白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色。

　　一、選擇治療方法時(shí)主要考慮因素：

　　1．病期：分進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（VIDA）積分［１］、同形反應(yīng)、Wood燈。①VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+4分），近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+3分），近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+2分）；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+1分）；至少穩(wěn)定1年（0分）；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生（-1分）?？偡?gt;1分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期；②同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷）、機(jī)械性摩擦、化學(xué)性/熱灼傷、過(guò)敏性（接觸性皮炎）或刺激性反應(yīng)（接種疫苗、紋身等）、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性（放射治療、光療）。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物/飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；③Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積大于目測(cè)面積，提示是進(jìn)展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面積≤目測(cè)面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進(jìn)展；④可同時(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)皮膚CT）［2］和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。

　　2．白斑面積（手掌面積約為體表面積1%）：1級(jí)為輕度，<1％；2級(jí)為中度，l％～5％；3級(jí)為中重度，6％～50％；4級(jí)為重度，>50％。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來(lái)判定。VASI=∑（身體各部占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0~100［3］。

　　3．型別：根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問(wèn)題共識(shí)大會(huì)（VGICC）及專(zhuān)家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類(lèi)型白癜風(fēng)。①節(jié)段型白癜風(fēng)：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側(cè)的不對(duì)稱(chēng)的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；②非節(jié)段型白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積為1~3級(jí)；泛發(fā)型為白斑面積4級(jí)（>50%）；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠(yuǎn)端及面部腔口周?chē)?，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個(gè)及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；③混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；④未定類(lèi)型白癜風(fēng)：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級(jí)。

　　4．療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。

　　二、治療原則

　?。ㄒ唬┻M(jìn)展期白癜風(fēng)：

　　1．未定類(lèi)型（原稱(chēng)局限型）：可外用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0.1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光。對(duì)于快速進(jìn)展期，可系統(tǒng)用激素。

　　2．非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光?？焖龠M(jìn)展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型。

　　3．節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類(lèi)型治療。

　?。ǘ┓€(wěn)定期白癜風(fēng)：

　　1.未定類(lèi)型（原稱(chēng)局限型）：外用光敏劑（如呋喃香豆素類(lèi)藥物8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型。

　　2.非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB，308nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光等）、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型。

　　3.節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（穩(wěn)定6個(gè)月以上），包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型治療。

　　三、治療細(xì)則

　?。ㄒ唬┘に刂委煟?/p>

　　1．局部外用激素：適用于白斑累及面積<2%~3％體表面積的進(jìn)展期皮損。超強(qiáng)效或強(qiáng)效激素，可連續(xù)外用1~3個(gè)月或在皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，或予強(qiáng)弱效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強(qiáng)效激素。如果連續(xù)外用激素治療3～4個(gè)月無(wú)復(fù)色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。

　　2．系統(tǒng)用激素：適用于VIDA>3分的白癜風(fēng)患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連服1～3個(gè)月，無(wú)效中止。見(jiàn)效后每2~4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3~6個(gè)月?；驈?fù)方倍他米松針1ml，肌內(nèi)注射，每20~30d1次，可用1~4次或由醫(yī)生酌情使用。

　?。ǘ┕獐煟?/p>

　　1．局部光療：NB-UVB每周治療2~3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測(cè)定最小紅斑量（MED），起始劑量為最小紅斑量的70％。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時(shí)間<24h，治療劑量增加10％～20％，直至單次照射劑量達(dá)到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮膚）。如果紅斑超過(guò)72h或出現(xiàn)水皰，治療時(shí)間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量減少10％～20％。如果紅斑持續(xù)24～72h，應(yīng)維持原劑量治療。308nm單頻準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光：每周治療2~3次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB-UVB。

　　2．全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療2~3次，初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺(tái)期）的出現(xiàn)有關(guān)。①如出現(xiàn)平臺(tái)期（連續(xù)照射20~30次后，無(wú)色素恢復(fù)）應(yīng)停止治療，休息3~6個(gè)月，起始劑量以最小紅斑量開(kāi)始；②在治療3個(gè)月無(wú)效應(yīng)停止治療；③只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；④不建議進(jìn)行維持性光療；⑤快速進(jìn)展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量<70%的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長(zhǎng)、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。

　　3．光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥制劑；光療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+口服抗氧化劑；光療+點(diǎn)陣激光治療；光療+皮膚磨削術(shù)等。

　　4.局部光化學(xué)療法及口服光化學(xué)療法：由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB，不良反應(yīng)多，已被NB-UVB取代。

　?。ㄈ┮浦仓委煟哼m用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者（穩(wěn)定6個(gè)月以上），尤其適用于穩(wěn)定期的未定類(lèi)型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。

　　（四）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時(shí)間連續(xù)應(yīng)用3~6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)，復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應(yīng)用，黏膜部位和生殖器部位也可使用［4］，無(wú)激素引起的不良反應(yīng)，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤瘡出現(xiàn)或加重等。

　?。ㄎ澹┚S生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB-UVB治療白癜風(fēng)的療效。

　?。┲嗅t(yī)中藥：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個(gè)階段，形成與之相對(duì)應(yīng)的4個(gè)主要證型（風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證）。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。

　?。ㄆ撸┟撋委煟褐饕m用于白斑累及面積>95％的患者。已證實(shí)對(duì)復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。

　　1.脫色劑治療：20％氫醌單苯醚，每日2次外用，連用3~6周；也可用20％4-甲氧基苯酚乳膏（對(duì)苯二酚單甲醚）。開(kāi)始用10％濃度的脫色劑，以后每1~2個(gè)月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1~3個(gè)月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對(duì)脫色劑的吸收，身體涂藥后2～3h禁止接觸他人皮膚。

　　2.激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。

　?。ò耍┱谏w療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周?chē)Ｆつw色澤。

　?。ň牛﹥和遵帮L(fēng)：局限性白斑：<2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；>2歲的兒童，可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性?xún)和遵帮L(fēng)的治療?？焖龠M(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5~10mg/d，連用2~3周。如有必要，可以在4~6周后再重復(fù)治療一次。

　　（十）輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進(jìn)展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢(xún)，解除顧慮、樹(shù)立信心、堅(jiān)持治療。

　　注意：①本指南不能保證所有患者均取得滿(mǎn)意療效；②本指南并不包括白癜風(fēng)的所有治療方法；③白癜風(fēng)治療應(yīng)爭(zhēng)取確診后盡早治療，治療采取個(gè)性化的綜合療法。治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，一個(gè)療程至少3個(gè)月以上；④某些藥物（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏等）的藥物說(shuō)明書(shū)中未包括對(duì)白癜風(fēng)的治療，但已有文獻(xiàn)證明這些藥物對(duì)白癜風(fēng)有效；⑤關(guān)于快速進(jìn)展期白癜風(fēng)患兒使用小劑量激素口服的治療方法，參考2005年第63屆美國(guó)皮膚科學(xué)會(huì)年會(huì)上PearE．Grimes發(fā)表的白癜風(fēng)治療共識(shí)，結(jié)合專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)形成。