對于過敏反應(yīng)大家并不陌生，它是指機(jī)體對外來物質(zhì)的不恰當(dāng)?shù)倪^度免疫應(yīng)答。過敏反應(yīng)可以累及多個(gè)臟器，常見的包括皮膚、消化道及呼吸道，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為濕疹、過敏性結(jié)直腸炎及支氣管哮喘等。但是有一種少見的過敏反應(yīng)卻可以累及心臟！先來看這個(gè)病例。

病例

45歲男性，既往體健，在花園中修剪綠植時(shí)出現(xiàn)全身皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，考慮過敏反應(yīng)可能，予地塞米松4mg靜推。

半小時(shí)后，患者訴胸骨后劇烈疼痛，向左上臂放射，伴有上腹部不適，當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)：收縮壓110mmHg，心率98次/分，血氧飽和度99%；急查心電圖：V1-V5、I、aVL導(dǎo)ST段抬高，伴有III、aVF導(dǎo)ST段壓低，見圖1。

“胸痛+ST-T改變”，

診斷心梗前先排除這幾種疾病！

遇到“胸痛+ST-T改變”這一經(jīng)典組合，接診醫(yī)師腦海里第一反應(yīng)：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但是患者沒有明顯的心血管疾病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該與以下常見疾病相鑒別：

肺栓塞：患者并沒有呼吸困難、咯血等典型“三聯(lián)征”，也無下肢深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)，且肺栓塞心電圖ST-T改變多局限于右胸導(dǎo)聯(lián)，且常伴SIQIIITIII、電軸右偏、右束支阻滯，可行D-Dimer、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治黾胺蝿?dòng)脈CT等進(jìn)一步排除。

急性心包炎：患者并無典型心包炎樣胸痛表現(xiàn)，查體無聞及心包摩擦音，且心包炎心電圖多是廣泛導(dǎo)聯(lián)（除aVR導(dǎo)聯(lián)以外）ST段凹面向上型抬高，伴有PR段壓低，很少出現(xiàn)鏡像性改變，可行超聲心動(dòng)注意有無心包積液。

應(yīng)激性心肌?。夯颊哂星膀?qū)軀體應(yīng)激，現(xiàn)出現(xiàn)胸痛、ST-T改變，應(yīng)考慮本病可能，可行超聲心動(dòng)或左室造影注意有無典型章魚罐征象，并需除外急性心梗。

其他的還有急性心肌炎、主動(dòng)脈夾層累及冠脈、氣胸等。

經(jīng)過這一系列的鑒別診斷和進(jìn)一步的檢查，還是考慮STEMI可能性最大。

突發(fā)心梗，與過敏有關(guān)系嗎？

那么下一個(gè)問題就來了：該患者先后發(fā)生的過敏反應(yīng)和STEMI是兩個(gè)疾病碰巧一起發(fā)生呢，還是可以用一元論去解釋？畢竟表面上來看過敏反應(yīng)和STEMI似乎是風(fēng)牛馬不相及，但是我們更傾向于一元論。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其實(shí)早在1991年一位希臘學(xué)者Kounis就已將過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征兩者相聯(lián)系起來，而這類特殊的急性冠脈綜合征也被大家稱為Kounis綜合征。

所謂的Kounis綜合征，是指過敏體質(zhì)患者在接觸特異性抗原后，激活機(jī)體內(nèi)（尤其是心臟內(nèi)）的以肥大細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞，隨后釋放大量的炎癥介質(zhì)，而這些炎癥介質(zhì)可觸發(fā)冠脈痙攣、冠脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成，導(dǎo)致一系列心肌缺血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，因此又稱為過敏性心肌缺血綜合征。

診斷心臟“過敏”，這4招就夠了！

那么，如何診斷Kounis綜合征呢？這里有4個(gè)要點(diǎn)，分別是：

1）具有相關(guān)病因和誘因，包括各種患者因素、環(huán)境因素和藥物因素等；

2）具有同時(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查（包括冠狀動(dòng)脈造影等檢查）表現(xiàn)；

3）不慎重復(fù)接觸過敏原后上述臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)；

4）必須排除單純由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其他病因引發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，以及過敏性心肌炎等。

回歸病例，心臟“過敏”到底該怎么治？

在這個(gè)病例中，根據(jù)心電圖可定位罪犯血管為前降支近中段，此時(shí)最主要的治療方案就是盡快血運(yùn)重建。

于是迅速行冠脈造影，結(jié)果也確實(shí)如之前所預(yù)料的：前降支中段閉塞，回旋支和右冠狀動(dòng)脈未見明顯異常，見圖2，予球囊擴(kuò)張、血栓抽吸及支架植入后，冠脈血流恢復(fù)，見圖3。

針對Kounis綜合征，目前尚缺乏相關(guān)治療指南，其治療策略多來自個(gè)案報(bào)道及與過敏反應(yīng)、急性冠脈綜合征相關(guān)指南。主要包括抗過敏治療和針對急性冠脈綜合征的規(guī)范治療。

值得一提的是，對于不同類型的Kounis綜合征治療方法稍有差別（見表1）。

在這個(gè)病例中，該患者有明確的誘因，且?guī)缀跬瑫r(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且冠脈造影可見冠脈血栓，故考慮II型Kounis綜合征，治療上也給予了地塞米松聯(lián)合急性冠脈綜合征的規(guī)范治療方案。

小結(jié)

希望大家在將來的臨床工作中，遇到急性冠狀動(dòng)脈綜合征病例時(shí)，能夠仔細(xì)詢問有無過敏史和檢查有無過敏征象；另外遇到嚴(yán)重過敏病例時(shí)，也能夠仔細(xì)詢問有無急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀和進(jìn)行與心肌缺血相關(guān)的輔助檢查，以防誤診和漏診。