神總結(jié)：碳青霉烯類抗生素的使用寶典

2017-07-08 來源：藥評中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：碳青霉烯類是目前抗菌譜最廣，抗菌作用很強的一類抗生素，但隨著該類藥物越來越廣泛用于臨床，目前已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌。如何合理使用該類藥物，應(yīng)引起臨床重視。

　　碳青霉烯類抗生素是由青霉素結(jié)構(gòu)改造而成的一類β內(nèi)酰胺類抗生素，20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床。它屬于β內(nèi)酰胺類抗生素的一種，其結(jié)構(gòu)與青霉素類的青霉環(huán)相似。碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、和厄他培南等等。

　　碳青霉烯類的特點

　　這類抗生素往往扮演“飛機大炮”的角色，其抗菌特征包括：1）容易進(jìn)入細(xì)胞外膜，有特殊通透性；2）與細(xì)菌中所有PBPs具有強大親和力；3）有極強的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；4）有明顯抗生素后效應(yīng)（PAE）；5）具有快速殺菌作用。在抗菌界中，它們已經(jīng)成為治療嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物。

　　一般總結(jié)它們的特點為三個詞語：高效、廣譜、耐酶。對需氧、厭氧菌均有很強大抗菌作用，幾乎通殺G+、G-菌，抗菌譜幾乎包括所有臨床常見的病原菌。特別值得指出的是：它們具有特別顯著的抗銅綠假單胞菌活性（具體藥物有差別）。這點在呼吸科、ICU來說非常重要。但也有不足，比如對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）缺乏活性，單用它們治療腸球菌也不可靠，且也開始面臨細(xì)菌耐藥的問題。即便是這樣，也難以撼動它們在江湖上的地位。

　　分別介紹幾種碳青霉烯類抗生素

　　亞胺培南-西司他丁：是第一個（1985年美國）上市的碳青霉烯類抗生素，算是鼻祖吧，所以后面陸續(xù)出來的帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等都是以亞胺培南做參考和對比。泰能的抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G+、G-需氧菌和厭氧菌，以及多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌皆有良好的抗菌活性。臨床顯示亞胺培南-西司他丁對敗血癥、尿路感染和婦產(chǎn)科感染的臨床療效在95%以上，對下呼吸道感染療效為85%。

　　碳青霉烯類是時間依賴性抗菌藥物，所以每天應(yīng)多次給藥。根據(jù)病情，一次0.25-1g，1日2-4次。中度感染一般可按1次1g，1日2次給藥。腎毒性相對較大，腎功能不全者應(yīng)按照肌酐清除率調(diào)整劑量。

　　常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、復(fù)習(xí)、藥疹、靜脈炎等，藥物劑量較大（>4g）、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能損害或有其他癲癇誘發(fā)因素的患者可發(fā)生癲癇發(fā)作。需要注意的是，亞胺培南對腎去氫肽酶不穩(wěn)定，必須與酶抑制劑（西司他?。┖嫌貌拍鼙苊庠谀I臟的代謝，從而穩(wěn)定發(fā)揮療效。

　　帕尼培南-倍他米?。号聊崤嗄闲枧c倍他米隆配伍用，因為后者可以抑制帕尼培南向腎皮質(zhì)轉(zhuǎn)移，從而減少帕尼培南在腎組織中的蓄積，降低其腎毒性，這是一個優(yōu)勢。1994年在日本上市，帕尼培南抗菌譜與亞胺培南相似。對G+菌活性略強亞胺培南，對腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性與亞胺培南相似。對大多數(shù)厭氧菌有很強抗菌活性，與亞胺培南相似或稍強。

　　本品不用于MRSA感染。該藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于成人和兒童的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，尚可用于兒童化膿性腦膜炎，療效較好。成人每日1-2g，每8-12h給藥1次，兒童每日30-60mg/kg，每8h給藥1次。老年患者和腎功能損害患者應(yīng)酌情調(diào)整劑量。帕尼培南的不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）少于亞胺培南。

　　美羅培南：不需要與酶抑制劑合用，低腎毒性。1995年在意大利上市，抗菌譜與亞胺培南相似。對葡萄球菌和腸球菌屬的抗菌作用較亞胺培南稍弱，對腸桿菌科細(xì)菌活性較亞胺培南強2-32倍。對銅綠假單胞菌抗菌活性是亞胺培南2-4倍。對厭氧菌活性與亞胺培南差不多。不用于MRSA感染。成人劑量每日為0.5-1g，分為2-3次靜脈給藥。也可用于兒童細(xì)菌性腦膜炎和兒童白血病粒細(xì)胞缺乏感染，常見不良反應(yīng)與亞胺培南相似，神經(jīng)毒性進(jìn)一步較低，偶有癲癇發(fā)生，但遠(yuǎn)比亞胺培南少。

　　比阿培南：比阿培南抗菌譜也相當(dāng)廣，抗菌活性也是相當(dāng)強，與美羅培南相當(dāng)，抑制銅綠菌和厭氧菌的活性比亞胺培南強2-4倍。與其他碳青霉烯類相比，腎毒性幾乎為零，可單獨給藥，且?guī)缀鯚o中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會誘發(fā)癲癇，能用于細(xì)菌性腦膜炎的治療，這是一個更安全、有效的后起之秀（2002年在日本上市）。迄今似乎未見有銅綠菌對它耐藥。比阿培南有可能成為治療重癥肺部感染的新型藥物。

　　厄他培南：相對亞胺培南來說，這也算一個新藥（2002年美國上市），厄他培南對腎脫氫肽水解酶較亞胺培南穩(wěn)定，所以不必與西司他丁等一起使用。其抗菌譜、抗菌活性均很強大，對G+菌的抗菌活性略低于亞胺培南，對G-菌則強于亞胺培南，但對銅綠假單胞菌無效，這點值得注意。除此之外，MRSA、不動桿菌菌也對本品耐藥?？捎糜谥械鹊街匕Y社區(qū)獲得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等的治療。

　　碳青霉烯類抗生素除了上述介紹的5種以外，尚有法羅培南（1997年），多尼培南（2005年），泰吡培南酯（2009年）等幾種，本文未列入介紹，有興趣的朋友可以自行了解。

　　總結(jié)

　　碳青霉烯類是目前抗菌譜最廣，抗菌作用很強的一類抗生素，但隨著該類藥物越來越廣泛用于臨床，目前已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌。如何合理使用該類藥物，應(yīng)引起臨床重視。