視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma，Rb）是嬰幼兒時(shí)期眼內(nèi)惡性程度最高的腫瘤，俗稱“眼癌”，發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時(shí)罹患，本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

　　1病因及發(fā)病機(jī)制

　　約40%病例屬遺傳型，患病父母或父母為突變基因攜帶者遺傳，或由正常父母的生殖細(xì)胞突變引起，為常染色體顯性遺傳。遺傳型發(fā)病早，多為雙側(cè)，視網(wǎng)膜上RB為多灶性，易發(fā)生其他部位原發(fā)性第二腫瘤。60%為非遺傳型，為視網(wǎng)膜母細(xì)胞突變所致。該型發(fā)病較晚，多為單眼，視網(wǎng)膜上只有單個(gè)病灶。

　　已研究證實(shí)，基因突變的位點(diǎn)和類型，RB基因位于染色體13q長(zhǎng)臂1區(qū)4帶，含27個(gè)外顯子，26個(gè)內(nèi)含子，RB基因具有抗癌性（抑癌基因），是首先分離出的人類抗癌基因，RB基因的缺失或失活是RB發(fā)生的重要機(jī)制。一對(duì)RB等位基因同時(shí)缺失或變異、失活即導(dǎo)致RB產(chǎn)生。

　　2流行病學(xué)

　　視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)病率約為1：18000至1：21000，90%患兒在3歲前發(fā)病，約30％患兒雙眼受累。成年人發(fā)病罕見。無種族、地域及性別差異。RB有較高的自發(fā)退化率，達(dá)1.8%～3.2%，高于其他腫瘤的1000倍。

　　3分類

　　RB國(guó)際分類法是以RB的自然病程和系統(tǒng)化療作為基本治療時(shí)眼保留的可能性為基礎(chǔ)，A至E代表分類組別。因RB失去眼球的危險(xiǎn)由A組的“最低”到E組的“最高”。

　　治愈腫瘤和保留良好視力的可能性均高的患眼歸為A組。A組與B組患眼的RB限制在視網(wǎng)膜，C組與D組患眼的RB已擴(kuò)散進(jìn)入玻璃體及視網(wǎng)膜下腔。C組患眼腫瘤為局部擴(kuò)散，D組患眼腫瘤呈彌漫性播種。E組的患眼已被RB破壞，難以救治。

　　4臨床表現(xiàn)

　　由于RB發(fā)生于嬰幼兒，早期不易發(fā)現(xiàn)。約半數(shù)患兒出現(xiàn)白瞳癥（leukocoria），即瞳孔區(qū)出現(xiàn)黃白色反光，而被家人發(fā)現(xiàn)。白瞳癥被觀察到的可能性與瞳孔大小相關(guān)，在暗光瞳孔自然散大時(shí)，較易發(fā)現(xiàn)。位于中心凹或其附近的較小RB即可引起視力顯著降低，造成患眼感覺性斜視（內(nèi)斜或外斜視）。斜視見于1/5的RB患兒，出生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)斜視的嬰兒需立即行眼底檢查，以除外RB。此外，較少見的表現(xiàn)包括伴有輕度的眼紅痛，角膜混濁、無菌性眼眶蜂窩組織炎。往往因一眼先有上述表現(xiàn)，就醫(yī)診查時(shí)。才發(fā)現(xiàn)雙眼患病。

　　眼底檢查可見視網(wǎng)膜上有圓形或橢圓形邊界不清的灰白色實(shí)性隆起腫塊，可向玻璃體隆起，也可沿脈絡(luò)膜扁平生長(zhǎng)。腫塊表面的視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、出血，可伴滲出性視網(wǎng)膜脫離。瘤組織可穿破視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿，或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié)。瘤組織可穿破鞏膜侵及球外和眶內(nèi)，出現(xiàn)眼球表面腫塊或眼球突出等。瘤細(xì)胞亦可沿視神經(jīng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，還可經(jīng)淋巴管向附近淋巴結(jié)及通過血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡。

