自體腎臟和血液透析清除代謝廢物的能力比較

2018-03-29 來源：北大人民醫(yī)院腎內科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：自體腎臟清除代謝廢物的能力幾乎不受限制，水溶性分子量小于白蛋白的代謝廢物，包括一些病理狀態(tài)下產生的代謝廢物，均可被順利排出體外。而血液透析只清除分子量較小的代謝廢物，分子量較大的代謝廢物不能被清除而在體內蓄積。

1.自體腎臟清除代謝廢物的能力

腎臟的基本結構是腎小球和腎小管，很多腎小管匯集成集合管，全部集合管都開口到肉眼可見的腎盂。腎盂后面接著輸尿管和膀胱。當血液以一定的速度流經腎臟時，血液中一定比例的水分從腎小球濾過進入腎小管。在健康成年人，腎小球濾過血液的速度大約是每分鐘100毫升，就是說每分鐘有100毫升液體從血液進入到腎小管中。醫(yī)學上把這100毫升液體叫做原尿。

原尿中溶解了代謝廢物，也溶解了大量的對人體有用的物質。腎小管十分聰明，原尿在其中流動時，99毫升的水分被重吸收進入血液。腎小管的這種重吸收作用有兩個作用：一是把對人體有用的物質隨著水分回收進入血液，而把代謝廢物留住原尿中；二是保證不會排出過多的水分以致機體脫水，而且水分重新進入血液后可以再次攜帶代謝廢物進入腎臟。當原尿經過集合管進入腎盂時，就已經是飽含代謝廢物的尿液了。腎臟形成尿液的速度是每分鐘1毫升，其中代謝廢物被高度濃縮，其濃度是血液濃度的100倍左右。

人體的基本機構是細胞，細胞浸泡在體液中。每個細胞都像一座化工廠，不斷產生代謝廢物。代謝廢物從細胞中排出，進入血液，再流經腎臟被清理掉。從上面的描述可以知道，腎臟1天24小時可以形成144升原尿，其中的代謝廢物被濃縮后排出體外。相當于一天可清理144升體液中的代謝廢物。假定人體的體液量為40升，則每天體液被清理3.6遍，每周體液被清理25.2遍。

腎臟形成原尿的速度叫腎小球濾過率，并非固定在每分鐘100毫升，人與人之間的差別很大，腎臟疾病時腎小球濾過率下降。醫(yī)學上有辦法測量腎小球濾過率，北大人民醫(yī)院根據血肌酐化驗結果在化驗單上直接打印出腎小球濾過率，十分方便。人體的體液量也不是固定的40升。精確測量體液量十分麻煩，臨床上一般按體重的60%左右來粗略估計體液量。

有了上述計算方法，就能計算每周體液被清理多少遍了。例如一個70公斤體重的人，他的腎小球濾過率是每分鐘80毫升。他每周形成原尿的升數(shù)為80×60×24×7÷1000=806.4，他總共有體液42升，所以每周體液被清理的遍數(shù)為806.4÷42=19.2。如果這個人的腎小球濾過率下降到每分鐘8毫升，則每周體液只被清理1.92遍。

2.血液透析的清除代謝廢物的能力

血液透析的中心部件是透析器，也就是人工腎。人工腎也有一個“腎小球濾過率”，一般為每分鐘180毫升左右。一個70公斤接受血液透析的患者，一次4小時的標準透析可清理體液的遍數(shù)為180×60×4÷1000÷42=1.0。一個標準的透析方案是每周透析3次，每次清理體液1.0遍，似乎每周體液可以被清理3.0遍。

但實際上不是這樣的，這是因為人工人清除毒素的方式明顯與自體腎臟不同：自體腎臟時刻都在工作，而且血中代謝廢物的濃度是恒定的；而人工腎的代謝廢物清除能力強，4小時透析過程中代謝廢物被快速清除，導致血中濃度快速下降，而在透析間隔期沒有任何的代謝廢物清除。

要想知道每周體液被血液透析清理了多少遍，得使用一種復雜的計算方法，詳細計算步驟不適合在這里介紹。只舉一個例子，對于每周3次每次4小時的標準透析，如果每次透析能清理體液1.0遍，則每周可清理體液1.8遍；如果每次透析能清理體液1.2遍，則每周可清理體液2.0遍。

3.自體腎臟和血液透析在代謝廢物清理方面的差異

（1）自體腎臟清除代謝廢物的能力幾乎不受限制，水溶性分子量小于白蛋白的代謝廢物，包括一些病理狀態(tài)下產生的代謝廢物，均可被順利排出體外。而血液透析只清除分子量較小的代謝廢物，分子量較大的代謝廢物不能被清除而在體內蓄積。

（2）自體腎臟形成的原尿中含有大量的有用物質，包括葡萄糖、氨基酸、水溶性維生素等。原尿在腎小管中流動時，這些物質又被腎小管重吸收回血液。血液透析直接清除這些有用物質，并可能與血液透析過程的一些急性并發(fā)癥有關，例如低血糖；也可能與患者長期預后不良有關，例如營養(yǎng)不良。

4.總結

鑒于以下三點，強烈建議患者不貿然開始血液透析治療，只在必要時才開始第一次透析治療：（1）血液透析與自體腎臟在代謝廢物清除方面的顯著差異，（2）血液透析可能導致的各種急性和慢性并發(fā)癥，（3）血液透析不但帶來的巨大花費，還導致整個家庭的生活質量下降。

為了明確導致腎臟病患者腎功能下降的因素，探索在保障患者生活質量的前提下盡量晚開始透析治療，以節(jié)省社會資源和減輕家庭負擔，北京大學人民醫(yī)院承擔了國家衛(wèi)計委2015年啟動的公益項目基金“尿毒癥患者管理模式的研究”。該研究共有全國16家三級甲等大醫(yī)院攜帶他們的合作醫(yī)院參加，接受觀察的患者將按照通常的方法接受診治，沒有額外的采血或化驗檢查，但其臨床數(shù)據將被記錄用于最終分析。本微信公眾號將公布患者招募信息，請有意參加本研究的患者關注。