腎穿刺是腎內(nèi)科非常常用的一個(gè)檢查手段，臨床上醫(yī)生雖然也可以做一些別的化驗(yàn)檢查來輔助判斷病情，但是判斷腎臟的病理類型只能通過腎穿刺活檢，通過它，我們可以清楚看到患者的腎臟到底發(fā)生了什么病變，從而更好的指導(dǎo)用藥和預(yù)判疾病的后續(xù)發(fā)展情況。

那么我們先來看一些常見的臨床實(shí)例，幫助大家更好的理解哪些情況，需要腎穿刺檢查。

一位血尿患者

醫(yī)生，單位體檢我發(fā)現(xiàn)自己有潛血和紅細(xì)胞，沒有尿蛋白，腎功能也是好的，有時(shí)候紅細(xì)胞多，有時(shí)候少，我也沒別的不舒服，為此，我很焦慮，我該不該腎穿刺呢？

臨床上這樣的情況很常見，患者沒有尿蛋白、高血壓，腎功能也正常，只有潛血紅細(xì)胞而無其他異常，這樣的就叫單純血尿患者，那么，這類患者大多數(shù)不需要腎穿刺，只需要3-6個(gè)月復(fù)查一下尿蛋白、血壓、腎功能情況。平時(shí)基本和正常人是一樣的，不影響生活。

說大多數(shù)，那少數(shù)建議腎穿是什么情況呢？如果直系親屬中有腎病相關(guān)病史，同樣也有血尿這些情況，那么，建議腎穿刺來判斷是不是遺傳性腎病可能。遺傳性腎病如Alport綜合征、薄基底膜腎病早期可以只表現(xiàn)為單純血尿。

一位血尿伴蛋白尿患者

醫(yī)生，我感冒后肉眼血尿了一次，后來去檢查，發(fā)現(xiàn)有血尿滿視野，還有蛋白尿，蛋白3+，定量2g，后來吃了半年時(shí)間藥，貝那普利和一些中藥，現(xiàn)在蛋白還有2+，定量下降了一些，變成1g-1.5g，腎功能是好的，其他化驗(yàn)也沒異常，我是再繼續(xù)治療還是腎穿刺以后再治療？我有些糾結(jié)

這位患者從臨床表現(xiàn)看是一個(gè)比較典型的IgA腎病，定量在1g以上，規(guī)范的治療原則就是先腎穿刺后再進(jìn)行治療，如果患者實(shí)在不愿意腎穿刺，可以先按經(jīng)驗(yàn)治療3-6個(gè)月，并持續(xù)觀察尿蛋白、血壓和血肌酐變化。治療有效，發(fā)現(xiàn)尿蛋白下降了，可以暫時(shí)不做腎穿刺；若尿蛋白依然在1g以上，還是建議做腎穿刺；如果在治療過程中血肌酐、血壓有升高趨勢，那就更不要遲疑腎穿刺了。

因此對于這位患者，肯定是建議腎穿刺的，判斷下一步治療的方向。

一位高血壓多年的患者

醫(yī)生，我的血壓高20來年了，一直也沒好好吃藥，我怕是藥三分毒，所以量了血壓高就吃藥，血壓不高就不吃藥，最近夜尿有點(diǎn)多去檢查，發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，微量白蛋白300mg，24小時(shí)說是0.5g，肌酐也有點(diǎn)高了，以前我記得都是80幾，現(xiàn)在都110多了，其他檢查都還好，我該不該腎穿刺呢？

腎臟是高血壓損害的靶器官之一，高血壓患者常常由于早期沒有任何癥狀而不注重血壓的監(jiān)測與控制，隨著高血壓病程的延長，腎臟損害隨之加重，出現(xiàn)白蛋白尿、肌酐升高等情況。有研究數(shù)據(jù)指出，在老年人慢性腎功能不全患者中，高血壓腎病是第1因素。

針對這位患者，目前可以保守治療為主，穩(wěn)定控制血壓，監(jiān)測尿蛋白情況，延緩腎功能進(jìn)展，可以不做腎穿刺。

一位大量蛋白尿患者

我因?yàn)橥蝗蝗砀∧[去檢查，蛋白尿很多很多，看醫(yī)生在我病歷上寫得是什么腎病綜合征，我也不懂這個(gè)，不知道該怎么辦？我這種情況要穿刺嗎？

臨床上只要24小時(shí)尿蛋白大于3.5g，血白蛋白小于30g/L，滿足這兩個(gè)條件就可以診斷為腎病綜合征，腎病綜合征患者常常會(huì)伴有水腫和高脂血癥。

對于小孩腎病綜合征可以不腎穿，直接使用激素治療，因?yàn)檫@類90%多的腎病綜合征病理類型都是微小病變，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療可使大部分患兒緩解，治療反應(yīng)不佳再考慮腎穿刺。

但對于成人腎病綜合征，病理類型、病情復(fù)雜，雖然根據(jù)臨床表現(xiàn)都診斷為腎病綜合征，但治療手段是不一樣的。比如如果穿刺是膜性腎病，那么膜性腎病規(guī)范治療是需要根據(jù)危險(xiǎn)分層有不同治療策略，并不是直接上激素，即便病情需要上激素，激素也是不能單用的，效果會(huì)不佳。

因此對于成人腎病綜合征，一般是建議腎穿刺，看看病理類型是什么再?zèng)Q定治療方向。

一位腎萎縮患者

治療效果不好，來想腎穿刺的，但醫(yī)生看了我的B超報(bào)告后說腎皮質(zhì)萎縮了，只有0.7cm了，不能穿，真的沒機(jī)會(huì)了嗎?

正常成年人的腎臟實(shí)質(zhì)厚度是1.5~1.7厘米，這位患者皮質(zhì)0.7厘米，說明腎臟已經(jīng)明顯萎縮了，實(shí)質(zhì)變薄，穿刺中可能出現(xiàn)穿透、出血不止等較大風(fēng)險(xiǎn)，因此是腎穿刺的禁忌證，這時(shí)候的治療就是盡量延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。

上述這些情況都是臨床比較常見的情況，那么我們現(xiàn)在一起來總結(jié)一下：

應(yīng)該考慮腎穿

1）急性腎衰竭：腎功能快速惡化，除了一些中毒等誘因很明確的情況，其余應(yīng)盡早腎穿刺。

2）慢性腎炎：血尿蛋白尿，國內(nèi)通常的原則是24小時(shí)蛋白尿大于0.5g，國外一些國家掌握在1g以上腎穿。

3）腎病綜合征：小孩治療效果不佳，以及成人腎病綜合征

4）懷疑遺傳性腎炎的患者

腎穿禁忌癥

1）明顯出血傾向

2）重度高血壓

3）孤立腎

4）明顯萎縮腎

5）精神問題或者不能配合者