棘阿米巴角膜炎(acanthamooebakeratitis，AK)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。本病多單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，絕大多數(shù)患者有角膜環(huán)形基質(zhì)浸潤(rùn)、放射狀角膜神經(jīng)炎等特征性表現(xiàn)。部分患者伴有與本病體征不符的劇烈疼痛，形成癥狀與體征分離的現(xiàn)象。我院近年收治1例無(wú)痛性AK，曾誤診近半年，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　病案資料

　　男，46歲。因左眼結(jié)膜充血伴異物感、流淚5個(gè)月，視力下降2個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前左眼出現(xiàn)結(jié)膜充血伴異物感、流淚，自行使用抗感染眼藥（具體不詳）2周無(wú)效。在外院擬診為病毒性角膜炎，給予更昔洛韋滴眼液、干擾素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液等治療半月余，左眼異物感減輕，繼續(xù)原治療。數(shù)周后左眼視力逐漸下降，繼之出現(xiàn)角膜混濁，但仍繼續(xù)上述治療。2個(gè)月前左眼視物模糊加重，在外院靜脈輸注左氧氟沙星、利巴韋林，并應(yīng)用多種滴眼液（具體不詳）治療，癥狀無(wú)改善，視力進(jìn)行性下降，遂來(lái)我院就診。

　　追問(wèn)病史，患者既往體健，視力良好，無(wú)眼外傷史、手術(shù)史、角膜接觸鏡佩戴史。發(fā)病前3周曾出現(xiàn)左側(cè)面部帶狀皰疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳）1周后治愈，至今遺留有左側(cè)面部麻木感。專(zhuān)科檢查：左眼視力手動(dòng)，右眼視力5.1；左眼結(jié)膜混合性充血，病變區(qū)角膜混濁增厚，呈濃密灰白色，表面粗糙，稍隆起，邊界較清，角膜下半部見(jiàn)大量淺層新生血管浸潤(rùn)并形成濃密的纖維血管膜樣改變，僅角膜上方寬2mm區(qū)及兩側(cè)寬1～2mm區(qū)相對(duì)透明；混濁區(qū)上半部見(jiàn)8mm×4mm潰瘍面，邊緣呈穿鑿樣浸潤(rùn)，有較多分泌物；隱約透見(jiàn)前房，瞳孔直徑約2mm，未見(jiàn)積膿；指測(cè)眼壓Tn。右眼正常。

　　入院初步診斷為病毒性角膜炎伴細(xì)菌性角膜炎，給予抗生素、抗病毒藥物、散瞳、清創(chuàng)等治療。角膜潰瘍刮片檢查：白細(xì)胞（+++），細(xì)菌、真菌培養(yǎng)以及單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等IgM檢查均（-）。入院第5天，左眼視力指數(shù)30cm，結(jié)膜充血及角膜水腫減輕，分泌物減少，角膜病灶無(wú)明顯變化?？紤]患者病程長(zhǎng)，病情頑固，持續(xù)抗病毒治療，角膜炎癥仍緩慢進(jìn)展，角膜潰瘍緣存在明顯的穿鑿樣浸潤(rùn)，尤其是潰瘍上緣及兩側(cè)緣的穿鑿緣寬度約1mm，角膜下半部改變同前，上方角膜相對(duì)透明。為排除蠶食性角膜炎，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素診斷性治療，結(jié)膜充血及角膜水腫減輕，角膜潰瘍?nèi)詿o(wú)變化。

　　入院第10天再次行角膜潰瘍刮片檢查發(fā)現(xiàn)棘阿米巴滋養(yǎng)體生長(zhǎng)，方確診AK。給予甲硝唑0.5g、氟康唑0.2g靜脈滴注，每日2次；角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)并碘酊燒灼，甲硝唑溶液角結(jié)膜沖洗每日2次；左眼頻繁應(yīng)用0.02%氯己定、0.2%甲硝唑、氟康唑滴眼液。此后病程中相繼出現(xiàn)瞼板腺炎、假膜性結(jié)膜炎、前房積膿，角膜分泌物培養(yǎng)有溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，選擇敏感抗生素治療。入院第26天因角膜后彈力層膨出行角膜潰瘍結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后繼續(xù)局部給予抗棘阿米巴、抗感染等治療，病情穩(wěn)定后逐漸減少用藥次數(shù)，住院47d出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用氟康唑滴眼液、0.02%氯己定滴眼液治療，定期復(fù)查。術(shù)后半年停藥，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)，左眼視力4.0，結(jié)膜無(wú)充血，結(jié)膜瓣部分吸收，有角膜斑翳，瞳孔正常，眼壓正常。

　　討論

　　發(fā)病機(jī)制

　　棘阿米巴普遍存在于水、空氣及土壤中。由棘阿米巴感染引起的角膜炎是一種嚴(yán)重的致盲性角膜疾病，目前致病機(jī)制仍不十分明確，現(xiàn)認(rèn)為角膜輕度擦傷合并感染以及機(jī)體抵抗力降低是主要誘因。王萍和朱學(xué)軍認(rèn)為，AK的致病過(guò)程包括兩個(gè)階段：第一階段，致病性棘阿米巴滋養(yǎng)體黏附于角膜上皮細(xì)胞，病變局限角膜上皮層；第二階段，棘阿米巴原蟲(chóng)浸入角膜基質(zhì)層造成廣泛的膠原組織損傷，并引起嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。

