步步驚心！胸痛患者千萬要謹(jǐn)慎

　　根據(jù)患者的描述，兩個(gè)月前，他開始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，起初疼痛并不劇烈，能夠耐受，患者酷愛籃球運(yùn)動(dòng)，每天幾乎都要抽出半小時(shí)時(shí)間在籃球場上揮汗如雨，開始患者只是以為是運(yùn)動(dòng)過度導(dǎo)致，自己到藥店里買了云南白藥氣霧劑外用。

　　雖然有所效果，但是胸痛卻反復(fù)發(fā)作，因?yàn)楣ぷ魈?，患者將這事置之度外，直到開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自己在家里測了腋溫是38.5攝氏度，家人要其到醫(yī)院看看，但患者吃了一粒感冒藥，昏昏入睡。

　　等到早上起來的時(shí)候，用手一摸，胸壁上明顯長了一些東西。

　　對著鏡子一看，這可嚇了一跳，密密麻麻的皰疹，別提有多嚇人了。

　　做醫(yī)生八年期間，我曾碰到過很多例胸痛或者腹痛病人，最終的原因都是帶狀皰疹。

　　在臨床上，這種皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所致的急性皮膚黏膜感染性疾病，它的特點(diǎn)就是突然發(fā)生，沿神經(jīng)帶狀分布，累及單側(cè)，密集成群。

　　帶狀皰疹可以在任何年齡任何時(shí)間發(fā)病，發(fā)病前有發(fā)熱、全身不適的癥狀，然后患側(cè)皮膚開始有燒灼感，疼痛，局部張力增加，繼而皮膚陸續(xù)出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，成簇的皰疹。

　　也有的患者因?yàn)椴《咎幱跐摲?，只有疼痛，卻沒有皮膚皰疹。

　　在臨床上，明確診斷就顯得困難不少。

　　但王姓患者還算不幸中的萬幸，現(xiàn)在，他的診斷非常明確，很明顯，是帶狀皰疹導(dǎo)致了他的右側(cè)胸痛，所以治療上我們采用了抗病毒、免疫增強(qiáng)、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)的治療方法。

　　一周后患者胸壁皰疹結(jié)痂脫落，兩周后痊愈出院。

　　患者出院一周后，我開始打電話做出院隨訪，本以為患者會(huì)恢復(fù)的不錯(cuò)，但電話里，患者卻還是滿腹苦水，說一直痛啊，而且好像一天比一天嚴(yán)重了。

　　我心里咯噔一下，在臨床上，帶狀皰疹所致的神經(jīng)痛，有的可持續(xù)半年以上，但那常見于老年病人，年老體弱，神經(jīng)一旦受傷，恢復(fù)往往很難。

　　而這名王姓患者，他只有三十五歲，平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)很不錯(cuò)。

　　即便帶狀皰疹可以發(fā)生于任何年齡，但這名體型健碩的患者，我還是有點(diǎn)吃驚。

　　我叮囑患者，如果實(shí)在不舒服，還是再來醫(yī)院看看吧。

　　事后，我又調(diào)出患者的住院病歷，各項(xiàng)檢查已經(jīng)比較全面，胸片未發(fā)現(xiàn)異常，腹部彩超有左腎結(jié)石，但這并不會(huì)導(dǎo)致胸痛，抽血化驗(yàn)，白細(xì)胞輕度偏低，淋巴細(xì)胞偏高，這與患者帶狀皰疹，病毒感染相關(guān)，至于其他的，肝腎功能、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、心電圖，心臟彩超都沒發(fā)現(xiàn)異常。

　　難道不是帶狀皰疹？不可能，我親眼目睹。

　　難道是心絞痛？我搖了搖頭，心絞痛是陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)，飽食、受寒、陰雨天氣，急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。但患者心電圖，心臟彩超，心肌酶都沒有異常，平時(shí)每天都堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，并沒有運(yùn)動(dòng)后胸痛加劇的現(xiàn)象，即便沒有行冠脈造影，但我還是將其否決。

