喉痹為病入少陽、痰氣交結(jié)所致

　　慢性咽炎屬于中醫(yī)“喉痹”范疇，其始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問?陰陽別論篇》云：“一陰一陽結(jié)謂之喉痹。”對于“一陰一陽”歷代醫(yī)家有不同見解，以王冰為代表的主張：從表里絡(luò)屬看，一陽為少陽膽經(jīng)及三焦經(jīng)，一陰即為足厥陰肝及手厥陰心包經(jīng)；認(rèn)為喉痹中醫(yī)病機(jī)為厥陰風(fēng)木（一陰）和少陽相火（一陽）相互搏結(jié)，導(dǎo)致咽喉閉塞不通所致?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“十二經(jīng)脈皆上循咽喉，盡得以病之，然統(tǒng)其所屬者，乃在君相二火而已。”而王肯堂等則認(rèn)為：足少陽膽經(jīng)內(nèi)蘊(yùn)“相火”，一陰則應(yīng)為內(nèi)蘊(yùn)“君火”之少陰腎經(jīng)和心經(jīng)。從經(jīng)絡(luò)循行看：十二經(jīng)脈均上循或通過其經(jīng)別系于咽喉?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》曰“天氣通于肺，地氣通于嗌。太陰脈布胃中，絡(luò)于隘，故腹?jié)M而嗌干。”《素問?奇病論》云“肝者中之將也。取決于膽，咽為之使。”正是對“一陰一陽”的不同理解，歷代醫(yī)家對“喉痹”病機(jī)解釋，紛然淆亂。

　　曾定倫認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》云“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”，臨床不需糾結(jié)于何謂“一陰”，何謂“一陽”，該條文的中心意義是說明“喉痹”是一種陰陽邪氣搏結(jié)，導(dǎo)致咽喉閉塞不通。咽喉為中醫(yī)學(xué)“七沖門”之“吸門（會厭）”部，位于飛門、戶門之后，賁門、幽門之前，亦位于人身半表半里之處；少陽手足兩經(jīng)，絡(luò)屬膽與三焦。病入少陽，邪客表里之間，以致肝膽氣郁，并可影響三焦氣機(jī)，上焦不利，津液失于輸布則見“咽干”，夾風(fēng)邪內(nèi)擾則見“咽癢”，痰氣交結(jié)于則見咽部異物感、咯痰不利等癥。故臨床上曾定倫多采用外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱的“和解劑祖方”小柴胡湯加減治療該病。

　　治喉痹以小柴胡湯為主方

　　小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中的少陽病主方，功能專主和解少陽經(jīng)，以解半表半里之邪。方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜及大棗七味藥物組成。主治少陽證之胸脅苦悶，寒熱往來，默默不語、不欲飲食，頻頻作嘔，口苦、咽干、目眩。方中柴胡性微寒，味苦，入肝膽二經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草》曰：“主心腑腸胃中氣結(jié)，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”其功能解少陽經(jīng)之熱，其氣質(zhì)輕清上升，其苦味最薄，能疏利少陽經(jīng)氣機(jī)，使半表半里之邪從外而解。黃芩苦寒，味苦較重，入肺、大腸、小腸、脾臟、膽腑，清火除熱，使半表半里之熱從肺與大腸而徹。故柴胡黃芩合用，苦寒清熱，解半表半里之邪，疏暢少陽氣機(jī)，使三焦通利，表里相和，上下相協(xié)。生姜性溫，味辛，入肺臟、脾臟、胃腑；其功能是溫中止嘔，溫肺化飲。半夏性溫，味辛，入脾臟、胃腑；其功能是利咽化痰，和胃降逆，消痞止嘔；此二味合用，為仲景“小半夏湯”，辛行開散，和胃降逆止嘔，化痰利咽。此外，姜夏既能佐柴胡、黃芩逐邪之力，又能行甘、棗之泥滯，故降逆止嘔之中，又見泄?jié)M行滯之功。人參、甘草，大棗三者合用，益氣補(bǔ)脾，扶正祛邪，使邪從外而解。曾定倫認(rèn)為，仲景于解表劑中用參、甘、棗三味：一意，以保元氣。因病入少陽，陽氣有衰，故以甘補(bǔ)藥物，益中氣，和營衛(wèi)，助正抗邪，使正勝邪卻，在內(nèi)既不留邪，而外邪又不能復(fù)入；二意，以防邪入內(nèi)。因少陽為“陰陽之樞”，正虛之時，外邪易入三陰，故遵“見肝之病，當(dāng)之傳脾”之旨，應(yīng)以“防”字為先。故用參棗甘草，甘而微溫之品，以補(bǔ)其正，使里氣和，外邪不得入內(nèi)。三意，抑制柴胡、黃芩之苦寒，以防傷害脾胃之氣。

