生活中體檢常發(fā)現(xiàn)生化中的血肌酐升高，擔(dān)心自己得了“尿毒癥”而進(jìn)一步就診。通過本文，帶領(lǐng)大家認(rèn)識(shí)一下“血肌酐升高”的臨床意義和處理原則。

眾所周知，血肌酐是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，與肌肉量成正比，以穩(wěn)定的速度產(chǎn)生和釋放到血液中，由血液循環(huán)帶到腎臟。血肌酐高出正常值多數(shù)意味腎臟受損，臨床上檢測(cè)血肌酐是了解腎功能的主要方法之一。但是單純的血肌酐偏高還有可能是藥物、甲狀腺功能亢進(jìn)或吃保健品等導(dǎo)致。所以當(dāng)血肌酐上升時(shí)，一定要做其他關(guān)于腎臟方面的檢查（比如尿常規(guī)、雙腎彩超等），以免誤診或者是延誤病情。

血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣

一般來說正常值標(biāo)準(zhǔn)為：

53-132μmol/l(0.6-1.5mg/dl)

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）

將腎功能損害程度分5期

腎功能正常：

血肌酐≤132μmol/l(1.5mg/dl)

腎功能不全代償期：

血肌酐133-264umol/l(1.5-3mg/dl)

腎功能不全失代償期：

血肌酐264-528umol/l(3-6mg/dl)

腎功能衰竭期：

血肌酐528-707umol/l(6-8mg/dl)

尿毒癥期：

血肌酐>707umol/l(8mg/dl)

臨床上強(qiáng)調(diào)對(duì)腎功能受損患者進(jìn)行一體化治療

1、低蛋白飲食，避免勞累、熬夜等。

2、有效控制血壓。

3、積極糾正貧血。

4、合理應(yīng)用活性維生素D、鈣劑。

5、有效糾正代謝性酸中毒。

6、合理應(yīng)用中藥制劑。

7、選擇合適時(shí)機(jī)實(shí)施血液凈化治療、腹膜透析或腎臟移植。

下面就腎功能不同階段

給予一些注意事項(xiàng)建議

血肌酐132-264umol/l(1.5-3mg/dl)

主要是明確診斷和積極治療原發(fā)病，延緩疾病進(jìn)展。此期患者可無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

首先要加強(qiáng)自我保健，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力。其次，要注意觀察身體的某些變化：如有無水腫、高血壓、發(fā)熱、乏力、食欲不振、貧血和腰背酸痛等癥狀出現(xiàn)，并觀察尿的變化，如果有以上不適，就應(yīng)做血常規(guī)、尿常規(guī)和腎功能等檢測(cè)，采取相應(yīng)的食療，控制肺部或尿路感染，積極治療原發(fā)病、控制血壓等。

一般來說，如果24小時(shí)尿蛋白定量大于1g/天，腎臟無明顯萎縮，建議行腎臟穿刺活檢術(shù)等（參見科普文章《腎活檢穿刺術(shù)究竟疼不疼？副作用大不大？》），以明確腎損傷的病因、病理類型及判斷預(yù)后，部分患者出現(xiàn)尿蛋白定量逐漸增多，可以加用激素或免疫抑制劑。

此期患者會(huì)逐漸出現(xiàn)輕度貧血，當(dāng)血紅蛋白（Hb）<110g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）<33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。給予保腎、降壓、降蛋白尿等對(duì)癥處理，應(yīng)特別注意避免和糾正這些可逆因素:

1、血容量不足：常由心力衰竭、腹瀉、利尿劑的不合理應(yīng)用以及灌腸治療等因素導(dǎo)致,血容量相對(duì)不足導(dǎo)致腎臟灌注減少,從而出現(xiàn)腎前性的腎功能損傷。

2、腎毒性藥物的應(yīng)用：包括氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥(包括芬必得、去痛片等)、造影劑以及某些中藥（生何首烏、木香、馬兜鈴酸等）。

3、泌尿系梗阻（前列腺增生、輸尿管結(jié)石等）。

4、血壓的急劇波動(dòng)。

這些因素導(dǎo)致腎功能的急劇下降,常常是某些患者出現(xiàn)急性腎功能損傷的誘因。

血肌酐264-528umol/l(3-6mg/dl)

適當(dāng)休息，至少每月門診隨訪一次，根據(jù)具體情況調(diào)整生活方式。此期患者易發(fā)生營養(yǎng)不良,對(duì)患者實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律的密切監(jiān)測(cè)血中一些生化指標(biāo)。

