部分中醫(yī)初學(xué)者或許會有這樣的疑問，為什么我們要學(xué)這么多基礎(chǔ)知識，直接拿本《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材照著病人所屬疾病的辨證分型開藥處方不就可以了嗎，讀完孟老的這篇文章后，這個疑問就可以豁然而解了，實(shí)際上辨證分型不能代替辨證論治。

辨證分型不能代替辨證論治

辨證分型是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類?，F(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。但是，應(yīng)該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替、更不應(yīng)該取代辨證論治。

“辨證論治”的由來

辨證論治是對醫(yī)生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括。

辨證論治是先民在醫(yī)療實(shí)踐中，歷經(jīng)神農(nóng)嘗百草式的隨機(jī)治療，而后步入到有針對性的對癥治療階段。

馬王堆醫(yī)書《五十二病方》等所展示的是對癥治療的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，所稱之病名乃是癥狀，以一味或數(shù)味藥物的組合來治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的十二方也如是。對癥治療可堪為辨證論治的簡單方式或初級形式。

仲景《傷寒雜病論》標(biāo)明了辨證論治體系的確立，而且在理論上，比之《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所突破。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)藥學(xué)的“整體—理論”模式?！秱s病論》則是“案例—綱領(lǐng)”模式，以其條文式的論述，每一條都以實(shí)際的驗(yàn)案為據(jù)，而在諸條中又有些綱領(lǐng)式的條文概括病之界域，是為提綱。所以用六經(jīng)者，是故漢代以前以六經(jīng)言大道，如天地之無所不包，醫(yī)之道也是大道中的一事，理所當(dāng)然地法用六經(jīng)，案例的經(jīng)驗(yàn)，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候，之后言及治方，呈方證對應(yīng)的特點(diǎn)。仲景之書，為辨證立綱領(lǐng)，為施治示方法，可謂“垂方法，立津梁”。

仲景書是經(jīng)王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”，以及多次離析分編，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》二書傳承，唐宋醫(yī)家在臨床及注釋上也多有發(fā)揮，但方證對應(yīng)的理路一直因循習(xí)用。直到金元四家魁首劉河間著《素問玄機(jī)原病式》，重視病機(jī)，相機(jī)施方，才有了新的突破。

相機(jī)施方認(rèn)為病證的關(guān)鍵是病機(jī)，辨知病機(jī)后，便可選擇或創(chuàng)制適合病機(jī)的方劑。某一方劑有其適應(yīng)的病機(jī)，不論是什么病證，只要與此病證相應(yīng)，便可使用乃方。可以稱為“病機(jī)辨證”模式。正如明代王應(yīng)震所說：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，精遺勿止?jié)?，明得個中趣，方是醫(yī)中杰。”按病機(jī)用方，各司其屬，是辨證論治的“玄機(jī)”。這是劉河間研究病機(jī)的一大貢獻(xiàn)，是對仲景辨證論治的發(fā)展。這也是金元醫(yī)家的一大突破，臨床沿用至今。

仲景著《傷寒雜病論》時，是以“平脈辨證”來概括這一臨床過程的。宋人陳言在《三因極—病證方論》則用“因病以辨證，隨證以施治”來統(tǒng)括。其后的醫(yī)家對這十個字不斷精煉，如明代醫(yī)家徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中稱“因病施治”，周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書》中稱為“診病施治”，清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中稱為“見癥施治”，后來章虛谷在《醫(yī)門棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當(dāng)代“辨證論治”已成為規(guī)范性的中醫(yī)名詞了。

形成“辨證論治”的具體因素

中醫(yī)藥學(xué)的臨床操作何以踏上辨證論治之途？這主要與中醫(yī)學(xué)的理論與民族的思維方式有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)理論本身就是辯證的，在臨床上也自然而然地辯證運(yùn)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對病因的認(rèn)識不是一因?qū)σ还囊蚬麤Q定論，而是多因可一果、一因可多果的選擇論，即辯證的病因觀。作為診病對象的證候，是癥狀體征及其時間空間的綜合。

論及病因，如咳嗽，是“五臟六腑皆令人咳”；如痹證，不僅“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，乃至郁熱、氣滯、血瘀皆可致痹；對于不寐證，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠，胃不和、膽寒可致失眠，營衛(wèi)循行的動力、節(jié)奏的障礙等皆可導(dǎo)致不寐，等等。

