棘阿米巴角膜炎(acanthamooebakeratitis，AK)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進行性、疼痛性角膜潰瘍。本病多單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，絕大多數(shù)患者有角膜環(huán)形基質(zhì)浸潤、放射狀角膜神經(jīng)炎等特征性表現(xiàn)。部分患者伴有與本病體征不符的劇烈疼痛，形成癥狀與體征分離的現(xiàn)象。我院近年收治1例無痛性AK，曾誤診近半年，現(xiàn)報告如下。

　　病案資料

　　男，46歲。因左眼結膜充血伴異物感、流淚5個月，視力下降2個月就診?；颊?個月前左眼出現(xiàn)結膜充血伴異物感、流淚，自行使用抗感染眼藥（具體不詳）2周無效。在外院擬診為病毒性角膜炎，給予更昔洛韋滴眼液、干擾素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液等治療半月余，左眼異物感減輕，繼續(xù)原治療。數(shù)周后左眼視力逐漸下降，繼之出現(xiàn)角膜混濁，但仍繼續(xù)上述治療。2個月前左眼視物模糊加重，在外院靜脈輸注左氧氟沙星、利巴韋林，并應用多種滴眼液（具體不詳）治療，癥狀無改善，視力進行性下降，遂來我院就診。

　　追問病史，患者既往體健，視力良好，無眼外傷史、手術史、角膜接觸鏡佩戴史。發(fā)病前3周曾出現(xiàn)左側面部帶狀皰疹，在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳）1周后治愈，至今遺留有左側面部麻木感。?？茩z查：左眼視力手動，右眼視力5.1；左眼結膜混合性充血，病變區(qū)角膜混濁增厚，呈濃密灰白色，表面粗糙，稍隆起，邊界較清，角膜下半部見大量淺層新生血管浸潤并形成濃密的纖維血管膜樣改變，僅角膜上方寬2mm區(qū)及兩側寬1～2mm區(qū)相對透明；混濁區(qū)上半部見8mm×4mm潰瘍面，邊緣呈穿鑿樣浸潤，有較多分泌物；隱約透見前房，瞳孔直徑約2mm，未見積膿；指測眼壓Tn。右眼正常。

　　入院初步診斷為病毒性角膜炎伴細菌性角膜炎，給予抗生素、抗病毒藥物、散瞳、清創(chuàng)等治療。角膜潰瘍刮片檢查：白細胞（+++），細菌、真菌培養(yǎng)以及單純皰疹病毒、巨細胞病毒等IgM檢查均（-）。入院第5天，左眼視力指數(shù)30cm，結膜充血及角膜水腫減輕，分泌物減少，角膜病灶無明顯變化?？紤]患者病程長，病情頑固，持續(xù)抗病毒治療，角膜炎癥仍緩慢進展，角膜潰瘍緣存在明顯的穿鑿樣浸潤，尤其是潰瘍上緣及兩側緣的穿鑿緣寬度約1mm，角膜下半部改變同前，上方角膜相對透明。為排除蠶食性角膜炎，應用糖皮質(zhì)激素診斷性治療，結膜充血及角膜水腫減輕，角膜潰瘍?nèi)詿o變化。

　　入院第10天再次行角膜潰瘍刮片檢查發(fā)現(xiàn)棘阿米巴滋養(yǎng)體生長，方確診AK。給予甲硝唑0.5g、氟康唑0.2g靜脈滴注，每日2次；角膜潰瘍清創(chuàng)術并碘酊燒灼，甲硝唑溶液角結膜沖洗每日2次；左眼頻繁應用0.02%氯己定、0.2%甲硝唑、氟康唑滴眼液。此后病程中相繼出現(xiàn)瞼板腺炎、假膜性結膜炎、前房積膿，角膜分泌物培養(yǎng)有溶血葡萄球菌生長，選擇敏感抗生素治療。入院第26天因角膜后彈力層膨出行角膜潰瘍結膜瓣遮蓋術，術后繼續(xù)局部給予抗棘阿米巴、抗感染等治療，病情穩(wěn)定后逐漸減少用藥次數(shù)，住院47d出院。出院后繼續(xù)應用氟康唑滴眼液、0.02%氯己定滴眼液治療，定期復查。術后半年停藥，隨訪1年無復發(fā)，左眼視力4.0，結膜無充血，結膜瓣部分吸收，有角膜斑翳，瞳孔正常，眼壓正常。

　　討論

　　發(fā)病機制

　　棘阿米巴普遍存在于水、空氣及土壤中。由棘阿米巴感染引起的角膜炎是一種嚴重的致盲性角膜疾病，目前致病機制仍不十分明確，現(xiàn)認為角膜輕度擦傷合并感染以及機體抵抗力降低是主要誘因。王萍和朱學軍認為，AK的致病過程包括兩個階段：第一階段，致病性棘阿米巴滋養(yǎng)體黏附于角膜上皮細胞，病變局限角膜上皮層；第二階段，棘阿米巴原蟲浸入角膜基質(zhì)層造成廣泛的膠原組織損傷，并引起嚴重的炎性反應。