治療初或存在營養(yǎng)不良時(shí)每月監(jiān)測(cè)1次,以后每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次,需應(yīng)用下列方法客觀評(píng)估：

1、人體測(cè)量:包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。

2、生化指標(biāo):包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。

患者會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥:如高血壓、鈣磷代謝紊亂、神經(jīng)病變、腎性骨病等。高血壓是慢性腎臟疾病最為重要的并發(fā)癥之一。高血壓與腎臟進(jìn)行性損害有密切關(guān)系,高血壓能加速腎臟疾病惡化，血壓最好控制在130/80mmHg以下，但應(yīng)注意限制使用ACEI（**普利）和ARB（**沙坦）類降壓藥。由于ACEI和ARB減輕了腎小球的“三高（高壓、高濾過、高灌注）”狀態(tài)，從而對(duì)腎臟起到保護(hù)作用。

當(dāng)肌酐大于264umol/L后，本身的腎功能已不足以維持腎臟對(duì)體內(nèi)廢物的排泄，需要腎臟的“三高”來維持身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，此時(shí)繼續(xù)用ACEI和ARB可能會(huì)更加影響腎臟對(duì)廢物的排泄，從而加速腎臟的損害，出現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性升高，還會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。

早期腎性骨病患者可表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨畸形以及轉(zhuǎn)移性鈣化所致的皮膚損害和心肌、冠脈系統(tǒng)的鈣化。應(yīng)定期檢測(cè)鈣、磷、PTH、骨密度，維持正常血鈣、磷水平,補(bǔ)充活性維生素D,預(yù)防和治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

心血管疾病是慢性腎功能不全患者的主要合并癥,也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。心血管疾病的防治主要采取綜合措施,包括控制高血壓、高血糖，調(diào)脂、戒煙、改善氧化應(yīng)激、防治代謝性酸中毒等。水負(fù)荷過多患者會(huì)發(fā)生心衰：定期監(jiān)測(cè)BNP和體重，胸痛患者及時(shí)檢測(cè)CTnI。

此外，患者有發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適當(dāng)限制飲食中鉀的攝入。如果患者逐漸出現(xiàn)浮腫加重、血肌酐急性升高，伴食納差，小便減少趨勢(shì)，血壓不易控制，常出現(xiàn)高鉀血癥，則建議盡早行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)。

血肌酐528-707umol/l(6-8mg/dl)

準(zhǔn)備腎臟替代治療：此期患者腎功能持續(xù)下降，各種并發(fā)癥不易很好的控制，極易發(fā)生少尿、心衰、肺部感染、難治性高血壓、腎性骨病和高鉀血癥等并發(fā)癥，應(yīng)保證患者能量及營養(yǎng)的攝入，充分休息，避免勞累，必要時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。此期建議盡早行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)或腹膜透析治療。

血肌酐>707umol/l(8mg/dl)

主要是腎臟替代治療。此期當(dāng)患者有明顯的尿毒癥癥狀,如乏力、惡心、嘔吐等;明顯的水鈉潴留,如浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭征兆;嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂,如血鉀≥6.5mmol/L或較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，則應(yīng)隨時(shí)作好思想準(zhǔn)備，進(jìn)行透析治療。

透析治療分為血液透析和腹膜透析。若血管條件良好，一般建議患者做左上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析，內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時(shí)。在開始血液透析2-3周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅(jiān)持合理的透析，大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～30年以上。

持續(xù)性不臥床腹膜透析療法（CAPD）應(yīng)用腹膜的濾過與透析作用，持續(xù)地對(duì)尿毒癥毒素進(jìn)行清除，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，安全有效。每次1.5～2L，6小時(shí)交換一次，每天交換3-4次。尤其適用于年輕人、有心血管合并癥的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者（參見科普文章《為什么年輕尿毒癥患者治療首選腹膜透析？》）。

如果有腎移植需求的患者，病人通常應(yīng)先作一段時(shí)期透析，待機(jī)體病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后，則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能），使病人幾乎完全康復(fù)。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，以防治排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和（或）麥考酚嗎乙脂（MMF）等。

綜上所述，更早地關(guān)注血肌酐水平,更早地發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和干預(yù)腎臟病,可以延緩腎功能損害的進(jìn)展、降低終末期腎臟病的發(fā)生率、提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。