的2.4倍。

　　老年HIV-1感染者的藥物不良反應(yīng)和相互作用的問題更加突出。老年人在選擇ART方案時(shí)應(yīng)充分考慮現(xiàn)使用藥物及其合并癥，尤其是肝臟和腎臟方面的疾病，因?yàn)檫@些因素會(huì)使其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然目前沒有關(guān)于僅僅基于年齡的ART藥物劑量調(diào)整的建議，但是腎臟和肝臟功能的評估應(yīng)重點(diǎn)注意。老年人藥物相關(guān)毒性也可能與年齡導(dǎo)致的生理變化引起的藥代動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，如肥胖、胃酸減少、白蛋白水平降低、細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的改變。由年齡導(dǎo)致的藥物清除的變化可能導(dǎo)致短期和長期的藥物蓄積。藥物清除率的降低與心功能衰竭、肝硬化，或心輸出量減少和肝血流條件也相關(guān)。較高的藥物濃度可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的藥物不耐受和/或器官毒性。此外，有多種并存疾病的老年病人通常存在更高的藥物負(fù)擔(dān)，這也成為管理老年HIV-1感染者的一個(gè)特別挑戰(zhàn)。制定老年HIV-1感染者ART方案時(shí)應(yīng)考慮所有藥物和補(bǔ)品間的藥物相互作用。

　　非艾滋病相關(guān)疾病不容忽視。HIV-1感染者心血管危險(xiǎn)因素的概率高于同齡未感染者，年齡大于50歲本身更大大增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)認(rèn)知障礙，尤其是HIV相關(guān)癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，老年HIV-1感染者可能比同齡非感染者更早遇到與年齡相關(guān)的認(rèn)知能力下降。衰老是周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素，老齡化也與ART藥物中止后相關(guān)神經(jīng)毒性恢復(fù)的幾率降低有關(guān)。HIV-1對HBV和HCV的自然史產(chǎn)生不利影響，老年艾滋病毒感染者中HBV和HCV混合感染者肝纖維化進(jìn)展的速度更快。肺部疾病是老年HIV-1感染者中非艾滋病死亡的常見原因，其中以細(xì)菌性肺炎，慢性阻塞性肺疾病最常見。此外，與年齡相關(guān)的骨密度降低和脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。惡性腫瘤，尤其是肺癌、肛門癌和霍奇金淋巴瘤發(fā)病率明顯增高。