經(jīng)典醫(yī)學(xué)教材把預(yù)激綜合征寫得「出神入化」，以至于很多剛進(jìn)入臨床工作的醫(yī)生，一聽到這個(gè)預(yù)激綜合征這個(gè)名字立刻肅然起敬，總覺得高深莫測(cè)。真的是這樣嗎？

過去的教材中，預(yù)激綜合征的定義是蟲哥見到所有醫(yī)學(xué)定義中最坑爹的，它是這樣寫的：

心房的沖動(dòng)使整個(gè)心室或心室的一部分提前激動(dòng)（吃葡萄的不吐葡萄皮），心室的沖動(dòng)使整個(gè)心房或心房的一部分提前激動(dòng)（不吃葡萄的倒吐葡萄皮），稱為預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）。

定義可以不完美，但不能玩高深，我們培養(yǎng)的是醫(yī)生不是政客。

為了方便講述，這個(gè)章節(jié)蟲哥下一個(gè)并不完美的定義：

預(yù)激綜合征就是心房和心室之間除正常的傳導(dǎo)組織外存在一些異常的傳導(dǎo)纖維，它可以導(dǎo)致部分或全部心室肌提前激動(dòng)，有時(shí)因?yàn)檎：彤惓鲗?dǎo)組織構(gòu)成折返環(huán)而引起房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。

這個(gè)定義不完美，但一目了然。原來，預(yù)激綜合征就是心臟在原配之外又找了一個(gè)或幾個(gè)小三，小三和原配經(jīng)常要爭(zhēng)風(fēng)吃醋，有時(shí)還會(huì)扭在一起大打出手，導(dǎo)致家庭生活不和諧。

我們醫(yī)生要做的就是千方百計(jì)的把這個(gè)小三定位出來，用各種方法阻斷。到這里為止，親們都已經(jīng)抓住預(yù)激綜合征的本質(zhì)和治療方法了?，F(xiàn)在正式進(jìn)入探秘心電圖系列：原配與小三之爭(zhēng)——預(yù)激綜合征的故事。

原配與小三的恩怨一定是分為兩個(gè)部分講述：和平共處時(shí)期與戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。心電圖上表現(xiàn)為正常竇性心律和室上速發(fā)作心律。

和平時(shí)期

正常竇性心律會(huì)有什么表現(xiàn)？

大凡心臟有了小三，雖然絕大多數(shù)的時(shí)間表面上看起來相安無事，但并不代表沒有任何蛛絲馬跡。

嗯，這個(gè)秘密就隱藏在δ波里面。

聰明的女人善于從這些蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)問題，比如老公一接電話就躲到衛(wèi)生間，比如，老公醉醺醺躺在床上，你拿起電話悠悠的說一句，這么晚了誰的短信？他一下從床上彈起來，這就是蛛絲馬跡。聰明的醫(yī)生也善于從δ波中發(fā)現(xiàn)問題，那我們就聊一聊這個(gè)δ波。

在預(yù)激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預(yù)激波（δ波），其產(chǎn)生原理并不復(fù)雜。因?yàn)闆_動(dòng)要在房室結(jié)耽擱一會(huì)，而旁道傳導(dǎo)的快，它先激動(dòng)了一部分心肌，在QRS波起始端就產(chǎn)生δ波，有了這個(gè)δ波，PR間期就被他擠短了。

這些相信親們都知道，我們現(xiàn)在討論一下什么時(shí)候預(yù)激綜合征有δ波，什么時(shí)候沒有δ波。

Kent束

Kent束傳導(dǎo)速度快，大多數(shù)Kent束都是雙向傳導(dǎo)，部分只能前傳，部分只能逆?zhèn)?，這一部分只能逆?zhèn)鞯腒ent束一定沒有δ波，這個(gè)毫無辦法。

而有些時(shí)候能夠前傳的Kent束能激動(dòng)心肌數(shù)量太少，所以也看不到δ波，這個(gè)卻有些辦法。我們想辦法讓心臟跳得飛快，這個(gè)時(shí)候房室結(jié)就會(huì)產(chǎn)生文氏保護(hù)效應(yīng)，PR間期會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，這時(shí)候Kent束激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些，δ波就明顯了。

還有一種辦法就是興奮迷走神經(jīng)，讓房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，相對(duì)的Kent束能激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些δ波就明顯了。

好了現(xiàn)在引入一個(gè)重要的概念--------時(shí)時(shí)刻刻都有δ波的叫顯性預(yù)激，上面那種能夠通過某種方法讓原本沒有的δ波顯現(xiàn)出來的它叫隱性預(yù)激，一會(huì)有δ波一會(huì)沒δ波的叫間歇性預(yù)激，用盡各種辦法都顯現(xiàn)不出δ波的（因?yàn)闆]有前傳功能嘛）叫隱匿性預(yù)激。

