柴瑞靄，主任醫(yī)師，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。茲將柴瑞靄教授驗(yàn)案一則介紹如下。

　　孫某，女，42歲，2015年11月17日初診。

　　主訴：回腸癌術(shù)后頑固腹瀉五年。

　　現(xiàn)病史：2010年12月行回腸癌手術(shù)，術(shù)后病灶切除，但出現(xiàn)腹瀉，每日多達(dá)12次之多，瀉出呈水樣糞便，瀉前10分鐘開(kāi)始腹部疼痛，瀉后腹痛消失，但繼而出現(xiàn)惡寒，全身疲倦，需約休息半小時(shí)后，惡寒消失，體力漸復(fù)，每日腹瀉周而復(fù)始，迄已五年。期間，2011年經(jīng)某醫(yī)院服中藥半年，腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，2012年初至2014年6月間，每年都間斷服用中藥半年余，方藥有健脾止瀉的參苓白術(shù)之屬，健脾溫中的理中之輩，益氣澀腸的真人養(yǎng)臟湯之流等等，腹瀉時(shí)好時(shí)壞，雖次數(shù)明顯減至3~4次，但瀉后仍有惡寒。2014年6月全停中藥后，自11月起腹瀉再次加重，每天可達(dá)7~8次，又于某醫(yī)院口服大蒜腸溶片，蒙脫石散，頭孢消炎片等西藥治療，腹瀉無(wú)改善。之后又服整腸生和四聯(lián)活菌片等，腹瀉次數(shù)減少，偶爾大便溏薄或正常，但停藥后，腹瀉如故。

　　來(lái)診時(shí)：由于腹瀉日久，反復(fù)輾轉(zhuǎn)，患者身體已極度虛衰，每日水瀉多達(dá)12～15次左右，常因受涼或吸入涼氣后腹瀉明顯加重，身體消瘦，面色晦暗，納食不化，疲憊需人攙扶，胸中少氣，體倦欲睡，舌質(zhì)淡紅，苔白薄膩，脈弦細(xì)弱緩。

　　西醫(yī)診斷：回腸癌術(shù)后頑固性腹瀉。

　　中醫(yī)診斷：太陰虛寒腹瀉，太陽(yáng)表虛惡寒。

　　病機(jī)：太陰虛寒，脾陽(yáng)下陷，太陽(yáng)表虛，陽(yáng)不衛(wèi)外。

　　治則：溫扶太陰，升脾益氣，鼓舞表陽(yáng)，散寒外出。

　　方用：桂枝人參湯合車術(shù)散。

　　處方：桂枝10克，紅參10克，焦白術(shù)30克，干姜10克，炙甘草10克，車前子15克，5劑，水煎2次，頭煎煮45分鐘，二煎煮35分鐘，分早晚空腹溫服，并囑藥后熱服小米粥，覆被取微汗。飲食避寒涼、油膩、難以消化之物。

　　二診（2015年11月24日）：患者自行步入診室，望去精神明顯好轉(zhuǎn)，面色晦暗中透出紅潤(rùn)，自訴一診當(dāng)日下午1時(shí)即煎中藥，下午2時(shí)服第一劑頭煎藥并啜熱粥，半小時(shí)后，全身即津津微汗出，至下午4時(shí)許，患者腹瀉后，再未出現(xiàn)惡寒，傍晚8時(shí)，服完二煎，當(dāng)晚僅登廁一次，次日腹瀉止，惡寒除，尚有吸涼氣后腹微不適，大便溏薄，5劑藥后大便成形，每天1～2次。故上方去桂枝、車前子，加熟附子10克，5劑，煎服法同前，但啜小米粥后不需被覆取微汗，鞏固療效。

　　按：本案西醫(yī)診斷為回腸癌術(shù)后頑固性腹瀉，中醫(yī)診斷為太陰虛寒腹瀉，太陽(yáng)表虛惡寒。柴瑞靄教授緊緊抓住宿頑腹瀉和瀉后惡寒，舌淡苔白，脈弦細(xì)弱緩，即辨證為太陰虛寒，脾陽(yáng)下陷，太陽(yáng)表虛，表陽(yáng)亦微。遂處以《傷寒論》桂枝人參湯，俾五年痼疾腹瀉初愈。

　　一診后，筆者有些不解，患者自述之前亦曾服理中湯加味，但效果不佳，為何腹瀉惡寒未愈，而一診投桂枝人參加味，實(shí)則為理中湯中加了桂枝，同時(shí)合用車術(shù)散治療，數(shù)日后腹瀉、惡寒即顯初愈。

　　柴瑞靄教授辨證分析了病案：案中用桂枝人參湯，方出《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》第163條：“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”《傷寒論》原意是太陽(yáng)病外表未除而誤用下法，形成了表里不解。而本案是先腹瀉而后惡寒。本病，每日數(shù)下而瀉后惡寒，癥狀表現(xiàn)先后有別，但審證求因后，兩者的病機(jī)相同。前者為處治不當(dāng)，太陽(yáng)表虛，誤用下法，損傷脾陽(yáng)，而致下瀉，此案為泄瀉日久，脾陽(yáng)下陷，脾陽(yáng)重?fù)p，不能鼓舞太陽(yáng)表陽(yáng)，故用桂枝人參湯，溫扶太陰，健脾升陽(yáng)，鼓舞表陽(yáng)，散寒外出。合車術(shù)散，重用焦白術(shù)補(bǔ)脾益氣燥濕，車前子旁開(kāi)支流，利水止瀉。且白術(shù)土炒焦用更能增加健脾燥濕的作用，故腹瀉兼惡寒頑疾得以痊愈。

　　二診為何不用桂枝人參湯，復(fù)以《傷寒論》理中湯加附子？柴瑞靄教授分析指出：二診時(shí)惡寒已去，說(shuō)明表陽(yáng)已復(fù)，表寒已去，故去辛溫發(fā)散，鼓舞表陽(yáng)的桂枝；水瀉已控，大便已實(shí)，不當(dāng)再旁開(kāi)支流，故去利小便實(shí)大便的車前子。然五年痼疾，中陽(yáng)久虛，脾虛久寒，當(dāng)復(fù)以理中湯加熟附子（理中湯加附子實(shí)為后世《三因極一病證方論》附子理中湯）溫扶久虛之中陽(yáng)，久寒之脾氣。因此，次遞投以桂枝人參湯，附子理中湯，使痼瀉得以獲愈，故宗上法化裁，病獲痊愈。

　　另外，《傷寒論》桂枝湯方后注有：“服已須臾，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”為何服桂枝人參湯后，讓啜熱粥，取微汗？而服理中加附子湯后也讓啜熱粥，但不取微汗？柴瑞靄教授分析指出：服桂枝湯后啜熱粥以助之，意在滋養(yǎng)脾胃，培養(yǎng)汗源，以取水谷之精氣以為汗，使汗后病解，表陽(yáng)得復(fù)；《傷寒論》桂枝人參湯方后雖未注“啜熱粥，取微汗，”但證有瀉后惡寒，方中又有桂枝，仍需通過(guò)微汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，鼓舞表陽(yáng)，故亦讓服桂枝人參湯后也啜熱粥，取微汗。意在滋養(yǎng)脾胃，培補(bǔ)后天，鼓舞表陽(yáng)，祛邪外出；服理中湯加附子湯啜熱粥，是因?yàn)樗揞B久瀉后，在脾陽(yáng)脾氣損傷的同時(shí)，脾胃之津液亦傷，所以藥后亦啜熱粥，扶脾胃之陽(yáng)氣，養(yǎng)脾胃之津液，有易于腹瀉的恢復(fù)。