尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。該病傳染性強，容易復發(fā)，需長時間反復治療，嚴重影響患者的日常生活。

　　1.診斷

　　1.1診斷依據(jù)

　　流行病學：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史；或與尖銳濕疣患者有密切的間接接觸史，或新生兒母親為HPV感染者。

　　臨床表現(xiàn)：潛伏期：3周至8個月，平均3個月；癥狀與體征：男性好發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝、系帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等，女性為大小陰唇、尿道口、陰道口、會陰、肛周、陰道壁、宮頸等，被動肛交者可發(fā)生于肛周、肛管和直腸，口交者可出現(xiàn)在口腔。

　　皮損初期表現(xiàn)為局部細小丘疹，針頭至綠豆大小，逐漸增大或增多，向周圍擴散、蔓延，漸發(fā)展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或狀生。損害可單發(fā)或多發(fā)。色澤可從粉紅至深紅（非角化性皮損）、灰白（嚴重角化性皮損）乃至棕黑（色素沉著性皮損）。少數(shù)患者因免疫功能低下或妊娠而發(fā)生大體積疣，可累及整個外陰、肛周以及臀溝，稱巨大型尖銳濕疣。

　　患者一般無自覺癥狀，少數(shù)患者可自覺癢感、異物感、壓迫感或灼痛感，可因皮損脆性增加、摩擦而發(fā)生破潰、浸漬、糜爛、出血或繼發(fā)感染。女性患者可有陰道分泌物增多。

　　亞臨床感染和潛伏感染：亞臨床感染的皮膚黏膜表面外觀正常，如涂布5%醋酸溶液（醋酸白試驗），可出現(xiàn)境界清楚的發(fā)白區(qū)域。潛伏感染是指組織或細胞中含有HPV而皮膚黏膜外觀正常，病變增生角化不明顯，醋酸白試驗陰性。

　　實驗室檢查：主要有組織病理檢查和核酸檢測。

　　病理學檢查：乳頭瘤或疣狀增生、角化過度、片狀角化不全、表皮棘層肥厚、基底細胞增生、真皮淺層血管擴張，并有淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。在表皮淺層（顆粒層和棘層上部）可見呈灶狀、片狀及散在分布的空泡化細胞；有時可在角質(zhì)形成細胞內(nèi)見到大小不等濃染的顆粒樣物質(zhì)，即病毒包涵體；

　　核酸擴增試驗：擴增HPV特異性基因（L1、E6、E7區(qū)基因）。目前有多種核酸檢測方法，包括熒光實時PCR、核酸探針雜交試驗等。應在通過相關機構認定的實驗室開展。

　　1.2診斷標準

　　臨床診斷病例：應符合臨床表現(xiàn)，有或無流行病學史。

　　確診病例：應同時符合臨床診斷病例的要求和實驗室檢查中任一項。

　　2.處理

　　2.1一般原則

　　盡早去除疣體，盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少復發(fā)。

　　2.2治療方案

　　外生殖器尖銳濕疣推薦治療方案如下。

　　醫(yī)院外治療：推薦方案為0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，連續(xù)3d，隨后，停藥4d，7d為一療程。如有必要，可重復治療，不超過3個療程。或5%咪喹莫特乳膏，涂藥于疣體上，隔夜1次，每周3次，用藥10h后，以肥皂和水清洗用藥部位，最長可用至16周。

　　醫(yī)院內(nèi)治療：

　　推薦方案：CO2激光或高頻電治療、液氮冷凍、微波、光動力治療；

　　替代方案：30%-50%三氯醋酸溶液，單次外用。如有必要，隔1-2周重復1次，最多6次；或外科手術切除；或皮損內(nèi)注射干擾素。

　　使用冷凍頭的液氮冷凍方法禁用于腔道內(nèi)疣體的治療，以免發(fā)生陰道直腸瘺等。30%-50%三氯醋酸溶液適宜治療小的皮損或丘疹樣皮損，不能用于角化過度或疣體較大的、多發(fā)性的以及面積較大的疣體。在治療時應注意保護周圍正常皮膚和黏膜。不良反應為局部刺激、紅腫、糜爛、潰瘍等。

　　2.3治療方法選擇

　　男女兩性外生殖器部位可見的中等以下疣體（單個疣體直徑＜0.5cm，疣體團塊直徑＜1cm，疣體數(shù)目＜15個）：以往一些指南主張外用藥物治療。

　　但國內(nèi)很多學者不同意這種觀點，一方面，1cm的疣體已經(jīng)很大，15個以內(nèi)的疣體已經(jīng)很多，外用藥物治療不如物理治療及時；另一方面，及早清除疣體，減少創(chuàng)傷面在尖銳濕疣的治療上是一個原則，這點對減少復發(fā)尤為重要。男性尿道內(nèi)和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體，或男女兩性的疣體大小和數(shù)量均超過上述標準者，建議用物理方法治療或聯(lián)合氨基酮戊酸光動力療法治療。