辯證的中醫(yī)理論則要求辯證的臨床操作。形成此辨證論治的具體因素有四：一是動的疾病觀，二是重視疾病的時間因素，三是辨以正名的思辨思維方式，四是任其物宜的操作原則。

《易傳·系辭》說，“以動者尚其變”是“《易》有圣人之道者四焉”之一。動態(tài)的變易觀念，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀念，在醫(yī)學(xué)中也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》及醫(yī)工們的基本觀念。

他們以此觀念動態(tài)地對待疾病，審視疾病，并以證候?yàn)閱卧ケ孀C。先秦時國人另一重大觀念是“貴時”，即重視事物及人體生命的時間因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》殊重四時，其臟腑經(jīng)絡(luò)都蘊(yùn)含時間因素，稱“時間結(jié)構(gòu)”。臟腑具有時間結(jié)構(gòu)是藏象理論的特點(diǎn)之一，這也使得證候具有時間結(jié)構(gòu)，臨證時也須因時之異而辨。

辯證的思維方式是民族傳統(tǒng)思維方式的一大特征。緣起于先秦的“辨”?？鬃又v“明辨之”，要“以名正實(shí)”地論證?！豆珜O龍子·跡府》：“欲推是辨以正名實(shí)而化天下焉。”荀子也說：“名定而實(shí)辨，道行而志通。”《易傳·系辭》更是標(biāo)舉“辨物正言”。先民在先秦就發(fā)展起了“辨”證邏輯。重視動態(tài)、重視時間和講求“辨”，中醫(yī)學(xué)以此重視疾病的不確定性及或然因果，勢所必然地在臨床以辨證候?yàn)槭讋?wù)，即辨證。

《周禮·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學(xué)的傳統(tǒng)之一，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語，以運(yùn)用于針刺操作，這也是中醫(yī)治療操作的原則之一，后世概之為“三因制宜”。在以上4方面因素的綜合作用下，中醫(yī)形成了辨證論治。

辨證論治的5個特點(diǎn)

中醫(yī)臨床選擇了辨證論治真是最為恰當(dāng)和確切了。事物的演進(jìn)，如物理化學(xué)過程，有可重復(fù)性，故可實(shí)驗(yàn)再驗(yàn)之。地質(zhì)、生物種系過程有聯(lián)系性，可以歸納，但人體生命活動、特別是疾病過程，是“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”（《素問·玉機(jī)真藏論》），是不可逆的、不可重復(fù)的過程，只可以比較辨別。因此，以辨證來論治疾病，是首善之選。辨證論治有如下5個特點(diǎn)。

憑象論證，有是證用是方

辨證論治持惟象的理論，是從信息的認(rèn)知入手，是《易經(jīng)》所謂的“馮翼惟象”。證候即是象，是信息，是醫(yī)生所辨的證據(jù)。上世紀(jì)先賢們討論“證”的實(shí)質(zhì)時，提出的“證據(jù)說”深合惟象之論。辨證論治所針對的是隨時而變的具有不確定性特征的證候，而非是確定性概念的病。病名乃是符號，誠如上海夏同方先生所言：“但求證之切當(dāng)，不求病之命名。”切中肯綮。

多綱選援，法式檢押

辨證論治最充分地利用前人的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)則。經(jīng)驗(yàn)可堪稱為對取象比類的統(tǒng)計積累，經(jīng)驗(yàn)又升華為很多辨證論治的理論綱領(lǐng)。如辨證外感熱病有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等；辨證內(nèi)傷雜病有臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六淫辨證、氣血辨證、痰瘀辨證等多種辨證，只要合宜本證，就可為其所用，是《靈樞·逆順肥瘦》篇之所謂“法式檢押”。所以，辨證論治是選擇論而不是決定論，是選擇性思維的體現(xiàn)。

重視病人的狀態(tài)及證候的隨機(jī)性與病人的個體特異性

按綱領(lǐng)的框架“法式檢押”，是從契合理論的共性、普適性入手。證候是狀態(tài)，即性狀與態(tài)勢，但對具體病人的辨證時，還要進(jìn)一步探尋在共性曲線外的隨機(jī)發(fā)生的癥狀體征，以及因體質(zhì)等因素而顯見的個體特異的癥狀特征。處方用藥時對這些尤其重視，予加針對，這是辨證論治的“貴寡”原則。對于證候中有標(biāo)志性的癥狀體征，有時“但見一癥便是”。這種辨證方式與四診合參，共同達(dá)到共性與特異性的統(tǒng)一。