一字之差電生理意義大不相同，親們明白了嗎？由Kent束介導(dǎo)，有δ波，短PR間期，有AVRT發(fā)作的叫W-P-W綜合征。

Mahaim束

上面說了經(jīng)典的Mahaim束只能前傳不能逆?zhèn)鳎撬绽響?yīng)該有δ波啊.不幸的是，他傳導(dǎo)的速度太慢，幾乎不能提前激動(dòng)心肌，所以他也幾乎見不到δ波。不過上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來的，當(dāng)然電生理上確定Mahaim束是依據(jù)它遞減傳導(dǎo)的特性。由Mahaim束介導(dǎo)的PR間期正常，伴AVRT的叫變異型預(yù)激綜合征。

James束

他也沒有δ波，但是原理和上面兩個(gè)都不一樣。親們看，James束連接心房和房室結(jié)末端，或心房和希氏束。它是把房室結(jié)末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段縮短但并沒有提前激動(dòng)任何一部分心肌對(duì)吧。這個(gè)有什么特點(diǎn)——記住了他是唯一使PJ間期（P波開始到QRS波結(jié)束）縮短的預(yù)激，而其他兩種預(yù)激PR間期可以短，但PJ間期不會(huì)變。

為什么，自己開動(dòng)腦筋想一想。James束特點(diǎn)是短PR間期，無預(yù)激波，PJ間期縮短，伴有AVRT，稱LGL綜合征。

三個(gè)旁道三個(gè)綜合征親們都記住了嗎？

關(guān)于旁道的定位蟲哥考慮了很久，決定還是將它部分放棄。放棄的主要原因是這部分實(shí)用性較差，還是交給電生理醫(yī)生。這樣本文也不會(huì)寫得太復(fù)雜。

親們只要簡(jiǎn)單記住V1主波向上叫A型預(yù)激，一般旁道在左壁。V1主波向下叫B型預(yù)激一般旁道在右壁，這個(gè)是個(gè)簡(jiǎn)單的甚至是錯(cuò)誤的方法，但是與其什么都記不住，不如先記個(gè)簡(jiǎn)單的。

問題來了，我們?yōu)槭裁匆谛碾妶D上大致對(duì)預(yù)激進(jìn)行分型，對(duì)旁道進(jìn)行定位？因?yàn)檫@個(gè)很大程度上決定消融方案，穿刺的部位，標(biāo)測(cè)電極選擇，大頭的型號(hào)，手術(shù)的難度，大概有個(gè)定位，我們就能做到心中有數(shù)。

比如，如果比較肯定是旁道位于左室后側(cè)壁的A型預(yù)激，一般股動(dòng)脈穿刺，選擇7F紅把小彎，對(duì)側(cè)股靜脈穿刺，放置希氏束電極，對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置CS電極，由于有半環(huán)繞二尖瓣環(huán)的CS參考電極做參考，有二尖瓣環(huán)可以鉤掛，一般比右側(cè)要容易些，等等這些就是我們要大致把預(yù)激綜合征大體分型定位的原因，親們看看就行。

其實(shí)預(yù)激的心電圖定位至少涉及到這四大因素：

1.胸導(dǎo)的主波方向

2.V1δ波方向

3.AVL，I導(dǎo)δ波方向

4.II、III、AVFδ波的方向

這是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)游戲，比如蟲哥把完全滿足V1QRS主波向下、V1δ波向下，AVLI的δ波向上稱為純B型預(yù)激，把完全滿足V1QRS主波向上、V1δ波向上，AVLI的δ波向下稱為純A型預(yù)激，純B一般在右側(cè)壁，純A一般在左側(cè)壁，統(tǒng)計(jì)學(xué)上是大概率事件，不能完全滿足的就動(dòng)機(jī)不純，可能在左右間隔，也可能在左右側(cè)壁，當(dāng)然還有AVRT發(fā)作時(shí)旁道定位、多旁道定位，這個(gè)蟲哥就不展開講了，親們看看就行。

到這里原配和小三相安無事的和平時(shí)期我們就講完了，下面開始進(jìn)入戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。

戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期

所謂的大打出手的戰(zhàn)爭(zhēng)年代一般有兩種情況：一是她們之間形成折返環(huán)，發(fā)生房室折返型室上速（AVRT）；二是房顫，房撲，或AVNRT發(fā)作時(shí)通過旁道下傳，產(chǎn)生快速心律失常。

先說這個(gè)房室折返型室上速（AVRT），折返是產(chǎn)生快速心律失常最常見和最主要的機(jī)制。我們不妨在心臟上找一找這種折返可以導(dǎo)致哪些心律失常。

