痛風緩解期的治療，重點在于降尿酸，而難點在于，降尿酸治療是否規(guī)范、合理。就最新的中外痛風診治管理指南或共識來看，有些觀點也不一致?，F(xiàn)將有關(guān)知識點結(jié)合臨床實戰(zhàn)梳理一下，形成六問六答。

　　進入痛風緩解期后，所有患者都應(yīng)該降尿酸治療嗎？

　　正如2016年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）更新后的痛風管理建議所言，患者一旦痛風發(fā)作并確診，就應(yīng)該考慮是否有必要進行降酸治療。

　　該建議指出，對于痛風反復(fù)發(fā)作（≥2次/年）、痛風石、尿酸性關(guān)節(jié)病和（或）腎結(jié)石的痛風患者，都建議考慮降尿酸治療。

　　與此類似，2012年美國風濕病學會（ACR）痛風指南建議，對于有痛風石、痛風1年發(fā)作2次以上以及有尿酸性腎結(jié)石或慢性腎臟?。–KD)2期以上的痛風患者，需降尿酸治療。

　　2016年中國痛風診療指南對急性痛風關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風關(guān)節(jié)炎或痛風石的患者，推薦降尿酸治療(IB級證據(jù))。

　　2017年英國風濕病學會（BSR）的推薦如出一轍，而且包括了年輕患者（但未明確年齡界限）。

　　高尿酸血癥引起心、腦、腎等多器官損害，更多人群理應(yīng)需要積極治療。對于首次診斷痛風的患者，EULAR又提出至少滿足以下條件之一可降尿酸治療：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480μmol/L；③合并腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭中的一項。

　　中國也在2017年推出相關(guān)專家共識，在痛風患者中明確降尿酸治療的時機：

　　①在血尿酸＞180μmol/L的前提下，痛風性關(guān)節(jié)炎≥2次發(fā)作，或痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，伴下列任何一項因素：年齡＜40歲、有痛風石或尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害（eGFR60～89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；

　?、谠谘蛩幔?80μmol/L的前提下，痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，或無痛風發(fā)作，伴下列任何一項因素：尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害（腎小球濾過率60-89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。

　　血尿酸應(yīng)控制在什么水平？監(jiān)測頻率如何？

　　在這個問題上，國內(nèi)外指南或共識觀點基本一致：血尿酸目標值一般應(yīng)持續(xù)低于360μmol/L。

　　對于嚴重（痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風經(jīng)常發(fā)作）的痛風患者，血清尿酸應(yīng)低于300μmol/L，有助于加速晶體溶解。但不應(yīng)低于180μmol/L。

　　起始治療后每2-4周監(jiān)測1次血尿酸為宜，直到血尿酸達標。達標后，我個人的體會是，可逐漸、適當延長監(jiān)測頻率。

　　降尿酸藥物應(yīng)該如何選用？

　　2016年EULAR痛風管理建議指出，腎功能正常的痛風患者，一線降尿酸藥物推薦為別嘌呤醇，和2017年BSR推薦一致。

　　如果通過使用別嘌呤醇無法達到血清尿酸目標值，應(yīng)該更換為非布司他或促進尿酸排泄藥物（苯溴馬隆等），或者聯(lián)合使用。如果別嘌呤醇無法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄藥物。

　　2012年ACR則將別嘌呤醇和非布司他同時列為一線用藥。中國指南或共識還未將降尿酸藥物「論資排輩」。

　　總的來說，抑制尿酸合成類藥物是「主打」。

　　另外，選用藥物須掌握其禁忌癥，規(guī)避不良反應(yīng)。如在eGFR＜15ml·min－1·1.73m－2時禁用別嘌呤醇，別嘌呤醇相關(guān)的嚴重超敏反應(yīng)與HLA-B*5801陽性密切相關(guān)，中國漢族人在使用別嘌呤醇前最好篩查HLA-B*5801，陽性者禁用。

　　eGFR＜20ml·min－1·1.73m－2時或尿酸性腎石癥患者禁用苯溴馬隆，eGFR＜30ml·min－1·1.73m－2時慎用非布司他，還要警惕二者可能引起肝功能損害。

　　降尿酸藥物起始劑量與調(diào)整方法，有沒有訣竅？

　　國內(nèi)外指南均建議別嘌呤醇從小劑量起始。初始劑量50～100mg/d，每2～5周遞增50～100mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR。eGFR在15～59ml·min－1·1.73m－2時推薦劑量為50～100mg/d。

　　非布司他初始劑量20～40mg/d，2-5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80mg/d，在輕中度腎功能不全無需調(diào)整劑量。

　　苯溴馬隆起始劑量25～50mg/d，2-5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d，eGFR在20～60ml·min－1·1.73m－2時推薦劑量50mg/d。

　　血尿酸達標后是否可以停藥？患者自行停用后，如何再起始？

　　2016年EULAR痛風管理建議提到，有研究提示，停用降尿酸治療5年后，40%成功治療的患者再次發(fā)作痛風。該建議強調(diào)，血尿酸濃度需要終生維持低于360μmol/L。

　　同時，2016年歐洲風濕病學會首次在痛風領(lǐng)域內(nèi)推出了達標治療(treat-to-target，T2T)的理念，提出四條達標治療的首要原則，其中之一就是為了達到最佳的目標和結(jié)果，必須長期堅持降尿酸治療。

　　由此可見，目前沒有觀點支持血尿酸達標后可以考慮停藥。但長期降尿酸治療需考慮藥物經(jīng)濟學、監(jiān)測指標成本、不良反應(yīng)風險及患者依從性。

　　對于能夠堅持治療的患者，我個人認為可以像控制血壓、血糖一樣繼續(xù)用藥。如不得已停藥，務(wù)必密切監(jiān)測血尿酸。再度起始降尿酸治療最好也從上述小劑量開始。

　　降尿酸治療初期，是否需要用藥預(yù)防痛風發(fā)作？

　　血中尿酸濃度急劇變化，是誘發(fā)或加重痛風發(fā)作的原因。國內(nèi)外指南或共識一致建議痛風患者初始降尿酸治療時應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風發(fā)作。

　　首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5～1.0mg/d，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次。

　　如有禁忌癥或不能耐受，可選用NSAIDs，只是合并慢性心血管疾病的話要慎用。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時，改用小劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/d）。預(yù)防治療維持至少6個月。

　　結(jié)合實際，如此長期服藥預(yù)防，患者能否依從？是否增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風險？

　　降尿酸藥物采取低量開始，緩慢加量治療策略，3～6個月使血尿酸值達標，使尿酸平緩下降，再加上生活方式干預(yù)，是否就可減少或不誘發(fā)痛風復(fù)發(fā)?

　　臨床實踐中部分患者按此操作，確實未見痛風急性發(fā)作。然而降尿酸治療后痛風頻繁發(fā)作者，預(yù)防用藥不必猶豫。

　　指南或共識的推薦肯定有道理，具體問題還得具體分析再實踐，這是我的一些體會，僅供參考。