糖尿病是最重要的慢性非傳染病之一，雖然不同年代流行病學(xué)研究采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，但其在我國人群中患病人數(shù)和患病率呈明顯上升趨勢已是不爭的事實。若任其自然發(fā)展，我國將面對因糖尿病及其并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重健康、醫(yī)療支出與社會公共衛(wèi)生問題，有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生(即糖尿病的一級預(yù)防)是亟待解決且意義重大之事。

　　為便于描述，本共識將糖尿病發(fā)病風(fēng)險高者定義為糖尿病高危人群，他們可能糖代謝正常(血糖正常性糖尿病高危人群)，也可能為糖尿病前期(prediabetes)，因此糖尿病高危人群與糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作為診斷用語，而糖尿病高危人群一般不作為診斷用語。為了通俗易懂，本共識使用“糖尿病前期”而不用“糖調(diào)節(jié)受損”或“糖穩(wěn)態(tài)受損”。流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均表明空腹血糖受損(impairedfastingglucose／glycemia，IFG)、糖耐量受損(impairedglucosetolerance，IGT)和IFG合并IGT這三類人群的糖尿病發(fā)病風(fēng)險及未來腦心血管事件風(fēng)險存在差異，因此本共識依據(jù)血糖譜將糖尿病前期分為IFG、IGT、IFG+IGT三種類型。

　　本共識只涉及糖尿病的一級預(yù)防。

　　2型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來。糖尿病前期可以被認為是一種標(biāo)志或分水嶺．如出現(xiàn)則標(biāo)志著將來發(fā)生腦心血管疾病(cerebro—cardiovasculardisease，CCVD)、糖尿病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的危險性增高?，F(xiàn)有的研究已證明有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時發(fā)現(xiàn)血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并進行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。由于糖尿病前期一般無臨床表現(xiàn)，故其受重視程度甚低。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定此中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識。

　　一、共識要點

　　(一)證據(jù)等級

　　參照美國糖尿病學(xué)會(ADA)的證據(jù)等級分級標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)證據(jù)后的括號中。

　　(二)糖尿病高危人群定義

　　糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。

　　1．血糖正常性高危人群：成年人(>18歲)具有下列任何一個及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：(I)年齡t>40歲；(2)既往有糖尿病前期病史；(3)超重、肥胖(體重指數(shù)≥24kg／m2)，男性腰圍t>90cm，女性腰圍≥85cm：(4)靜坐的生活方式；(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒(出生體重>14kg)生產(chǎn)史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒張壓1>90mmHg]或正在接受降壓治療；(8)血脂異常(高密度脂蛋白膽固醇≤0．91mmol／L及甘油三酯≥2．22mmol／L，或正在接受調(diào)脂治療)；(9)動脈粥樣硬化性CCVD患者；(10)有一過性類固醇性糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征患者；(12)嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

　　2．糖尿病前期人群：糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量試驗(OGTI')2h血漿葡萄糖(2hPG)升高但未達到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在IFG或IGT或兩者兼具(IFG+IGT)。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。本文除特別注明外，糖尿病前期的診斷同表1。

　　(三)糖尿病高危人群的篩查

　　無糖尿病病史者，首先根據(jù)高危因素(同上)進行初篩，對于具有一項危險因素者進一步進行空腹血糖或任意點血糖篩查。

　　空腹血糖：建議以空腹血糖I>5．6mmol／L作為行OGTF的切點。任意點血糖：建議以任意點血糖／>7．8mmol／L作為行OGTr的切點。由于空腹血糖<5．6mmol／L或任意點血糖<7．8mmol／L的人群特別是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(確診冠心病或合并較多危險因素)也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。

　　(四)糖尿病高危人群的管理

　　1．血糖正常性糖尿病高危人群的管理(1)健康教育：目前缺乏證據(jù)與共識。參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和(或)家屬(照護者)應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育的內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動和戒煙的基本知識等：此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險的管理知識。(2)其他干預(yù)：①生活方式干預(yù)。這是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動等強化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)(<24kg／m2)，或體重至少減少5％～10％：每日飲食總熱量至少減少400～500kcal：飽和脂肪酸攝人占總脂肪酸攝入的30％以下；體力活動增加到250～300min／周。開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度。②其他CCVD風(fēng)險的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細指標(biāo)見控制目標(biāo)部分。(3)監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況．建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTr檢查。