心房?jī)?nèi)的大折返——房撲（AF）

心室內(nèi)的大折返——室速（VT）

房室結(jié)附近的雙徑路折返——房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）

房室的大折返——房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）

注意這個(gè)AV是指心房和心室不是蒼老師的AV，加個(gè)N，AVN就是房室結(jié)，記住了嗎？

折返的三要素：1.適當(dāng)?shù)恼鄯淡h(huán)；2.單向傳導(dǎo)阻滯區(qū)；3.不同的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期。這個(gè)蟲哥就不展開了，另外這個(gè)理論也不一定全對(duì)。

在20世紀(jì)40年代末，房室結(jié)折返性室上速的機(jī)制就闡述得很清楚了，但是預(yù)激綜合征的機(jī)理還不是十分明確。那個(gè)時(shí)候的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)在大不相同，現(xiàn)在的偱證醫(yī)學(xué)往往都是大規(guī)模、多中心、前瞻性；而那個(gè)時(shí)候多是回顧性研究，比如「反應(yīng)?！箤?dǎo)致大量「海豹兒」出生就是這樣被發(fā)現(xiàn)的。

同樣回顧性研究發(fā)現(xiàn)一些有δ波和PR間期縮短的病人更容易發(fā)生室上速，到底它們之間隱藏著什么天大的秘密呢？

有人考慮會(huì)不會(huì)跟Kent束有關(guān)系，就提出了房室旁道的假設(shè)。這個(gè)假設(shè)直到20年后才由Cobb醫(yī)生證實(shí)，1968年他用手術(shù)方法切斷了位于心臟右室游離壁的這個(gè)「小三」，δ波驟然消失，從此房室旁道的理論蓋棺定論，再無爭(zhēng)議。Cobb醫(yī)生也因?yàn)檫@一刀在杏林名垂青史。

這個(gè)故事告訴我們要善于思考，不要滿足于做一個(gè)開刀匠或電生理匠。

AVRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式。

第一種形式：順向型AVRT沖動(dòng)，沿心房—房室結(jié)—希氏束—浦肯野—旁路—心房。如下圖

1.這類AVRT常見幾乎占了95%；

2.多為窄QRS，除非發(fā)生了差傳；

3.一般都是kent束，因?yàn)閙ahaim束不能逆?zhèn)鳎?/p>

4.注意，順向型AVRT旁路是逆?zhèn)鞯?，這個(gè)比較繞口。

第二種形式：逆向型AVRT：沖動(dòng)沿心房—旁路—浦肯野—希氏束—房室結(jié)—心房。如下圖：

這類旁路激動(dòng)方向和我們正常沖動(dòng)傳導(dǎo)方向剛好相反，表現(xiàn)為寬QRS波，一般發(fā)生在Mahaim束，較少見，不到5%。

這樣，如果出現(xiàn)規(guī)則寬QRS波，我們至少要考慮室速，逆向AVRT，順向AVRT伴差傳，AVNRT伴差傳，房速伴差傳等等，如何鑒別？這個(gè)超過本帖討論范圍。

現(xiàn)在來看看戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的第二種形式。

快速心律失常沿旁道下傳，這個(gè)就跟折返環(huán)無關(guān)了。

通常如果產(chǎn)生快速心律失常比如房顫——心房率300-400次/分，經(jīng)過房室結(jié)文氏保護(hù)效應(yīng)和濾過功能能傳下去的大概就80-100次/分，這樣就避免上面房顫下面室顫的悲劇。

生物的進(jìn)化就是這么奇妙，但是如果有旁道那就悲劇了，旁道沒有這個(gè)功能，它基本都能下傳，唯一限制它的就是他和房室結(jié)下傳相互競(jìng)爭(zhēng)，你傳下去了，那我就得等一會(huì)。

好，假設(shè)有一場(chǎng)特殊拳擊賽賽，親來扮演沙包的角色，場(chǎng)上有兩位選手，泰森和蟲哥負(fù)責(zé)打你，場(chǎng)上只有一個(gè)規(guī)則，蟲哥的拳頭落在親身上了，泰森就不能再打你，泰森的拳頭落在親身上了，蟲哥就不能再打你。

泰森出拳又重又快代表旁道，蟲哥又輕又慢代表房室結(jié)，由于有蟲哥在競(jìng)爭(zhēng)，親至少還能少挨點(diǎn)打，如果這個(gè)時(shí)候你用β阻滯劑或洋地黃就等于把蟲哥阻斷了，但這兩個(gè)藥對(duì)泰森無效。好了，你阻斷了蟲哥，你就等著悲劇吧！

這樣親能理解房顫伴預(yù)激時(shí)為什么不能用β阻滯劑或洋地黃了吧。

看到這里，蟲哥的《婚姻危機(jī)原配與小三之爭(zhēng)——預(yù)激綜合征的故事》就要結(jié)束了，既然是探秘講的都是大道理，代替不了專業(yè)的教材，蟲哥希望親們看完這些，在看專業(yè)的書籍時(shí)比較容易入門，少走些彎路。