“醫(yī)者意也”，弘揚(yáng)創(chuàng)新性和藝術(shù)性

臨床辨證論治是一個醫(yī)患耦合的過程，在辨證論治過程中，發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性殊為重要，特別是醫(yī)生以意象思維，超越常規(guī)理路，圓通活法，或創(chuàng)制新方，稱之為“醫(yī)者意也”。又有高明者，四診神圣工巧，論治時天機(jī)駿利，頓生靈感，運(yùn)用技巧，展獲危難，把辨證論治饒為一種藝術(shù)，稱為上工的技藝平臺。

崇尚實(shí)用簡約，以實(shí)用空間為通途

大道易簡，簡約性是科學(xué)性的原則之一。學(xué)人對于知識，“為學(xué)日益，為道日損”。辨證論治堪為治病的工程，除與要求“事莫明于有效”（王充《論衡》）外，還要求醫(yī)生用最方便的治療手段，最切合實(shí)際的實(shí)用技術(shù)，以最少的經(jīng)濟(jì)付出，用最短的時間祛除疾病。從工程路線看，辨證論治選擇實(shí)用空間而非物理空間?？梢哉f，辨證論治以簡捷實(shí)用為目標(biāo)，以四診與確立證候?yàn)楸孀C，以理法和方藥為論治，其本身就體現(xiàn)了簡約，但更是要求醫(yī)者能在諸條途徑中，優(yōu)中選約，乃至達(dá)到“上工治未病”。這也是辨證論治的優(yōu)越性之一。

辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同

在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類，例如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其論治消渴，有腎氣丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，這其實(shí)是幾種不同的證型，也可視其為最早的辨證分型。古代也有按確知的病因或病期分型者。

辨證分型受重視被廣用始于上世紀(jì)50年代末期，當(dāng)時一些西學(xué)中的學(xué)子，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究中醫(yī)創(chuàng)立了現(xiàn)代的辨證分型，是始于對“病”（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?。┑难芯?。通過記述癥狀、體征、微觀檢查、影像資料等，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法，依據(jù)中醫(yī)辨證理論意蘊(yùn)分類，定名證型，分型論治。這種現(xiàn)代的辨證分型特點(diǎn)是：①具備理—法—方—藥體系，以統(tǒng)計資料為據(jù)，比辨病論治更細(xì)膩，具有臨床的有效性；②能溝通中西醫(yī)理論，中西醫(yī)師都可以援用；③易學(xué)易用。臻于上述優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。這種辨證分型是辨證論治的發(fā)展，也是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。

但是，應(yīng)該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替、更不應(yīng)該取代辨證論治。其理由有以下3點(diǎn)：

第一，辨證分型是對病的分型，辨的是?。欢孀C論治辨的是證候，是從疾病的不確定性理念出發(fā)，是從現(xiàn)實(shí)信息出發(fā)，與從病名符號出發(fā)大相徑庭。

第二，證型的特異性是相對的。一個病的分型，其各型之間往往界域模糊，從統(tǒng)計得來的分型，縱然是來自數(shù)百例的大樣本也有統(tǒng)計誤差，一個類型的醫(yī)學(xué)特征還是不能代表某一病人的具體病情；而辨證論治則是著眼于個體特異性者。

第三，辨證論治所強(qiáng)調(diào)的因人制宜、時間因素和動態(tài)觀，在分型中無所體現(xiàn)。

從以上三點(diǎn)來看，辨證分型的實(shí)質(zhì)是辨病的細(xì)微化，證型也是符號，與中醫(yī)證候?yàn)闋顟B(tài)的理念悖逆。所以說，在臨床中，應(yīng)用辨證分型之后，在考慮疾病的時間因素、動態(tài)因素、個體特征性之后，還要結(jié)合辨證論治綜合應(yīng)用才能咸至完備。

以此想到《四庫全書總目》論及辨證論治時說道：“然儒有定理，而醫(yī)無定法，病情萬變，難守一宗。”中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今日，除堅持原創(chuàng)，延續(xù)原創(chuàng)繼續(xù)拓展，不斷創(chuàng)新之外，也有必要吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些東西補(bǔ)充自己。在臨床上，不妨吸收辨證分型的某些長處，以實(shí)現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合來治療疾病，豐富辨證論治的內(nèi)容。