臨床上，越來越多的醫(yī)生將阿奇霉素與頭孢類抗菌藥物聯(lián)合使用，不禁要問，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物會(huì)產(chǎn)生1+1＞2的效果嗎？

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)是怎么看待二者聯(lián)用？

　　傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，是快效抑菌劑，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,致細(xì)菌生長(zhǎng)處于靜止?fàn)顟B(tài)細(xì)菌合成細(xì)胞壁的過程停止。

　　頭孢菌素是β-內(nèi)酰胺類快效殺菌劑，作用原理是影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用的,故兩者合用快效抑菌劑可能降低快效殺菌劑的療效。

　　據(jù)此，認(rèn)為這兩種抗菌藥物不能聯(lián)合應(yīng)用。

　　然而,這一傳統(tǒng)觀念近年來受到了越來越多的臨床醫(yī)生的質(zhì)疑,他們發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合應(yīng)用在治療許多感染性疾病時(shí)療效良好。

　　近年有哪些證據(jù)證明二者可以聯(lián)用呢？

　　如Waterer等對(duì)他們1996年1月～2000年7月間收治的菌血癥性肺炎鏈球菌肺炎患者的資料進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物組明顯提高了療效。單用一種抗菌藥物組患者的病死率顯著高于兩藥聯(lián)合組。

　　在最近幾年的指導(dǎo)性文獻(xiàn)中,在這方面的理念也有明顯改變,如中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）中,將β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用作為重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者患有肺炎時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療措施之一。

　　按照傳統(tǒng)理論如果兩種抗菌藥物合用時(shí)會(huì)怎樣？

　　如果感染菌對(duì)兩種抗菌藥物均敏感,則快效抑菌劑肯定降低快效殺菌劑的療效，但這并不意味著會(huì)降低整體療效。

　　試想,既然細(xì)菌已被快速抑制,感染將很快得到控制,根本用不著快效殺菌劑再來控制感染了。何談降低其療效呢?這種情況的弊端僅是浪費(fèi)快效殺菌劑這種藥源而已。

　　如果抑菌劑的劑量小,不足以全部抑制細(xì)菌,未被抑制的細(xì)菌會(huì)繼續(xù)繁殖,這時(shí)合用的殺菌劑將是十分及時(shí)的補(bǔ)充。如果感染菌只對(duì)快效殺菌劑敏感,而對(duì)快效抑菌劑耐藥,兩者互無影響,細(xì)菌將被快效殺菌劑控制,同樣不會(huì)降低療效。

　　在沒有得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告前,這種有浪費(fèi)藥源之嫌的聯(lián)合用藥是相對(duì)合理的。

　　事實(shí)怎么說？

　　事實(shí)上,在控制某種細(xì)菌感染時(shí),即使該菌對(duì)某種抗菌藥物敏感,總是有耐藥菌株存在,殘存的耐藥菌有被另一種抗菌藥物清除的可能。更何況感染有時(shí)為混合感染呢?例如一般細(xì)菌合并衣原體、支原體或軍團(tuán)菌感染時(shí),這兩者聯(lián)用更有其合理性。

　　兩者聯(lián)合應(yīng)用降低療效是在體外特定的實(shí)驗(yàn)室條件下進(jìn)行的。而體內(nèi)情況有很大的不同,例如所使用的劑量，β-內(nèi)酰胺類臨床用量很大,遠(yuǎn)高于體外試驗(yàn)濃度。

　　再如藥物分布,大環(huán)內(nèi)酯類在肺組織的濃度遠(yuǎn)大于其血藥濃度，而β-內(nèi)酰胺類正好相反。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素能在吞噬細(xì)胞內(nèi)聚集,吞噬細(xì)胞在向炎癥部位遷移過程中阿齊霉素可以從吞噬細(xì)胞中釋放出來,在感染部位達(dá)到較高濃度而起到更好的抗菌效果。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物還與免疫系統(tǒng)存在協(xié)同關(guān)系,具有促進(jìn)細(xì)胞免疫的功能,如促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生、增加自然殺傷細(xì)胞活性、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬,還可提高多形核細(xì)胞的趨化性。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可以抑制細(xì)菌生物被膜的形成,清除細(xì)菌生物被膜的細(xì)菌,當(dāng)生物被膜被大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物破壞后，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物就能發(fā)揮其強(qiáng)大的殺菌作用而將細(xì)菌清除,兩者聯(lián)合相得益彰。

　　如果仍然對(duì)這兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有所顧慮,那么也可以采用在給藥順序上先給予殺菌劑后給予抑菌劑,或在考慮有BF（生物被膜）存在的情況下,給予一個(gè)低于最小抑菌濃度(MIC)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和一個(gè)足量的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的辦法,或許不失為臨床上的一種妥協(xié)之策。

　　總之，β內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經(jīng)驗(yàn)性治療是合理、有效和安全的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,特別是應(yīng)盡量取得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來指導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物,以免產(chǎn)生耐藥菌增多,毒副反應(yīng)增加,二重感染等不良后果。