臨床上，面對(duì)種類繁多的保肝藥，你有沒有常常覺得選擇困難呢？本文將對(duì)各類保肝藥物歸類比較，以資借鑒。

 

　　一保肝藥定義及分類

 

　　保肝藥是能夠改善受損害的肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能，達(dá)到改善肝臟病理、改善肝臟功能目的的藥物。即通常所說的保護(hù)受損肝細(xì)胞的藥物。引起肝細(xì)胞損傷的病因很多，因此在保肝治療中，首先應(yīng)去除病因，然后進(jìn)行保肝治療。

 

　　二各類保肝藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用

 

　　1、促進(jìn)能量代謝類

 

　　臨床應(yīng)用于各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能低下、凝血障礙、肝性腦病等。

 

　　（1）維生素

 

　　機(jī)理：促進(jìn)物質(zhì)代謝和能量代謝，保持代謝所需各種酶的活性。

 

　　復(fù)合維生素B：是糖代謝、組織呼吸、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝所需輔酶的重要組成部分，防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞。

 

　　維生素C：具有可逆的還原性，參與氧化還原反應(yīng)，減輕肝細(xì)胞的脂肪變性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝糖原合成和解毒。

 

　　維生素E：抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

 

　　維生素K1：參與肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)肝臟合成凝血因子。

 

　?。ㄗⅲ褐苄跃S生素劑量大時(shí)可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，除VitK外一般不用。）

 

　?。?）輔酶

 

　　門冬氨酸鉀鎂：①作用機(jī)制：參與三羧酸和鳥氨酸循環(huán)，維持細(xì)胞正常功能。②用法注意：注射劑僅作靜脈使用，溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注，不能靜推或肌注。③適應(yīng)證：主要用于急性黃疸性肝炎（退黃）、肝細(xì)胞功能不全；用于電解質(zhì)補(bǔ)充。④不良反應(yīng)：大劑量可能致腹瀉。

 

　　二氯醋酸二異丙胺：①作用機(jī)制：消耗轉(zhuǎn)運(yùn)肝脂肪，降低動(dòng)脈血中的甘油及游離脂肪酸的濃度；抑制膽固醇和脂肪酸的合成，改善肝細(xì)胞的能力代謝。②臨床應(yīng)用：脂肪肝、肝內(nèi)膽汁淤積。

 

　?。?）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成類

 

　　人血白蛋白：作用機(jī)制為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運(yùn)輸和解毒，營(yíng)養(yǎng)供給。

 

　　支鏈氨基酸（250ml3AA——纈氨酸、L-亮氨酸、L-異亮氨酸）臨床應(yīng)用：肝昏迷、慢性活動(dòng)性肝炎、重癥肝炎及肝硬化。用法注意：控制滴速<40滴/分。

 

　　2、解毒類

 

　　機(jī)理：提供巰基或葡萄糖醛酸，與藥物、代謝產(chǎn)物或重金屬結(jié)合，形成穩(wěn)定的水溶性復(fù)合物由尿排出，增加解毒作用。

 

　　臨床應(yīng)用于：病毒、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)、重金屬引起的肝損傷，食物和藥物中毒。

 

　　葡醛內(nèi)酯作用機(jī)制：在酶的催化下，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸（體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一），與體內(nèi)毒物結(jié)合，排除體外。阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪儲(chǔ)量減少。

 

　　還原型谷胱甘肽作用機(jī)制：含有巰基，與人體過氧化物和自由基結(jié)合，對(duì)抗其對(duì)臟器的損傷。促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂溶性維生素。優(yōu)點(diǎn)：停藥后不易反彈，故臨床應(yīng)用較多。

 

　　硫普羅寧作用機(jī)制：提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基。促進(jìn)肝糖原合成，抑制膽固醇增高。血清白球比回升。

 

　　3、促細(xì)胞再生類

 

　?。?）生物制劑：

 

　　促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：①作用機(jī)制：刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止來自腸道毒素對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害。②臨床應(yīng)用：多用于重癥肝炎及肝硬化。急性期患者的療效優(yōu)于慢性患者，早期患者優(yōu)于晚期患者。

 

　?。?）必需磷脂類：補(bǔ)充人體外源性磷脂成分，促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、降低脂肪浸潤(rùn)。

 

　　多烯磷脂酰膽堿：①作用機(jī)制：補(bǔ)充外源性磷脂成分，穩(wěn)定、保護(hù)、修復(fù)細(xì)胞膜；促進(jìn)肝細(xì)胞再生，協(xié)調(diào)凝脂和細(xì)胞膜功能，降低脂肪浸潤(rùn)；改變膽固醇和磷脂比值，增加膽汁成分水溶性，減低膽結(jié)石形成指數(shù)。②臨床應(yīng)用：以膜損害為主的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精肝、中毒性肝炎等。③用法注意：口服應(yīng)餐后吞服，一日劑量不超過6粒；靜脈用藥應(yīng)以不含電解質(zhì)溶液（GS）稀釋。注射液中含苯甲醇，新生兒/早產(chǎn)兒禁用，妊娠1-3月慎用。

 

　　4、利膽類

 

　　機(jī)理：促進(jìn)膽汁分泌，減輕膽汁瘀滯。

 

　　臨床應(yīng)用于治療自身免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。

 

