糖尿病給我國(guó)民眾帶來(lái)嚴(yán)重的健康危害，并導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費(fèi)。人群中2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）約占90%。流行病學(xué)資料表明，58.3％的T2DM伴有超重／肥胖[1]，在超重／肥胖人群中有18.2％伴T2DM[2]。盡管近20年來(lái)糖尿病的發(fā)病機(jī)制研究取得了突破性進(jìn)展，新型降糖藥物應(yīng)運(yùn)而生，但是，糖尿病的控制狀況依然令人擔(dān)憂。"中國(guó)2型糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素——血糖、血壓、血脂的全國(guó)性評(píng)估研究"（簡(jiǎn)稱"3B研究"）顯示，T2DM患者血糖、血脂、血壓同時(shí)達(dá)標(biāo)者僅為5.6%[1]。代謝手術(shù)的開展為肥胖伴T2DM的治療開辟了新的前景。已有多項(xiàng)臨床研究顯示，與強(qiáng)化生活方式干預(yù)和降糖藥物治療相比，代謝手術(shù)能更有效地減輕體重并改善血糖，甚至可能達(dá)到T2DM的長(zhǎng)期緩解。同時(shí)可以使血脂、血壓等代謝指標(biāo)得到全面控制，因此，手術(shù)名稱也由最初的減重手術(shù)更名為代謝手術(shù)。在2016年5月發(fā)布的國(guó)際糖尿病組織的聯(lián)合聲明中，代謝手術(shù)首次被納入T2DM的臨床治療路徑[3]。該指南由16個(gè)國(guó)家、9個(gè)學(xué)科、48名國(guó)際權(quán)威專家共同草擬，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及印度糖尿病學(xué)會(huì)共同參與制定，得到了45個(gè)國(guó)際糖尿病組織的認(rèn)可。代謝手術(shù)在T2DM中的治療地位得到進(jìn)一步確立。肥胖的T2DM真的可以一刀了之、萬(wàn)事大吉嗎？

　　一、代謝手術(shù)的術(shù)式及療效

　　代謝手術(shù)的主要術(shù)式分為限制攝食型、吸收不良型以及限制攝食與吸收不良結(jié)合型。目前臨床上廣為應(yīng)用的是限制攝食與吸收不良結(jié)合型的典型代表術(shù)式——Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB），以及限制攝食型的典型術(shù)式——腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）。代謝手術(shù)治療T2DM的機(jī)制研究尚未完全闡明。目前認(rèn)為主要與熱量攝入受限、胃排空減慢、體重下降，以及多種調(diào)節(jié)代謝的胃腸道激素分泌變化有關(guān)，其中最重要的是葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）和胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的增加，可以提高胰島素敏感性，改善胰島β細(xì)胞的分泌功能[4]。此外，術(shù)后循環(huán)中膽汁酸水平的升高和腸道菌群的變化也在一定程度上起到了作用[5]。盡管代謝手術(shù)的療效令人矚目，但并非所有患者都能術(shù)后達(dá)到糖尿病的完全緩解。在一項(xiàng)納入621項(xiàng)研究、包含135246例患者的Meta分析中[6]，78.1％的患者達(dá)到糖尿病完全緩解。Brethauer等[7]對(duì)217例代謝手術(shù)患者隨訪6年后發(fā)現(xiàn)，糖尿病完全和部分緩解率分別為24％和26%，另有16％的患者糖尿病未見明顯好轉(zhuǎn)。糖尿病病程、額外體重減輕與糖尿病長(zhǎng)期緩解率密切相關(guān)。術(shù)后有19％的患者出現(xiàn)糖尿病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的因素與糖尿病病程長(zhǎng)、體重減輕程度低、體重反彈相關(guān)。除此之外，胃減容及胃腸道改道也帶來(lái)了日后營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，因此，術(shù)后管理至關(guān)重要。

　　二、代謝手術(shù)后的管理要點(diǎn)

