“醫(yī)生，我的眼睛里面是不是出血了呀？前幾天突然無緣無故地出現(xiàn)了眼前有紅色飛蚊、紅影飄動，今天早上變成了紅色大幕布，視力明顯下降。”……

糖尿病視網膜病變，突然出現(xiàn)眼前紅色遮擋，伴視力下降，這有可能是發(fā)生了玻璃體積血。根據出血量的多少，此時視力可能會逐漸或者突然下降，甚至只有手動或者光感。糖網患者的眼內出血，標志著糖尿病視網膜病變進入了增生期。

1.什么是玻璃體積血？

玻璃體積血并不是眼科的某種疾病，而是一種重要的體征。玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血。任何原因導致葡萄膜、視網膜血管或者新生血管破裂出血，血液進入并積聚于玻璃體內，則稱為玻璃體積血。

玻璃體積血的原因

1、外傷或內眼手術；

2、眼底血管性疾?。禾悄虿∫暰W膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視網膜血管炎、年齡相關性黃斑變性、早產兒視網膜病變、coats病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變；

3、其他還包括玻璃體后脫離、視網膜裂孔與脫離、血液病、Terson綜合征、視網膜血管瘤、脈絡膜黑色素瘤等。

玻璃體積血的表現(xiàn)

發(fā)生出血時，少量出血是患者可能無法察覺，或只有“飛蚊癥”，較多的出血發(fā)生時患者才會有黑影飄動、紅玻璃片遮擋感，反復出血患者可自覺“冒煙”，視力明顯下降。

重度積血或反復積血者可并發(fā)增生性玻璃體視網膜病變、牽拉性視網膜脫離、白內障、鐵血黃色素沉著、血影細胞性青光眼、溶血性青光眼、玻璃體凝縮、玻璃體機化、玻璃體炎癥等。

2.糖尿病視網膜病變并發(fā)的玻璃體積血

由于各種原因，糖尿病患者視網膜毛細血管容易閉塞，導致視網膜缺血缺氧，進而誘導產生了血管內皮生長因子（VEGF）。這種因子會導致視網膜產生新生血管，這種血管是不健康的，在其周圍還會增生纖維條帶，纖維條帶的牽拉則會使脆弱的新生血管發(fā)生出血，出血較多則會從視網膜穿入玻璃體，引起玻璃體積血。

3.發(fā)生玻璃體積血怎么辦？

全視網膜光凝治療（PRP）

對于一般的玻璃體積血，治療方法主要包括藥物治療、物理治療及手術治療。2016年AAO的糖尿病視網膜病變指南中指出：糖尿病視網膜病變并發(fā)的玻璃體積血，屬于高危型PDR，應當早期進行全視網膜光凝（PRP），可以有效遏制新生血管的生長?？筕EGF藥物作為PRP的替代治療目前還在研究當中。

手術治療

有一些患者的玻璃體積血過多，影響了PRP的進行，這個時候應當先做玻璃體切除手術。

手術時機：一般的玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4-6個月的時間，故以往認為應該先觀察3-4個月。但是糖尿病視網膜病變如不能及時清除積血、行PRP治療，那么視網膜的缺血狀態(tài)持續(xù)存在，最終導致牽拉性視網膜脫離。所以，糖友一旦出現(xiàn)玻璃體積血持續(xù)不吸收應當早期進行手術治療。具體的手術時機目前還需要大規(guī)模的臨床觀察來證實。

抗VEGF治療

部分糖友在手術前，醫(yī)生常常會問建議患者先行“打針”治療，即玻璃體腔注射抗VEGF藥物。我們在以前的文章中介紹過抗VEGF藥物的作用機制，LANGSU等人的研究發(fā)現(xiàn)術前一周注射康帕西普可有效減少術中出血、眼內電凝、手術時間及硅油填充率，在一些病例中可以促使新生血管消退及積血吸收。當然，有關抗VEGF藥物對于手術的作用目前還在進一步觀察和研究中。