　　還有什么，反流性食管炎？主動(dòng)脈夾層？

　　老天，我把自己嚇到了，可是冷靜思考，我又逐一否決。

　　患者出院后第九天，我第二次進(jìn)行了電話隨訪，因?yàn)樾赝?，患者已無法進(jìn)行籃球運(yùn)動(dòng)，電話里，患者說，醫(yī)生，我堅(jiān)持不住了，我還是來找你看看吧。

　　就這樣，患者因?yàn)橛覀?cè)胸痛，再次住院。

　　掀開襯衣，皰疹已經(jīng)消失的無影無蹤，原來皰疹出現(xiàn)的部位，沿著神經(jīng)的走向用手壓了一下，患者并無疼痛加劇的現(xiàn)象。

　　會(huì)不會(huì)是胸椎疾病所致，患者第一次住院，做了很多檢查，現(xiàn)在，作為醫(yī)生，我必須要想的多一些，與患者溝通后，患者同意進(jìn)行胸椎MRI的檢查。

　　我非常擔(dān)心患者的病情，目前胸痛原因不明，根本無法用帶狀皰疹來解釋，工作八年以來，一種直覺提醒著我，真兇現(xiàn)在還逍遙法外。

　　我第一時(shí)間趕到MRI室與醫(yī)生一起閱片，可還是沒發(fā)現(xiàn)任何異常。

　　老主任常常說，醫(yī)生就像福爾摩斯，只有剝繭抽絲，才能發(fā)現(xiàn)最終的真兇。

　　我們?nèi)平M織了一次疑難病例討論，三分之二的醫(yī)生都覺得患者胸痛還是帶狀皰疹遺留的后遺癥，老主任沉思了一會(huì)，說，患者有抽煙史15年，每天6-7根，不怕一萬，就怕萬一，我看還是做一次低劑量的肺部CT掃描吧。

　　有醫(yī)生有不同的意見，患者只是單純的胸痛，沒有刺激性咳嗽，也沒有痰中帶血，還有胸片沒有發(fā)現(xiàn)異常，做CT是不是有點(diǎn)小題大做？

　　老主任有他自己的判斷，一些肺部病灶或縱膈病灶，X片可能無法顯示，既然現(xiàn)在胸痛原因不明，那么做，總比不做好。

　　于是為患者安排了肺部低劑量CT檢查，這一檢查，還真發(fā)現(xiàn)了問題。

　　CT顯示患者右下肺有一結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。

　　這是什么東西，良性，還是惡性，但我知道，如果是惡性，那么患者的胸痛很有可能與此相關(guān)，接下來，就是肺部結(jié)節(jié)穿刺，明確性質(zhì)。

　　但是一連做了兩次經(jīng)皮肺穿刺，因?yàn)樗@得的病理組織少，都不能明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。

　　沒有更好的辦法，我們只好請胸外科幫忙，鑒于患者肺部結(jié)節(jié)病灶較小，胸外科為患者在胸腔鏡下一次性完成了肺部病灶的清除術(shù)。

　　術(shù)后病檢，顯示為右下肺腺癌，好在臨床分期是一期，術(shù)后不需要進(jìn)行放化療。

　　真兇終于浮出水平，直叫人心驚膽戰(zhàn)。

　　步步驚心的胸痛，患者為什么會(huì)有帶狀皰疹，這個(gè)時(shí)候，已經(jīng)很好解釋，肺癌病人免疫力差，容易合并病毒感染，只是，這突如其來的帶狀皰疹，卻讓我們疏忽大意，一時(shí)迷失方向，我們差一點(diǎn)就栽了大跟頭，事后回想，好在我們一直堅(jiān)持出院隨訪工作，不然，這名患者很有可能被漏診，一周，兩周，誰又會(huì)想到腫瘤會(huì)發(fā)展成什么樣，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那么即便發(fā)現(xiàn)了，也注定無法挽回悲劇。

　　醫(yī)學(xué)，從來如此玄妙，看似簡單的東西，背后往往潛伏著更大的殺手。醫(yī)生，我們必須要有足夠的耐心和認(rèn)真，才能明辨是非，臨危不亂。