　　2．糖尿病前期人群的管理

　　IFG人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖外其他CCVD風(fēng)險的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強調(diào)，強化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達6個月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖>6．1mmol／L)，或高血糖進展，且年輕、經(jīng)濟條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍(750。1700mg／d)；若要減重，平均劑量2000。2550mg／d。二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150～300mg／d(若要減重，平均劑量300mg／d)或噻唑烷二酮類(如羅格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。治療應(yīng)遵從個體化原則，特殊情況IFG人群的處理見下文特殊人群的管理部分。(3)監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后。需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTY檢查。若已進行藥物干預(yù)，每次隨訪時檢測空腹血糖。定期監(jiān)測體重及其他CCVD危險因素同樣重要。

　　iGT人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強調(diào)，強化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進行6個月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖>7．8mmol／L)，或高血糖進展。且年輕、經(jīng)濟條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。如：阿卡波糖(150。300mg／d)；若要減重，平均劑量300mg／d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)監(jiān)測：該部分人群重點監(jiān)測餐后血糖。血糖監(jiān)測頻率及其他監(jiān)測指標(biāo)及頻率同IFG人群。

　　IFG+IGT人群的管理：(1)健康教育：積極進行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。(2)其他干預(yù)：應(yīng)立即啟動強化生活方式干預(yù)。仍然強調(diào)，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。如強化生活方式干預(yù)進行6個月以上血糖仍控制不佳『空腹血糖>6．1mmol／L和(或)餐后血糖>7．8mmol／L]，或高血糖進展，且年輕、經(jīng)濟條件好者．推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1750mg／d(若要減重，平均劑量2000～2550mg／d)或阿卡波糖150～300mg／d(若要減重，平均劑量300mg／d)。若6個月單藥控制血糖不達標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)監(jiān)測：該人群的血糖監(jiān)測頻率每6個月至少1次．具體血糖監(jiān)測指標(biāo)及其他監(jiān)測指標(biāo)同IGT或IFG患者。

　　特殊人群的管理：應(yīng)該根據(jù)患者情況即個體化區(qū)別對待。如已患CCVD、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨居等的糖尿病前期者。其病情差別較大，重點是健康教育、血糖外其他CCVD危險因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預(yù)。

　　(五)控制目標(biāo)

　　1．血糖控制目標(biāo)：強調(diào)個體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險因素以及社會因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟條件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平：空腹血糖≤6．1mmol／L，OGTF2hPG≤7．8mmol／L。自然餐后2hPG≤7．8mmol／L。糖尿病前期人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常(NGT)水平。如無法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進展為糖尿病。

　　2．體重控制目標(biāo)：肥胖或超重的糖尿病前期人群體重應(yīng)減少5％～10％，并使體重指數(shù)長期維持在健康水平。

　　3．其他CCVD因素控制目標(biāo)見表2。

　　二、糖尿病前期流行病學(xué)特征

　　2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)組織的中國14省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示。在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9．7％，估算患病人數(shù)達9240萬例，居全球之首；而糖尿病前期的患病率高達15．5％，估算人數(shù)在1億4800萬以上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病前期患病率為16．1％，其中IFG、IGT與IFG+IGT分別為3．2％、11．0％和1．9％；女性糖尿病前期患病率為14．8％，IFG、IGT和IFG+IGT分別為2．2％、10．9與1．7％。診斷為糖尿病前期的人群中，男性IFG占19．9％．IGT占68．3％，IFG+IGT占11．8％；女性IFG占14．9％，IGT占73．6％，IFG+IGT占11．5％，這說明我國糖尿病前期人群以餐后高血糖為主[21(A級)。而2010年完成的我國近十萬18歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查．估算的糖尿病前期患病率為50．1％.