4.如何預防玻璃體積血？

對于疾病，預防大于治療。糖友們應當控制好血壓、血糖及血脂這三大視網膜的危險因素。

其次，早期篩查確診相當重要。在我國，由于糖尿病的發(fā)病年齡與診斷年齡不完全相符，建議1型糖尿病患者青春期前或青春期發(fā)病者在12歲開始篩查，青春期后發(fā)病這一旦診斷即開始篩查，以后每年1次或根據情況進行隨診；2型糖尿病在確診時即應當篩查眼底，以后每年1次或根據情況隨診；妊娠糖尿病應在妊娠前或前3月開始檢查；非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）中度：每3-12月隨診，重度：每1-3月隨診。

在就診過程中，病友們應當遵照醫(yī)生的意見進行必要的檢查，及時進行全視網膜激光光凝、抗VEGF、糖皮質激素及手術等治療，規(guī)律隨訪。糖尿病視網膜病變（簡稱DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致成人失明的主要原因之一。

5.糖網延伸閱讀

NO.1：糖尿病視網膜病變有多可怕？

2014年中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組發(fā)布了《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》指出，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，DR的主要危險因素包括：高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎病、肥胖、易感基因等。

指南建議：2型糖尿病一經診斷，盡快進行首次全面的眼科檢查。另外,由于糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變密切相關，所以伴發(fā)微量白蛋白尿也需檢查有無DR。換句話說，黃斑病變程度與視網膜其他部位病變可不平衡，但有74.2%的糖尿病視網膜病變患者合并黃斑病變，就可能影響視力。

糖尿病患者如果出現(xiàn)以下眼部癥狀時要盡快就醫(yī)：視力下降、視物變形、看東西時伴有閃光感、眼前漂浮物增多、看東西有黑影遮擋等。

NO.2：糖網的眼科常規(guī)檢查有哪些？

初次體檢：視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查。眼底檢查中有：

1.免散瞳眼底照相：操作簡便，非眼科人員即可操作，對糖尿病早期眼底病變篩查很必要。

2.熒光素眼底血管造影（（FFA）：可動態(tài)觀察眼底毛細血管循環(huán)情況，滲漏情況，以及激光治療效果進行前后對比。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：更為敏感和直觀，對診斷視網膜黃斑水腫（DME）及追蹤觀察激光療效較好。

NO.3：糖網分為幾個階段？復查的頻率？

一般來說，糖尿病引起的眼底病有一個過程，血糖控制越不好，病變癥狀越快。這一過程按照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》分為“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期為非增生期，Ⅳ～Ⅵ期為增生期）

第Ⅰ期（輕度非增生期）：僅有毛細血管瘤樣膨出。

第Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度非增生期與重度之間，可有出血、硬滲或棉絮斑。

第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限視網膜出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈呈串珠樣改變，或者至少1個象限發(fā)現(xiàn)視網膜內微血管異常。

第Ⅳ期（增生早期）：出現(xiàn)視網膜新生血管或視乳頭新生血管（這些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供應營養(yǎng)）。

第Ⅴ期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，或伴視網膜前出血或玻璃體出血。

第Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網膜脫離合并纖維血管膜，可合并玻璃體出血，包括虹膜和房角的新生血管。

首次檢查眼底后：

未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網膜病變的患者，需每年檢查一次眼底；

發(fā)現(xiàn)輕度到中度糖尿病性視網膜病變的病人需每六個月檢查一次，并進行相應的治療。

NO.4：激光是如何起作用的？

人的眼球好比一個全自動的照相機，而視網膜好比底片。眼底激光是利用熱效應在視網膜上形成密集的光凝點。

光凝可以封閉滲漏點，以減少視網膜水腫和玻璃體出血；光凝也可以破壞毛細血管閉塞區(qū)以減少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退縮，預防以后再生的新生血管，保存現(xiàn)有的視功能。

NO.5：激光治療的適應證?