　　誤診原因

　　對(duì)AK臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足：AK早期表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀角膜上皮浸潤(rùn)，后逐漸發(fā)展為盤(pán)狀或環(huán)狀角膜基質(zhì)浸潤(rùn)。本例角膜炎發(fā)病前3周曾患同側(cè)面部帶狀皰疹。面部帶狀皰疹患者除有眼瞼皮膚癥狀外，半數(shù)以上合并有角膜炎等眼部癥狀，多在皮疹后出現(xiàn)，短則數(shù)日，長(zhǎng)則數(shù)周。

　　本例角膜炎初期可能與病毒感染有關(guān)，反復(fù)在多家醫(yī)院就醫(yī)，接診醫(yī)生未認(rèn)真分析其病情演變過(guò)程，診斷思路受初診病毒性角膜炎影響，致長(zhǎng)期誤診。特別在出現(xiàn)混合感染后，予抗病毒或抗細(xì)菌治療癥狀略有好轉(zhuǎn)，更易誤導(dǎo)醫(yī)生診斷。本例誤診的關(guān)鍵是臨床醫(yī)生對(duì)AK各階段臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，若仔細(xì)觀察角膜感染的形態(tài)變化有助于鑒別診斷。

　　AK雖與單純皰疹病毒性角膜炎體征相似，但癥狀迥異，AK無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史，病程早期角膜上皮完整，熒光素染色陰性，或表現(xiàn)為不典型、不完整的樹(shù)枝狀形態(tài)。AK角膜浸潤(rùn)表現(xiàn)亦與單純皰疹病毒性角膜炎不同，其臨床表現(xiàn)為高起的角膜上皮水腫，而非角膜上皮缺損，隨著病情的進(jìn)展，一般無(wú)典型的樹(shù)枝及從樹(shù)枝狀向地圖狀融合的過(guò)程。

　　臨床表現(xiàn)不典型：AK早期病變多無(wú)特殊體征，易同單純皰疹病毒性角膜炎及真菌性、細(xì)菌性角膜炎相混淆。隨病情進(jìn)展，眼部疼痛及刺激癥狀多明顯加重，出現(xiàn)特征性的角膜環(huán)形基質(zhì)炎、放射狀角膜神經(jīng)炎，其劇烈眼痛常與癥狀不符。本例僅訴輕度異物感及面部麻木感，既往病歷記錄中也無(wú)角膜環(huán)形基質(zhì)浸潤(rùn)表現(xiàn)，缺乏典型的臨床特征也是本例長(zhǎng)期誤診的原因之一。本例無(wú)眼部疼痛癥狀的原因可能是帶狀皰疹后三叉神經(jīng)損傷所致。

　　未及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查：本例確診前未行病原學(xué)及免疫學(xué)檢查也是誤診原因之一。

　　AK診斷常用的檢查方法：

　　1.棘阿米巴原蟲(chóng)涂片鏡檢和培養(yǎng)：棘阿米巴原蟲(chóng)涂片鏡檢和培養(yǎng)是檢測(cè)感染性病原體的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。

　　2.角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查：本檢查因速度快、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊儀器和可多次檢查等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷AK不可缺少的檢測(cè)手段。

　　3.10%氫氧化鉀濕片檢查：本法可提高AK檢出率，因氫氧化鉀溶液可溶解機(jī)體組織和細(xì)胞，但不能溶解棘阿米巴包囊。

　　4.共聚焦顯微鏡檢查：共聚焦顯微鏡為AK病原學(xué)快速診斷及隨訪(fǎng)提供了重要手段。AK共聚焦顯微鏡鏡下可見(jiàn)棘阿米巴包囊體呈高亮反光，包囊壁呈低反光的圓形小體，邊界清晰，部分可見(jiàn)雙層壁，多呈串珠狀排列，此與上皮細(xì)胞或角膜細(xì)胞核的暗色正常結(jié)構(gòu)有明顯區(qū)別。

　　5.聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)：采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)診斷AK具有高度的敏感性和特異性，不僅有助于臨床診斷，而且可幫助對(duì)棘阿米巴蟲(chóng)株分型。

　　就診資料缺失：本例患者自身對(duì)疾病不夠重視，病歷資料保存不完善，加之治療不規(guī)范、隨訪(fǎng)不及時(shí)，給確診帶來(lái)極大困難?；颊甙l(fā)病時(shí)在外地務(wù)工，發(fā)病后曾在多地多家醫(yī)院就醫(yī)，并常依據(jù)既往用藥情況自行購(gòu)買(mǎi)藥物治療，且大部分病歷資料遺失。由于就診資料缺失，接診醫(yī)生對(duì)患者病變的演變過(guò)程及既往診治經(jīng)過(guò)無(wú)詳細(xì)記錄參考，也是造成長(zhǎng)期誤診的原因之一。

　　總之，AK具有高致盲率和高誤診率，雖然診斷技術(shù)和治療手段不斷改進(jìn)，但預(yù)后仍較差。故臨床上對(duì)于細(xì)菌及真菌檢查陰性，抗生素及抗病毒等治療無(wú)效，角膜炎遷延不愈或持續(xù)進(jìn)展者，應(yīng)警惕AK的可能；眼部劇烈的疼痛或放射狀角膜神經(jīng)炎的出現(xiàn)有助于AK的鑒別診斷，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和共聚焦顯微鏡鏡下圖像特征有助于確診。