　　術(shù)后管理應(yīng)該聚焦兩大方面，一方面是跟手術(shù)操作直接相關(guān)的并發(fā)癥，包括近期并發(fā)癥如消化道出血、消化道漏、吻合口或邊緣性潰瘍等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如胃食管反流、吻合口狹窄、腸梗阻、膽石癥、內(nèi)疝形成等[8]，出現(xiàn)上述情況，若內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外科處理。另一方面是代謝指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，詳見下文。

　?。ㄒ唬┭遣▌?dòng)

　　術(shù)后T2DM患者的總體血糖水平可以得到有效控制，然而，根據(jù)所采用的術(shù)式不同，對(duì)患者血糖波動(dòng)的改善效果相差較大。

　　限制性手術(shù)如LSG術(shù)由于保留了幽門功能，胃排空未受影響，術(shù)后血糖波動(dòng)較小。胃腸改道、喪失幽門功能的RYGB易引起傾倒綜合征，血糖波動(dòng)幅度增加。Hanaire等[9]通過(guò)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)比較了接受RYGB手術(shù)的10例T2DM患者、未手術(shù)的10例T2DM患者及10例正常個(gè)體的血糖譜，發(fā)現(xiàn)RYGB術(shù)后患者的平均血糖低于未手術(shù)者，但平均血糖波動(dòng)幅度（meanamplitudeofglycemicexcursions，MAGE）并未明顯改善，且50%的RYGB術(shù)后患者出現(xiàn)低血糖。我們?cè)鴮?duì)43例接受RYGB的患者進(jìn)行CGM，62.8％的患者術(shù)后血糖達(dá)到指南所制定的糖尿病緩解的目標(biāo)，而手術(shù)前后的MAGE無(wú)明顯差異[10]；僅18.6％的患者術(shù)后可以獲得糖尿病緩解和血糖波動(dòng)恢復(fù)正常的雙重達(dá)標(biāo)。其原因主要與RYGB改變了胃腸道解剖，使食物從胃進(jìn)入腸道的時(shí)間縮短，導(dǎo)致餐后高血糖有關(guān)。同時(shí)，到達(dá)腸道的食物刺激腸壁K細(xì)胞和L細(xì)胞分泌GIP、GLP-1等腸促胰島素，引起胰島素水平升高和反應(yīng)性低血糖[11]。GIP、GLP-1還可使部分患者出現(xiàn)胰島細(xì)胞增生，導(dǎo)致嚴(yán)重的高胰島素分泌性低血糖和神經(jīng)性低血糖。長(zhǎng)期反復(fù)的低血糖所引起的進(jìn)食增加又是術(shù)后復(fù)胖、T2DM復(fù)發(fā)的重要因素[12]。RYGB后傾倒綜合征的發(fā)生率約為40%。通常胃切除越多，吻合口越大，發(fā)生率越高。應(yīng)督促患者保持健康的生活方式，使其掌握正確的飲食方法，做到少量多餐，細(xì)嚼慢咽，增加富含纖維、蛋白質(zhì)等食物及果蔬的攝入，盡量遠(yuǎn)離易于快速吸收的碳水化合物及酒精飲料，液體攝入推遲至餐后30min。治療餐后低血糖應(yīng)從嚴(yán)格的低碳水化合物飲食開始，多數(shù)患者經(jīng)飲食調(diào)整后低血糖癥狀可以逐漸緩解，部分患者需服用α糖苷酶抑制劑治療[13]。少數(shù)患者內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)需進(jìn)行RYGB逆轉(zhuǎn)術(shù)或胰腺部分切除術(shù)[14]。

　?。ǘI(yíng)養(yǎng)不良

　　伴隨代謝術(shù)后能量攝入受限和體重減輕，宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素相對(duì)缺乏或攝入不均，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥，在接受吸收不良型手術(shù)的患者中尤為常見。

　　2011國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的肥胖伴T2DM患者減重手術(shù)聲明[15]中總結(jié)了代謝手術(shù)后最常見的營(yíng)養(yǎng)不良，包括蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12、葉酸、維生素B1、維生素D、鈣、脂溶性維生素和必須脂肪酸。一般而言術(shù)式越復(fù)雜，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，因手術(shù)所致的消化道潰瘍、胃食管反流、膽石癥等并發(fā)癥均會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。