　　善用辛涼復(fù)辛溫法

　　對于咽喉疾病的病機(jī)，中醫(yī)素有“口腔咽喉諸病皆為火”論，治療多從清熱利咽，化痰止咳為主，且歷代本草中具有“清利咽喉”功效的中藥大多為辛涼或寒涼之物，如射干、馬勃、牛蒡子、薄荷、黃芩、板藍(lán)根之屬，曾定倫在治療咽喉疾病所致咳嗽時，也常采用該類藥物。但曾定倫認(rèn)為對于初感外邪，邪犯衛(wèi)表，咽喉不利者，其主要為痰氣交阻所致，治療當(dāng)辛散表邪，宣暢衛(wèi)氣為主，應(yīng)避免早用或過用寒涼，阻遏衛(wèi)氣，致衛(wèi)郁更甚，痰凝不化，痰氣交阻，病情纏綿難愈。而對于“咽部異物感、咽癢、咽痛”癥狀明顯者，曾定倫認(rèn)為其病機(jī)當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)?舉痛論篇》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”寒性凝滯，其主收引，寒邪客于人身之肌表、血脈、臟腑，導(dǎo)致血脈、經(jīng)絡(luò)拘攣，氣滯血少，故而疼痛發(fā)生。所以曾定倫臨床上治療咽喉疼痛患者，在清熱利咽、化痰散結(jié)藥物中常加入辛溫散寒、疏透宣散、開郁達(dá)邪、通竅止痛之細(xì)辛、白芷、羌活等藥物。

　　對于外感后表證已罷，反復(fù)咽干咽痛、咽癢則咳、干咳少痰、咽部異物感的患者，曾定倫認(rèn)為，此主要在于“痰氣交結(jié)，寒熱錯雜”之復(fù)雜病機(jī)。他據(jù)其病機(jī)立“辛溫復(fù)辛涼”法，臨床上采用能外除表寒、內(nèi)徹郁熱的小柴胡湯，加用利咽化痰之射干、馬勃、牛蒡子、薄荷之屬，利咽喉，化痰濁，散結(jié)痹，同時依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理，加入疏透宣散、開郁達(dá)邪、通竅止痛之細(xì)辛、白芷等藥物。同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：細(xì)辛、白芷、羌活等辛溫藥物內(nèi)含的揮發(fā)油成分具有改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛作用。

　　典型病案

　　楊某，男，47歲，2013年3月11初診。

　　患者自訴2012年10月不慎受涼后出現(xiàn)外感，自服治療感冒西藥及抗生素癥狀緩解，因應(yīng)酬飲酒后晚歸，再次感寒，出現(xiàn)發(fā)熱喜飲，頭痛咽痛，咳嗽，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，診斷為上呼吸道感染，輸液治療1周體溫正常，咽癢咽痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，予清咽滴丸、金嗓子含片、西瓜霜含片等藥物，含服后當(dāng)時咽干咽癢癥狀好轉(zhuǎn)，停服后癥狀仍明顯。出院后患者咽部異物感明顯，咽癢咽干，咳嗽陣作，稍遇冷則加重，極易感冒，反復(fù)就診于中、西醫(yī)，未能改善。刻下癥見咽癢咽痛咽干，咳嗽陣作，自覺咽中有痰，咯之不出，吞之不下，干咳少痰，伴見輕度頭痛，無惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦偏細(xì)。查體：患者咽后壁充血，濾泡增生明顯，上覆蓋淡黃色分泌物，扁桃充血。