增生期糖尿病視網膜病變患者必須進行激光治療。玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離累及視網膜前出血和纖維血管增生、早期虹膜新生血管均是手術的適應證。

具體治療和后續(xù)手術適應證還需要由眼科醫(yī)生決定。

目前糖網的主流治療方法主要包括：激光治療，還有抗VEGF藥物或激素的眼內注射或眼周注射，它可以有效減輕視網膜水腫和出血，也可以為激光或手術治療做準備。

當病變進展至增殖期，出現(xiàn)大量積血、增殖膜，甚至視網膜脫離時，患者需要手術治療。

NO.6：激光治療時疼痛嗎?

通常不疼，治療中有眼脹的情況，這種癥狀在重復治療的病人中更常見。如果需要，可給潤滑藥物緩解不適。

NO.7：激光治療的基本過程?

1.患者到達后，護士會給患者手術一側的眼睛點散瞳藥物，必要時給予給潤滑藥物。

2.散瞳達到要求后，患者進入激光治療室，按醫(yī)生的要求坐在治療椅前，關閉照明燈光，擺好體位，治療時要保持穩(wěn)定的姿勢，眼睛不要隨意轉動。

3.按要求配合醫(yī)生，注意控制眨眼。手術醫(yī)生調節(jié)好激光治療的參數(shù)后，將儀器的鏡頭放置在患者術側眼瞼內。由于激光治療需要激光進入眼內，因此要求保持睜大眼睛。

但由于患者初次治療緊張，并且不適應儀器的鏡頭卡在眼瞼內，一些患者可能出現(xiàn)頻繁眨眼的現(xiàn)象，影響治療。此時應注意調整心理、緩解緊張情緒，注意配合治療。

4.每次治療的光凝點數(shù)200～300點左右。標準的全視網膜光凝范圍是從視乳頭外1個PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝。

全視網膜的光凝數(shù)為1200～1600點，單眼光凝一般需3～4次完成，具體數(shù)目由視網膜病變的嚴重程度、無灌注區(qū)的大小，新生血管范圍來決定。

光斑大小一般應為500μm，顳側血管弓以內200μm，激光曝光時間多采用0.1～0.2s，全視網膜光凝應分3～5次完成。光斑間隔1～2個光斑直徑。

NO.8：激光治療后的注意事項?

1.一般來說每只眼睛需分3~4次完成整個眼底的激光治療，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故來院時最好有家人陪同。

行激光的同時或術后，患者可能有輕微的眼部不適。術后患者可能出現(xiàn)輕微的視力下降或眼前模糊，一般幾小時或幾天左右會自行好轉。

2.激光治療前，醫(yī)生要與患者進行術前談話，簽署知情同意書，講解術后注意事項，比如激光治療類似燒灼，需要有一個結痂的過程，治療后當天最好免看電視、手機或過度用眼，避免做低頭運動及用力運動，避免用熱水洗臉。之后注意不要過量飲酒。

3.激光的目的不是提高視力，而是為了防止糖尿病眼底病變的進展。激光完成2個月后還需復查眼底熒光血管照影，必要時補行激光治療。因為糖尿病不可能治愈，所以眼底的病變，需要長期在眼科醫(yī)師的監(jiān)護下，發(fā)現(xiàn)問題，及時治療。

NO.9：平時要注意些什么？有哪些預防措施呢？

糖尿病患者平時注意血糖、血壓、血脂管理，同時治療其他并發(fā)癥，減少視網膜血管的高滲漏反應，延緩進展。

糖尿病眼底病變最重要的預防措施就是：早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

NO.10：糖網病患者日常生活中應該注意的事項

糖尿病性視網膜病變(DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。當患者在醫(yī)院接受系統(tǒng)的治療結束后，醫(yī)生除了為患者制定治療方案，也會叮囑患者及其家屬在患者康復期內的注意事項，這也是家屬在護理患者都必須注意的事情。