　　宮頸尖銳濕疣：對宮頸外生性疣的患者，在開始治療之前，需要確定HPV型別、明確CIN的等級、行脫落細胞學檢查并且活檢了解病灶是否存在癌變情況。宮頸外生性疣應請婦科專家會診。確診的低危型宮頸尖銳濕疣可采用CO2激光、微波等治療方法，也可用30%-50%三氯醋酸溶液治療。

　　陰道尖銳濕疣：液氮冷凍治療（不推薦用冷探頭，因可能有陰道穿孔及瘺管形成的危險），也可選擇高頻電刀、C〇2激光、微波等治療方法。

　　尿道尖銳濕疣：液氮冷凍治療或10%-25%鬼臼樹脂安息香酊。疣體涂藥，待其干燥，然后才能與正常黏膜接觸。如有必要，1周重復1次。盡管對應用鬼臼毒素和咪喹莫特治療尿道口遠端疣的評估資料有限，一些專家還是主張在一些患者中應用這種治療。光動力療法在尿道尖銳濕疣的治療上有獨特的效果已被國內(nèi)多項實驗所證實。

　　肛周疣：液氮冷凍治療，或30%-50%三氯醋酸：只在疣體上涂少量藥液，待其干燥時可見表面形成一層白霜，然后用或酸或液體中的酸液。有要，1-2周后重復1次，最多6次。手術治療：部分肛周疣的患者同時伴有直腸疣，應進行直腸指檢和（或）肛鏡檢查。直腸疣的處理應請肛腸科專家會診。

　　光動力療法：單個疣體直徑＜0.5cm，疣體團塊直徑＜1cm者可直接采用光動力療法治療，超出以上疣體大小建議采用其他物理療法聯(lián)合光動力療法治療，合并有直腸疣時可單獨采用光動力療法配合柱狀光源或采用物理方法聯(lián)合光動力療法治療。

　　肛門內(nèi)疣：需性病和肛腸?？漆t(yī)生共同診療。肛門部疣有時伴發(fā)直腸黏膜疣，對肛門部疣的患者應常規(guī)檢查直腸黏膜，可采用肛門指診、常規(guī)肛鏡、高分辨肛鏡。

　　巨大尖銳濕疣：多采用聯(lián)合治療方案。在治療前需做病理活檢明確組織是否發(fā)生癌變。首要的治療是去除疣體，可以選擇手術或者高頻電刀切除疣體，然后配合光動力治療或外用藥物治療。

　　亞臨床感染：對于無癥狀的亞臨床感染尚無有效的處理方法，一般也不推薦治療，因為尚無有效方法將HPV清除出感染細胞，且過度治療反而引起潛在不良后果。處理以密切隨訪及預防傳染他人為主。對于醋酸白試驗陽性的可疑感染部位，可視具體情況給予相應治療（如激光、冷凍）。有研究提示，光動力療法可能對亞臨床感染有效。

　　無論是藥物治療或物理治療，可先作醋酸白試驗，盡量清除亞臨床感染，以減少復發(fā)。

　　3.特殊情況的處理

　　妊娠：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣體生長迅速，孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應盡早采用物理方法如液氮冷凍或手術治療。需要告知患尖銳濕疣的孕婦HPV6和11可引起嬰幼兒的呼吸道乳頭瘤病，患尖銳濕疣的婦女所生新生兒有發(fā)生該病的危險性，如無其他原因，沒有足夠的理由建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠，人工流產(chǎn)可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危險性。

　　患尖銳濕疣的孕婦，在胎兒和胎盤完全成熟后和羊膜未破前可考慮行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后的新生兒應避免與HPV感染者接觸；必要時需請婦產(chǎn)科和性病科專家聯(lián)合會診處理。也可以外用三氯醋酸治療。

　　合并HIV感染者：由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用療法的療效不如免疫正常者，治療后也更易復發(fā)。依不同情況，可采用多種方法聯(lián)合治療，這些患者更容易在尖銳濕疣的基礎上發(fā)生鱗癌，因而常需活檢來確診。

　　復發(fā)的病例：少數(shù)患者尖銳濕疣皮損會多次復發(fā)，對于這些患者，目前尚無明確有效的療法。使用激光治療時應注意及早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染，治療范圍應超過皮損2mm，深度達真皮淺層。去除可能的病因，如同時存在的其他感染。在廣泛、徹底去除疣體后，局部使用光動力療法或咪喹莫特治療，可降低復發(fā)率。

　　4.隨訪

　　尖銳濕疣治療后的最初3個月，應囑患者至少每2周隨診1次，有特殊情況（如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損或創(chuàng)面出血等）應隨時就診，以便及時得到恰當?shù)呐R床處理。同時告知患者注意皮損好發(fā)部位，仔細觀察有無復發(fā)，復發(fā)多發(fā)生在最初的3個月。3個月后，可根據(jù)患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，治療后6月。

　　5.預防

　　使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危險性，也可以減少HPV感染相關疾?。醇怃J濕疣或?qū)m頸癌）的危險性。但是HPV感染可以發(fā)生在未被安全覆蓋或保護的區(qū)域如陰囊、陰唇或肛周。