　　三、糖尿病前期的危害

　　糖尿病引起微血管、大血管并發(fā)癥的危害已被熟知。實際上，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，因此糖尿病前期可以被認為是一種標(biāo)志或分水嶺，他的出現(xiàn)標(biāo)志著將來發(fā)生大血管病、糖尿病、微血管病，以及腫瘤和癡呆等的危險性增高。

　　(一)CCVD風(fēng)險

　　1．IFG人群：流行病學(xué)證據(jù)表明，IFG增加卒中的風(fēng)險。有一項前瞻性隊列研究(rt=13999)，表明空腹血糖和缺血性卒中發(fā)病存在“J型曲線”。空腹血糖5．0～5．5mmol／L作為對照組．空腹血糖5．6～6．0mmol／L時缺血性卒中發(fā)病為對照組的1．27倍(95％C¨．02～1．60)：空腹血糖6．1～6．9mmol／L時缺血性卒中發(fā)病為對照組的1．60倍(95％CI1．26～2．03)。這表明IFG增加卒中的風(fēng)險。5。(B級)。IFG與心血管事件是否具有相關(guān)性，目前暫無定論。如美國基于動脈粥樣硬化多民族研究(MESA)的數(shù)據(jù)，在6753例成年人中評估了IFG與2型糖尿病和心血管事件之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，與空腹血糖正常組相比，IFG與偶發(fā)心血管事件增加有一定的相關(guān)性。但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在任何一個性別亞組或人種／種族亞組中．IFG均與偶發(fā)心血管事件無關(guān)帕1(B級)。但在澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式研究(Ausdiab)中，對10428例參與者的糖耐量狀況檢查發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1≤空腹血糖<7．0mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)是CCVD死亡的獨立預(yù)測因素"1(B級)。2．IGT人群：IGT增加卒中的危險已被多項研究證實。日本山形縣糖尿病研究(FunagataDiabetesStudy)亞組分析顯示，IGT者卒中危險明顯增加『相對危險度(艘)=1．51，95％CI1．02～2．24]_81(B級)。荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack)試驗中以3127例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者為研究對象，評估不同糖代謝狀況下卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，IGT(非空腹時血糖7．8～11．0mmol／L)者卒中危險是正常血糖者的近2倍，糖尿病患者的卒中危險接近3倍一1(B級)。我國大慶研究對577名IGT者隨訪觀察了20年，提示IGT不僅可以影響心血管的死亡率，而且還與全因死亡率有關(guān)¨叩(A級)。急性心?；颊哐钱惓Ｑ芯?GAMl)結(jié)果也表明，新診斷IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG7．8～11．0mmol／L)較NGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)者，其心血管死亡、非致死性心影卒中及嚴(yán)重心衰復(fù)合終點事件的發(fā)生率顯著增高ll¨(A級)。3．IGT+IFG人群：Ford等12-對1997年至2008年糖尿病前期與心血管風(fēng)險關(guān)聯(lián)的文獻meta分析發(fā)現(xiàn)：IFG+IGT(空腹血糖6．1～7．0mmoL／L，2hPG7．8～11．1mmol／L)與NGT比較，心血管風(fēng)險增加10％(RR1．10，95％C10．99～1．23)(B級)。美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局(AHRQ)meta分析發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病變及死亡風(fēng)險最高[131(B級)。4．IFG與IGT人群的CCVD風(fēng)險對比：雖然存在一定的分歧，但多數(shù)研究支持IGT比IFG風(fēng)險更高。如日本山形縣糖尿病研究入選了山形縣40歲以上的2651名居民行OGTY，7年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IGT者的心血管死亡的危險比NGT者增加了1．2倍(OR=2．219．95％C11．076～4．577)：而IFG(空腹血糖4．44～7．22mmol／L)患者心血管死亡的危險則沒有升高(OR值1．136，95％C／0．345～3．734)¨刮(B級)。AHRQ2005年發(fā)布的((IGT與IFG的診斷、預(yù)后和治療》報告提示：IFG人群致死性心血管事件年度相對危險為1．32。IGT人群為1．67～3．081131(B級)。我國的研究表明。與IFG(6．1mmoL／L≤空腹血糖<7．0mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)人群相比，IGT和IFG+IGT人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險分別增加1．88倍和1．12倍[153(A級)。