　　1．宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏：

　　蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良主要由惡心、嘔吐、反流所致富含蛋白食物不耐受引起[16]。早期癥狀包括脫發(fā)、水腫，嚴(yán)重的低蛋白血癥可能導(dǎo)致肌肉減少，需要住院接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療[17]。據(jù)報(bào)道，代謝術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率為3%~18%[18]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》指出，在限制總熱量攝入的同時(shí)，術(shù)后應(yīng)保證每日至少攝入60~120g蛋白質(zhì)，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白[8]。注意補(bǔ)足水分，每日飲水1500~2000ml。

　　2．微量營(yíng)養(yǎng)素與維生素缺乏：

　　缺鐵性貧血是代謝手術(shù)常見的營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后葉酸、維生素B12缺乏是加重貧血的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道鐵元素缺乏發(fā)生率為17%~45%，維生素B12缺乏發(fā)生率為19%~35%[18]。一項(xiàng)納入5909例RYGB患者的Meta分析顯示，術(shù)后伴隨鐵和維生素B12缺乏時(shí)間的延長(zhǎng)，貧血的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，隨訪12、24個(gè)月后貧血比例分別達(dá)到20.9%、25.9%[19]。貧血的發(fā)生與術(shù)式選擇有關(guān)。RYGB術(shù)比LSG術(shù)的維生素B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)升高2.55倍。我們的研究發(fā)現(xiàn)，RYGB后普遍存在缺鐵性貧血，男性、絕經(jīng)后女性的貧血發(fā)生率在術(shù)后6個(gè)月分別達(dá)到15.2％和34.0%，隨后呈緩慢降低趨勢(shì)，而在絕經(jīng)前女性中卻繼續(xù)升高，于術(shù)后2年達(dá)到62.5%[20]。預(yù)防性補(bǔ)鐵或維生素B12可消除貧血風(fēng)險(xiǎn)。2013美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)/肥胖學(xué)會(huì)與美國(guó)代謝與肥胖外科協(xié)會(huì)共同發(fā)布的代謝手術(shù)臨床實(shí)踐指南推薦每日補(bǔ)充1000mg維生素B12，400μg葉酸，150~200mg鐵元素[21]。

　　肥胖人群普遍存在鈣、維生素D不足，維生素D缺乏發(fā)生率為25%~73%[18]。術(shù)前應(yīng)評(píng)估骨代謝情況，術(shù)后監(jiān)測(cè)骨密度，預(yù)防骨折和骨質(zhì)疏松發(fā)生。RYGB后旁路曠置段吸收不良，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺激素升高。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，RYGB組患者術(shù)后維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)和甲狀旁腺激素水平均明顯高于LSG組患者[22]。隨訪1年后LSG組維生素D缺乏從85.6％降為48.0%，RYGB組維生素D缺乏無(wú)顯著改善。LSG組繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）從術(shù)后1個(gè)月的24.0％降為0%，RYGB組從20.8％降為15.0%。Rousseau等[23]開展的巢式病例對(duì)照研究納入12676例代謝手術(shù)后患者與38028例肥胖對(duì)照和126760例非肥胖對(duì)照，發(fā)現(xiàn)接受代謝手術(shù)的患者骨骼脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)比肥胖對(duì)照組和非肥胖對(duì)照更高，術(shù)后這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，不同的是術(shù)前骨折風(fēng)險(xiǎn)與肥胖相關(guān)，術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)榕c骨質(zhì)疏松相關(guān)。為預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢和骨質(zhì)流失，骨折、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理應(yīng)納入代謝術(shù)后的管理內(nèi)容。2013美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)／肥胖學(xué)會(huì)與美國(guó)代謝與肥胖外科協(xié)會(huì)指南推薦術(shù)后每日補(bǔ)充1200~1500mg鈣，3000U維生素D[21]。

