磷是我們?nèi)梭w必需的一種元素，正常成年人體內(nèi)約有400-800g的磷，其中大部分在骨骼和牙齒中，血液中的磷僅占1%左右。我們每日攝入的磷和排出的磷基本平衡，從而維持血磷水平相對(duì)穩(wěn)定。慢性腎臟病患者由于腎功能減退，無(wú)法將體內(nèi)的磷充分排出，逐漸出現(xiàn)血磷升高。血磷水平的升高會(huì)引起血鈣降低、甲狀旁腺激素升高、血管鈣化等一系列問(wèn)題。甲狀旁腺激素升高可以增加骨的溶解，進(jìn)一步導(dǎo)致血磷升高，而治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物活性維生素D及其類似物也有升高血磷的作用，上述幾種因素綜合作用使得血磷難以控制。常規(guī)透析雖然能清除一部分磷，但其作用有限，因此不少透析患者也同樣受到高磷血癥的困擾。

 

面對(duì)高磷這一難題，我們應(yīng)該采取哪些應(yīng)對(duì)措施呢。近年來(lái)有學(xué)者提出血磷管理的“3D”原則，即：Diet（飲食控制）、Drugs（藥物降磷）、Dialysis（加強(qiáng)透析）。

 

 

血磷超過(guò)目標(biāo)值的慢性腎臟病患者，建議每天飲食磷的攝入為800-1000mg。食物是磷的主要來(lái)源，通常來(lái)說(shuō)，蛋白含量高的食物，磷的含量也較高，因此理論上來(lái)講可以通過(guò)降低蛋白的攝入來(lái)控制血磷。但如果長(zhǎng)期蛋白攝入不足，則會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，也不利于患者健康。那么如何實(shí)現(xiàn)蛋白攝入與磷攝入之間的平衡呢？我們可以用磷/蛋白比值來(lái)進(jìn)行衡量，盡量選擇磷含量低而蛋白含量豐富的食物，即磷/蛋白比值低的食物（如雞蛋清）。下面幾張表格展示了不同食物的磷/蛋白比值，供大家參考。當(dāng)然，每天蛋白的總攝入量還要考慮到患者的腎功能情況。另外值得一提的是，食品添加劑中往往含有較高的磷，高磷血癥患者應(yīng)盡量避免。

 

目前臨床應(yīng)用的降臨藥物可以分為兩大類：含鈣的磷結(jié)合劑和非含鈣的磷結(jié)合劑。

 

含鈣的磷結(jié)合劑主要指碳酸鈣和醋酸鈣，其中以碳酸鈣的應(yīng)用最為廣泛。通過(guò)隨餐嚼服結(jié)合食物中的磷，減少磷的吸收從而起到降低血磷的作用。該藥物的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，缺點(diǎn)是可能引起血鈣升高，因此對(duì)于高鈣血癥的患者不適用。

 

非含鈣的磷結(jié)合劑主要包括含鋁的磷結(jié)合劑、碳酸鑭、司維拉姆等。含鋁的磷結(jié)合劑目前臨床應(yīng)用較少，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致體內(nèi)鋁蓄積和鋁中毒，在不能應(yīng)用其他降磷藥物時(shí)，含鋁的磷結(jié)合劑可以作為一個(gè)選擇短期使用。碳酸鑭和司維拉姆是近幾年才在我國(guó)上市的兩種磷結(jié)合劑，其降磷效果較好，不會(huì)引起高鈣血癥，對(duì)于血鈣升高或血管鈣化明顯的患者是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。

 

每周3次、每次4小時(shí)的常規(guī)血液透析對(duì)血磷的清除有限，因此對(duì)于血液透析患者的高磷血癥，在飲食和藥物控制不佳時(shí)，可考慮通過(guò)增加透析頻率或延長(zhǎng)透析時(shí)間來(lái)加強(qiáng)磷的清除。目前國(guó)內(nèi)外已有部分醫(yī)院開(kāi)始嘗試長(zhǎng)時(shí)透析模式，對(duì)于血磷的控制效果肯定。相對(duì)于常規(guī)血液透析來(lái)說(shuō)，腹膜透析由于持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)殘余腎功能保護(hù)更好，似乎更有助于磷的清除。

 

總之，慢性腎臟病患者的血磷管理是一個(gè)全球性的難題，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬之間良好的配合，從飲食、藥物、透析等多個(gè)方面共同努力，維護(hù)患者血磷水平的達(dá)標(biāo)。