　　誤診原因

　　對AK臨床特點認識不足：AK早期表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為點狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，后逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)狀角膜基質(zhì)浸潤。本例角膜炎發(fā)病前3周曾患同側面部帶狀皰疹。面部帶狀皰疹患者除有眼瞼皮膚癥狀外，半數(shù)以上合并有角膜炎等眼部癥狀，多在皮疹后出現(xiàn)，短則數(shù)日，長則數(shù)周。

　　本例角膜炎初期可能與病毒感染有關，反復在多家醫(yī)院就醫(yī)，接診醫(yī)生未認真分析其病情演變過程，診斷思路受初診病毒性角膜炎影響，致長期誤診。特別在出現(xiàn)混合感染后，予抗病毒或抗細菌治療癥狀略有好轉(zhuǎn)，更易誤導醫(yī)生診斷。本例誤診的關鍵是臨床醫(yī)生對AK各階段臨床表現(xiàn)認識不足，若仔細觀察角膜感染的形態(tài)變化有助于鑒別診斷。

　　AK雖與單純皰疹病毒性角膜炎體征相似，但癥狀迥異，AK無反復發(fā)作的病史，病程早期角膜上皮完整，熒光素染色陰性，或表現(xiàn)為不典型、不完整的樹枝狀形態(tài)。AK角膜浸潤表現(xiàn)亦與單純皰疹病毒性角膜炎不同，其臨床表現(xiàn)為高起的角膜上皮水腫，而非角膜上皮缺損，隨著病情的進展，一般無典型的樹枝及從樹枝狀向地圖狀融合的過程。

　　臨床表現(xiàn)不典型：AK早期病變多無特殊體征，易同單純皰疹病毒性角膜炎及真菌性、細菌性角膜炎相混淆。隨病情進展，眼部疼痛及刺激癥狀多明顯加重，出現(xiàn)特征性的角膜環(huán)形基質(zhì)炎、放射狀角膜神經(jīng)炎，其劇烈眼痛常與癥狀不符。本例僅訴輕度異物感及面部麻木感，既往病歷記錄中也無角膜環(huán)形基質(zhì)浸潤表現(xiàn)，缺乏典型的臨床特征也是本例長期誤診的原因之一。本例無眼部疼痛癥狀的原因可能是帶狀皰疹后三叉神經(jīng)損傷所致。

　　未及時行相關醫(yī)技檢查：本例確診前未行病原學及免疫學檢查也是誤診原因之一。

　　AK診斷常用的檢查方法：

　　1.棘阿米巴原蟲涂片鏡檢和培養(yǎng)：棘阿米巴原蟲涂片鏡檢和培養(yǎng)是檢測感染性病原體的標準診斷方法。

　　2.角膜刮片細胞學檢查：本檢查因速度快、操作簡單、無需特殊儀器和可多次檢查等優(yōu)點，被認為是診斷AK不可缺少的檢測手段。

　　3.10%氫氧化鉀濕片檢查：本法可提高AK檢出率，因氫氧化鉀溶液可溶解機體組織和細胞，但不能溶解棘阿米巴包囊。

　　4.共聚焦顯微鏡檢查：共聚焦顯微鏡為AK病原學快速診斷及隨訪提供了重要手段。AK共聚焦顯微鏡鏡下可見棘阿米巴包囊體呈高亮反光，包囊壁呈低反光的圓形小體，邊界清晰，部分可見雙層壁，多呈串珠狀排列，此與上皮細胞或角膜細胞核的暗色正常結構有明顯區(qū)別。

　　5.聚合酶鏈反應技術：采用聚合酶鏈反應技術診斷AK具有高度的敏感性和特異性，不僅有助于臨床診斷，而且可幫助對棘阿米巴蟲株分型。

　　就診資料缺失：本例患者自身對疾病不夠重視，病歷資料保存不完善，加之治療不規(guī)范、隨訪不及時，給確診帶來極大困難?；颊甙l(fā)病時在外地務工，發(fā)病后曾在多地多家醫(yī)院就醫(yī)，并常依據(jù)既往用藥情況自行購買藥物治療，且大部分病歷資料遺失。由于就診資料缺失，接診醫(yī)生對患者病變的演變過程及既往診治經(jīng)過無詳細記錄參考，也是造成長期誤診的原因之一。

　　總之，AK具有高致盲率和高誤診率，雖然診斷技術和治療手段不斷改進，但預后仍較差。故臨床上對于細菌及真菌檢查陰性，抗生素及抗病毒等治療無效，角膜炎遷延不愈或持續(xù)進展者，應警惕AK的可能；眼部劇烈的疼痛或放射狀角膜神經(jīng)炎的出現(xiàn)有助于AK的鑒別診斷，依據(jù)實驗室檢查結果和共聚焦顯微鏡鏡下圖像特征有助于確診。