霍亂的隔離治療

　　霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性腸道，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型病例病情嚴重，有劇烈吐瀉、脫水、微循環(huán)衰竭、代謝性酸和急性腎功能衰竭等。治療不及時常易死亡，屬甲類傳染病。過去將古典生物型霍亂弧菌所致的感染稱為霍亂，由愛爾托生物型所致者稱副霍亂。

　　鑒于霍亂弧菌的兩個生物型在形態(tài)和血清學方面幾乎一樣，兩種弧菌感染的臨床表現(xiàn)和防治措施基本相同，因此，分別命名為霍亂和副霍亂并無必要，而統(tǒng)稱為霍亂。世界第五、六次大流行與古典生物型有關(guān)，第七次則由印尼地方流行的愛爾托生物型所致，延續(xù)至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍亂，已證實是新血清型所致，該菌定名為0139。現(xiàn)已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國、尼泊爾、我國香港及歐美等地，似有形成第八次流行之勢。

　　隔離確診及疑診病例應分別隔離，徹底消毒排泄物。病人癥狀消除后，糞便連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

　　霍亂的診斷和治療

　　霍亂的潛伏期約為1~3天，短者數(shù)小時，長者5~6天。典型患者多急驟起病，少數(shù)病例病前1~2天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。病程通常分為三期。

　　（一）瀉吐期

　　多數(shù)病人無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)生劇烈腹瀉，繼之嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，多無腹痛，亦無里急后重，少數(shù)有輕度腹痛，個別有陣發(fā)性腹部絞痛。腹瀉每日10余次至數(shù)10次，甚至大便從肛門直流而出，難以計數(shù)。大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)?ldquo;米泔水”樣或無色透明水樣，少數(shù)重癥患者可有洗肉水樣便。嘔吐一般為噴射性、連續(xù)性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物殘渣，繼之呈“米泔水”樣或清水樣。一般無發(fā)熱，或低熱，共持續(xù)數(shù)小時或1~2天進入脫水期。

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　　由于劇烈吐瀉，病人迅速呈現(xiàn)脫水和周圍循環(huán)衰竭。輕度脫水僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。當大量鈉鹽丟失體內(nèi)鹼儲備下降時，可引起肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。鉀鹽大量喪失時主要表現(xiàn)為肌張力減低，反射消失，腹脹臌腸，心律不齊等。脫水嚴重者有效循環(huán)血量不足，脈搏細速或不能觸及，血壓下降，心音低弱，呼吸淺促，尿量減少或無尿，血尿素氮升高，出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒。

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　　患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復正常。約三分之一患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應，體溫約38~39℃，持續(xù)1~3天自行消退。整個病程平均3~7天，也有長達10余天者。

　　[診斷]

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　　發(fā)病前1周內(nèi)曾在疫區(qū)活動，并與本病患者及其排泄污染物接觸。

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　　具有劇烈的“米泔水”樣腹瀉、嘔吐、嚴重脫水等表現(xiàn)者應想到本??；對于流行期間無其它原因可解釋的瀉吐患者應作為疑似病例處理；對離開疫區(qū)不足5天發(fā)生腹瀉者也應按上述診斷。

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　　霍亂確診有賴于實驗室檢查

　　1．血液檢查

　　紅細胞總數(shù)和血球壓積增高，白細胞數(shù)可達15~60×109/L，分類計數(shù)中性粒細胞和大單核細胞增多。血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。

　　2．細菌學檢查

　　采集患者新鮮糞便或嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見呈穿梭狀快速運動的細菌，涂片染色鏡檢見到排列呈魚群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運動，可用特異血清抑制。熒光抗體檢查可于1~2小時出結(jié)果，準確率達90%。細菌培養(yǎng)可將標本接種于鹼性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗鑒定。

　　3．血清學檢查

　　抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價增長4倍以上有診斷意義。其它如酶聯(lián)免疫吸附試驗，殺弧菌試驗也可酌情采用。

　　[鑒別診斷]