　?。ㄈw重反彈

　　體重反彈常與糖尿病復(fù)發(fā)相伴發(fā)生、互為因果，并隨時(shí)間推移而增加。瑞典一項(xiàng)研究納入4047例代謝術(shù)后隨訪2年和1703例隨訪10年的患者，結(jié)果表明隨訪2年后體重減輕達(dá)到23.4%，10年隨訪后降為16.1%[24]。另一項(xiàng)來(lái)自巴西的研究發(fā)現(xiàn)，RYGB術(shù)后4、6、8、10年體重反彈發(fā)生率分別為3.4%、17.0%、36.5%、41.0%，其中年輕患者較年老患者體重反彈程度更高[25]。嚴(yán)格控制飲食可獲得更大幅度體重減輕。Sarwer等[26]對(duì)200例RYGB術(shù)后患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8年飲食控制嚴(yán)格者較飲食控制松懈者多減輕4.5％的體重。預(yù)防體重反彈對(duì)于糖尿病長(zhǎng)期緩解和控制其他肥胖相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持隨訪，合理膳食并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

　?。ㄋ模w育鍛煉與心理支持

　　改善生活方式、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可有效防止體重反彈。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，每周運(yùn)動(dòng)200min以上者較未堅(jiān)持鍛煉者多減重6.1kg[27]。Evans等[28]發(fā)現(xiàn)，每周進(jìn)行至少150min的中等強(qiáng)度以上體育鍛煉者較缺乏鍛煉者的體重減輕高5.7%。每周運(yùn)動(dòng)150~250min可有效抑制術(shù)后體重反彈，但減重效果不明顯，運(yùn)動(dòng)250min以上者可顯著提高減重療效。

　　心理支持小組對(duì)維持體重減輕有益。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，78例接受RYGB手術(shù)的患者中，28例術(shù)后每月參加心理支持小組會(huì)面的次數(shù)>5次，50例每月<5次。隨訪1年后，常參加支持小組的患者額外體重減輕百分比達(dá)到55.5%，不常參加者僅為47.1%[29]。此外，暴飲暴食、壓力性進(jìn)食等不良飲食行為和抑郁、焦慮等不良心理因素也會(huì)影響代謝手術(shù)的效果[30]。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)由心理醫(yī)師積極疏導(dǎo)。

　?。ㄎ澹╇S訪計(jì)劃

　　縝密的隨訪計(jì)劃與完善的隨訪內(nèi)容是維持手術(shù)療效的關(guān)鍵。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)術(shù)式和術(shù)后并發(fā)癥而制定。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的隨訪模式與標(biāo)準(zhǔn)。通常術(shù)后1年內(nèi)的隨訪頻率較高，便于監(jiān)測(cè)可能的并發(fā)癥，教育患者保持良好的生活方式，以后可逐漸減少隨訪次數(shù)。隨訪的形式多樣，可以是住院、門診、電話、網(wǎng)絡(luò)及移動(dòng)設(shè)備。采取何種隨訪形式取決于隨訪的目的與內(nèi)容。通常而言，住院隨訪可以進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床資料采集、代謝及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，便于進(jìn)行影像等特殊檢查，且醫(yī)患雙方有充分的溝通與互動(dòng)的時(shí)間。建議術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)保證每季度或半年有1次住院隨訪。門診隨訪方便醫(yī)患當(dāng)面溝通，是住院隨訪間歇的補(bǔ)充。電話隨訪靈活快捷，可作為住院、門診隨訪的有效穿插，及時(shí)了解患者的病情變化。互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)App等新型隨訪模式正在受到關(guān)注，但是跟電話隨訪一樣，不能進(jìn)行體格檢查及化驗(yàn)檢測(cè)，故不能完全取代住院和門診隨訪。

　　三、總結(jié)

　　代謝手術(shù)為傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果不佳的肥胖伴T2DM患者帶來(lái)了新的契機(jī)。作為一種外科操作，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與收益并存，就像一把雙刃劍，對(duì)胃腸生理結(jié)構(gòu)和功能改變?cè)蕉?，減重降糖及改善代謝的效果越顯著，但隨之而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題也越突出。因此，術(shù)前需全面評(píng)估、權(quán)衡利弊，選擇最合適的術(shù)式，術(shù)中要精準(zhǔn)操作盡量避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后要持之以恒，做到管理與隨訪不松懈，才能讓手術(shù)療效持續(xù)顯現(xiàn)。