　　中醫(yī)辨證：外感風(fēng)寒化熱，痰熱內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉。

　　治法：辛散表寒，內(nèi)徹里熱，化痰理氣，散結(jié)利咽。

　　方藥：銀翹小柴胡湯和馬勃散加減。

　　處方：銀花20克，連翹20克，柴胡15克，黃芩12克，法半夏15克，枳殼12克，細(xì)辛6克，白芷10克，僵蠶15克，板藍(lán)根20克，馬勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，威靈仙12克，烏梅10克。6劑。水煎服，每日1劑，分3次溫服。

　　患者首因風(fēng)寒外束，傷肺衛(wèi)之氣，衛(wèi)郁則營澀，故見惡寒，全身酸痛；風(fēng)邪上受，頭為清陽居所，風(fēng)襲陽位，寒主收引，故見頭暈頭痛；咽喉為肺之門戶，清濁氣出入之所，肺衛(wèi)不利，則咽喉氣機(jī)不暢，風(fēng)勝則癢，寒勝則痛，故見咽痛咽癢，本當(dāng)表散風(fēng)寒，奈何前醫(yī)予養(yǎng)陰寒涼之物反復(fù)含服，導(dǎo)致冰遏氣機(jī)，衛(wèi)氣郁結(jié)于咽喉，肺之宣肅功能亦受影響，咽喉失于衛(wèi)陽溫煦，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，津不上承，失于濡潤，故見反復(fù)咽干咽癢；衛(wèi)郁不得宣暢，痰氣交阻咽喉而成宿根，若遇外感、冷飲則氣郁更盛，痰濁更生，則病情遷延，反復(fù)發(fā)作。故曾定倫針對該病病位、病機(jī)，以外散表寒、內(nèi)清里熱之小柴胡湯為主方，清利樞機(jī)，和解少陽之氣，加用清輕宣散、解毒利咽之銀花、連翹，更合以辛溫通利、散寒通竅止痛之細(xì)辛、白芷；慮其病勢遷延日久，反復(fù)作咳，易耗散肺氣，且咽壁見較多分泌物滲出，在宣肺利咽之馬勃、射干之物基礎(chǔ)上加上用收斂肺氣、利咽生津之烏梅，一宣一收，一散一斂，如陰陽相合。

　　二診：訴服藥后頭痛消失，咽癢咽痛咽干，咽中有痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽亦明顯減輕，全身得久違之輕松，現(xiàn)癥為咽部異物感，仍覺咽中有痰，咯吐不暢，晨起明顯，咽干口干，時覺咽癢，舌紅嫩，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)。

　　患者服藥后涼遏之表寒得散，咽喉氣機(jī)得暢，而耗散之氣津未復(fù)，內(nèi)蘊(yùn)之痰熱未清，繼續(xù)予益氣固表、養(yǎng)陰利咽、化痰散結(jié)為治。

　　中醫(yī)辨證：氣陰虧虛，痰氣交阻。治以益氣固表，養(yǎng)陰利咽，化痰散結(jié)。方用銀翹小柴胡湯和玉屏風(fēng)散加減。

　　處方：金銀花20克，連翹20克，柴胡15克，黃芩12克，枳殼12克，法半夏15克，黃芪20克，白術(shù)30克，防風(fēng)15克，玄參20克，白芷10克，僵蠶15克，馬勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，浙貝母20克，烏梅10克，甘草6克。6劑。水煎服，每日1劑，分3次溫服。

　　三診：患者訴服藥后咽癢咽干、咯痰不利癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽部不適，陣發(fā)咳嗽癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄稍膩，脈弦細(xì)。

　　此為痰結(jié)散而內(nèi)熱徹，諸癥緩解，當(dāng)予健運脾肺，調(diào)暢氣機(jī)，以固實衛(wèi)氣，杜生痰之源而收功。治以益氣固表，補(bǔ)益脾肺，化痰理氣。方用柴胡六君湯和玉屏風(fēng)散加減調(diào)理，患者后諸癥皆消，沒有再反復(fù)。