　　霍亂屬于毒素介導性腹瀉，須與其它病原體所引起的腸毒素性、侵襲性及細胞毒性急性感染性腹瀉病相鑒別，如急性菌痢、大腸桿菌性腸炎、空腸彎曲菌腸炎、細菌性食物中毒和病毒性胃腸炎等。

　　[治療]

　　本病的處理原則是嚴格隔離，迅速補充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對癥處理。

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　　我國《傳染病防治法》將本病列為甲類傳染病，故對患者應嚴密隔離，至癥狀消失6天后，糞便培養(yǎng)致病菌連續(xù)3次陰性為止。對患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒?？山o予流質(zhì)飲食，但劇烈嘔吐者禁食，恢復期逐漸增加飲食，重癥者應注意保暖、給氧、監(jiān)測生命體征。

　?。ǘ┭a液療法

　　合理的補液是治療本病的關(guān)鍵，補液的原則是：早期、快速、足量；先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀。

　　（三）病原治療

　　早期應用抗菌藥物有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時間?？墒走x四環(huán)素，成人每6小時1次，每次0.5g；小兒按40~60mg/kg/日計算，分4次口服，療程為3~5日。對于四環(huán)素耐藥株感染患者可予強力霉素300mg/次頓服。其它如氟哌酸、紅霉素、磺胺類及呋喃唑酮等也均有效。黃連素不僅對弧菌有一定作用，且能延緩腸毒素的毒性，也可應用。

　?。ㄋ模ΠY治療

　　1．劇烈吐瀉可用阿托品0.5mg皮下注射，并酌情使用氫化可的松100~300mg靜脈點滴，或針刺大陵、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里。早期采用氯丙嗪（1~4mg/kg）對腸上皮細胞ac有抑制作用，可減少腹瀉量。

　　2．肌肉痙攣可予局部熱敷、按摩，或針刺承山、陽陵泉、曲池、手三里等，注意鈉鹽、鈣劑的補充。

　　3．少尿可予腎區(qū)熱敷、短波透熱及利尿合劑靜滴；如無尿，予20%甘露醇、速尿治療，無效則按急性腎功能衰竭處理。

　　4．并發(fā)心力衰竭和肺水腫者應予毒毛旋花子甙K或毛花甙丙，并采取其它治療措施。

　　5．嚴重脫水休克的患者經(jīng)充分擴容糾酸后循環(huán)仍未改善時，可酌情應用血管活性藥物，如多巴胺、阿拉明等。

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　　臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。

　　[預防]

　　本病為我國《傳染病防治法》中所列甲類傳染病，必須加強和健全各級防疫組織，建立群眾性報告網(wǎng)；加強飲水和糞便衛(wèi)生，早期發(fā)現(xiàn)病人及隱性感染者，就地處置。

　　（一）控制傳染源

　　普遍建立腸道門診，發(fā)現(xiàn)病人立即隔離治療，對疑似病人行隔離檢疫，接觸者應檢疫5天，對發(fā)現(xiàn)的帶菌者，在隔離檢疫期間可應用四環(huán)素預防感染發(fā)生。認真做好國境檢疫及國內(nèi)交通檢疫工作，特別應重視國際航空檢疫。

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　　改善環(huán)境衛(wèi)生，加強飲水和食品的消毒管理，對病人和帶菌者的糞便，其它排泄物和用具衣被等，均應嚴格消毒。消滅蒼蠅，不喝生水，做到飯前便后洗手。

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　　提高人群免疫力，霍亂死菌苗保護率為50~70%，保護時間3~6個月，僅對同血清型菌株有效，不能防止隱性感染及帶菌者，易使人們產(chǎn)生一種虛幻的安全感，未廣泛應用。目前正在研制抗原性強，效力高的菌苗，如佐劑菌苗、口服低毒活菌苗、類毒素菌苗及基因工程菌苗等。B亞單位毒素菌苗，近年證明可獲80%的保護率，正在大范圍試驗。

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