　　(二)進展為糖尿病的風(fēng)險

　　美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)認為糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對風(fēng)險增加3～10倍[161(E級)。我國對656人的隨訪發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1mmol／L≤空腹血糖<7．0mmoU'L且2hPG<7．8mmolfL)、IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且7．8mmoL／L≤2hPG<11．1mmoL／L)及IFG+IGT糖尿病年轉(zhuǎn)變率分別為5．1％、11．5％和20．2％。IFG、IGT和IFG+IGT各組2型糖尿病3年累積發(fā)病率均高于NGT組(P<0．05)，IFG+IGT組2型糖尿病3年累積發(fā)病率分別高于IFG、IGT組(P<0．05)‘17](B級)。另一研究對3844例糖尿病前期患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，IFG、IGT和IFG+IGT組糖尿病3年累積發(fā)病率分別為20．9％、14．5％和32．3％[18](B級)。大慶研究糖尿病20年長期跟蹤隨訪研究：92．8％未進行干預(yù)的IGT個體進展為2型糖尿病[93(A級)。根據(jù)AHRO報告，糖尿病前期進展為糖尿病的風(fēng)險顯著增加：IFG人群年度相對危險為6．07～9．15：IGT人群為4．35～4．63，IFG合并IGT最高．為9．96～14．95‘121(B級)。上述資料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險最高。

　　(三)微血管病變

　　越來越多的研究證實，早在糖尿病前期階段就可出現(xiàn)輕微的腎、視網(wǎng)膜和神經(jīng)等微血管病變。美國國家健康與營養(yǎng)研究(NHANES)的數(shù)據(jù)表明，糖尿病前期者(實為IFG患者，空腹血糖5．56～7．0mmolZL)中慢性腎臟病的患病率高達17．7％，明顯高于NGT者[19](B級)。美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)顯示：“IGT”(空腹血糖：5．3～6．9mmoL／L且75gOGTY后2hPG7．8～11．0mmoL／L)患者人群中，早期視網(wǎng)膜病變的患病率已經(jīng)達到7．9％[2叫(B級)。德國奧格斯堡研究顯示，多發(fā)性神經(jīng)病變在IGT(空腹血糖<6．1mmolfL．7．8mmoL／L、<2hPG<11．1mmolfL)和IFG(6．1mmoL／L<空腹血糖<7．0mmoL／L，2hPG<7．8mmol／L)中的患病率分別為13．o％和11．3％，高于NGT組的7．4％，提示在糖尿病前期已經(jīng)有神經(jīng)損傷的存在心13(B級)。此外，自主神經(jīng)病變同樣存在于糖尿病前期．主要累及的是迷走神經(jīng)。Panzer等的臨床試驗證明．與NGT組相比，IFG(空腹血糖6．1—6．9mmolfL)組在運動試驗后心率恢復(fù)較慢(C級)：Putz等[22]對IGT(空腹血糖<6．0mmolZL且2hPG7．8～11．0mmoL／L)患者進行心臟自主神經(jīng)病變的檢查后也發(fā)現(xiàn)。IGT患者體位改變時心率及血壓調(diào)節(jié)受損(c級)。

　　(四)腫瘤風(fēng)險

　　歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析(DECODE)研究的后續(xù)分析顯示：男性糖尿病前期人群癌癥死亡增加13％，女性則增加11％[231(A級)。一項對2780例以色列糖尿病前期患者的20年隨訪發(fā)現(xiàn)，IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG7．9～11mmol／L)或IFG(空腹血糖6．1～6．9mmol／L且2hPG<7．8mmoL／L)人群癌癥死亡風(fēng)險較血糖正常水平人群增加24％【241(B級)。美國一項對3054例成人受試者進行OGTr發(fā)現(xiàn)“IGT”(2hPG7．9～11mmol／L且空腹血糖<6．9mmoL／L)者癌癥死亡率比正常血糖水平者高出87％，是癌癥死亡的獨立危險因素[251(B級)。

　　(五)其他

　　有研究對1173名年齡≥75歲，既無智力衰退也無糖尿病的老年人進行長期隨訪。研究開始時，有47例被診斷為臨界性糖尿病(定義為任意時刻血漿血糖測定值在7．8～11．0mmoL／L之間)。9年隨訪過程中，397名老人出現(xiàn)智力減退，其中307例被診斷為阿爾茨海默病。臨界性糖尿病老年人出現(xiàn)智力減退和阿爾茨海默病的校正風(fēng)險比例分別為1．67(95％C11．04～2．67)和1．77(95％C11．06～2．97)舊叫(B級)。