　　特殊病例有以下三種形式：

　　雙眼RB同時(shí)伴有顱內(nèi)松果體或蝶鞍區(qū)原發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，稱為三側(cè)性RB(trilateralRB)；

　　遺傳型RB若干年后發(fā)生其他部位原發(fā)性惡性腫瘤，如骨肉瘤、纖維肉瘤，稱為第二惡性腫瘤；

　　RB自發(fā)性消退或伴發(fā)良性視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（retinoma）。

　　5診斷

　　眼B型超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化并測(cè)量腫瘤大小。

　　CT檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化斑，還可顯示受累增粗的視神經(jīng)、眼眶、顱內(nèi)受侵犯的程度及有無松果體神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

　　MRI雖不能發(fā)現(xiàn)鈣化斑，但對(duì)于軟組織對(duì)比分辨率更高，在評(píng)價(jià)視神經(jīng)和松果體腫瘤方面優(yōu)于CT。

　　6鑒別診斷

　　根據(jù)病史、體征、輔助檢查，一般可明確診斷，CT和MRI檢查有助于確定有無眼外擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。該病需與可引起“白瞳癥”的其他眼病相鑒別。

　　Coats病：多為男性青少年，單眼發(fā)病，其眼底特點(diǎn)為視網(wǎng)膜血管異常擴(kuò)張、視網(wǎng)膜內(nèi)和下有大片黃白色脂質(zhì)滲出及膽固醇結(jié)晶，可伴發(fā)滲出性視網(wǎng)膜脫離，多無鈣化表現(xiàn)。

　　轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎：多見于兒童高熱病后，病原體經(jīng)血循環(huán)到達(dá)眼內(nèi)?；佳矍胺?、玻璃體內(nèi)大量滲出，玻璃體膿腫形成，瞳孔呈黃白色，亦可表現(xiàn)為白瞳癥。患眼眼壓多低于正常。

　　早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)：患兒低體重，有早產(chǎn)史和吸高濃度氧史。由于周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育不全導(dǎo)致的缺血缺氧，雙眼發(fā)生增殖性病變，重者發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，增殖病變收縮至晶狀體后，呈白瞳癥表現(xiàn)。

　　7治療

　　近10余年對(duì)RB的治療有了很大發(fā)展，有了許多保留眼球的治療方法。根據(jù)腫瘤的大小、位置與發(fā)展程度，采用不同的療法。選擇治療方法時(shí)首先考慮保存患兒的生命，其次考慮保存患眼和視力。

　　眼球保留治療：

　　激光療法：對(duì)于限制在視網(wǎng)膜內(nèi)位于后極部的較小腫瘤(直徑4mm，厚度2mm)可用激光光凝、TTT及PDT治療。

　　冷凍療法：適于向前發(fā)展至赤道部難以行激光治療的較小腫瘤。

　　鞏膜表面敷貼放療或稱近距離放療：適于腫瘤直徑12mm，厚度6mm，不適于光凝和冷凝治療且無廣泛玻璃體種植的腫瘤。

　　外部放射治療：適于腫瘤較大或分散，家屬不愿行眼球摘除者。副作用較大，易發(fā)白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變和毀容。

　　化學(xué)療法：可用在冷凍治療后以鞏固療效。對(duì)于巨大腫瘤，采用化學(xué)減容法使腫瘤體積縮小，再進(jìn)行局部治療，可免于眼球摘除。

　　去除眼球治療：

　　眼球摘除術(shù)：適于巨大腫瘤或化療失敗，切斷視神經(jīng)應(yīng)盡量長(zhǎng)些。

　　眼眶內(nèi)容物摘除術(shù)：適于瘤組織已穿破眼球向眶內(nèi)生長(zhǎng)、視神經(jīng)管擴(kuò)大等。術(shù)后聯(lián)合放射治療，但大多預(yù)后不良。