　　腺苷蛋氨酸：①作用機(jī)制：人體生理活性物質(zhì)，通過轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)，調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性，促進(jìn)肝解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。②臨床應(yīng)用：肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。適用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。③不良反應(yīng)：易發(fā)生肝性腦病，有血氨增高的患者，應(yīng)用本藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血氨水平。④用藥注意：不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液配伍，本注射劑溶解后保存時(shí)間不應(yīng)超過6小時(shí)，需在臨用前用所附溶劑溶解；靜脈注射必須非常緩慢，有引起外周血管硬化的副作用；其腸溶片必須整片吞服，不得嚼碎，兩餐之間服用。

 

　　茴三硫：①作用機(jī)制：分泌性利膽藥，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)肝臟谷胱甘肽水平，使膽汁分泌增多，促進(jìn)肝細(xì)胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù)。②臨床應(yīng)用：用于膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適，急慢性肝炎輔助治療。③不良反應(yīng)：引起尿液變色；長(zhǎng)期服用可致甲狀腺功能亢進(jìn)；偶有發(fā)生蕁麻疹樣紅斑，停藥即消失。

 

　　考來烯胺：①作用機(jī)制：在腸道中與膽汁酸結(jié)合成不溶性復(fù)合物，經(jīng)糞便排出體外，以降低血清膽汁酸，可緩解因膽汁酸過多沉積于皮膚導(dǎo)致的瘙癢。②不良反應(yīng)：較常見便秘；長(zhǎng)期服用引起脂肪吸收不利，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素及鈣鹽（應(yīng)非口服給藥）。③用藥注意：本藥味道難聞，可用飲料等伴服，宜于飯前服用。

 

　　熊去氧膽酸：①作用機(jī)制：降低膽汁中膽固醇濃度，膽固醇結(jié)石溶解。②臨床應(yīng)用：用于膽固醇結(jié)石（陽性結(jié)石），膽汁反流性食管炎，膽汁淤積類疾病。③用法注意：活性炭、含鋁抗酸藥、考來烯胺及考來替泊等能與膽汁酸結(jié)合會(huì)影響其的吸收，應(yīng)錯(cuò)開2小時(shí)以上使用。

 

　　5、免疫調(diào)節(jié)類

 

　　免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但還需大樣本研究驗(yàn)證。

 

　　胸腺肽α1作用機(jī)制：增進(jìn)免疫系統(tǒng)反應(yīng)性，具有調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞發(fā)育、分化和成熟的作用，同時(shí)修復(fù)受損的淋巴細(xì)胞。

 

　　6、中藥制劑

 

　?。?）抗炎類：主要為甘草甜素制劑。具有激素樣作用，但無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可減輕肝臟的非特異性炎癥。

 

　　①機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，抑制細(xì)胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產(chǎn)生，促進(jìn)膽色素代謝，減少ALT和AST的釋放，抑制自由基和過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生和形成。

 

　?、谂R床應(yīng)用：伴有ALT升高的各型肝炎的治療。（肝臟損傷原因不同，但最終的肝臟炎癥反應(yīng)是共同的，因此抗炎類保肝藥有一定臨床地位。）

 

　　③用法注意：口服吸收差，采取先靜脈后口服的序貫療法；肝性腦病時(shí)慎用；肝功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減量，一般療程不超過3個(gè)月，不應(yīng)驟停，應(yīng)減量維持；不宜同類藥品聯(lián)用。

 

　　（2）降酶類：

 

　　機(jī)理：為合成五味子丙素的中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。

 

　　聯(lián)苯雙酯：①優(yōu)缺點(diǎn)：降酶效應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng)。其降低ALT作用肯定，但對(duì)AST作用不明顯，有學(xué)者認(rèn)為其無保肝作用。②用法注意：不建議常規(guī)使用，多聯(lián)合用藥。應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。

 

　　雙環(huán)醇片降酶速度慢，療效穩(wěn)定，少反彈。肝功能失代償者慎用。

 

　　水飛薊素作用機(jī)制：為菊科植物水飛薊提取物。保護(hù)肝臟細(xì)胞免受毒性物質(zhì)侵害；具有強(qiáng)力的抗氧化功能；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加快制造新的肝臟細(xì)胞或令已損害的肝臟細(xì)胞自行修復(fù)。

 

　?。?）單味中藥：苦參具有抗纖維化作用；五味子具有抗脂質(zhì)過氧化、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和利膽等作用。

 

　　三保肝藥物合理應(yīng)用原則

 

　　去因原則：保肝藥物起輔助治療作用，保肝治標(biāo)，去因治本（例如病毒性肝炎，主要應(yīng)抗病毒治療，參見后文第四點(diǎn)）；

 

　　用藥宜簡(jiǎn)原則：不超過3種，同類藥物不宜重復(fù)使用；

 

　　減負(fù)原則（即減輕肝臟負(fù)擔(dān)）：避免濫用成分不明的藥物；

 

　　個(gè)體化原則：結(jié)合患者年齡、病因、病情、經(jīng)濟(jì)等情況合理用藥，例如病情嚴(yán)重者先靜脈再口服；

 

　　維持時(shí)間宜長(zhǎng)：肝功能正常后逐漸減量或停藥，最好維持肝功能正常3個(gè)月左右。

 

　　四保肝藥物選擇

 

　　不同疾病的首選保肝藥：

 

　　1、病毒性肝炎

 

　　急性病毒性肝炎：一般給予維生素+1種保肝藥。

 

　　慢性病毒性肝炎：抗病毒治療為主，保肝為輔；選抗炎保肝藥物（復(fù)方甘草酸苷）+營(yíng)養(yǎng)藥（維生素）+中藥。

 

　　重癥肝炎：首選促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。

 

　　2、酒精肝

 

　　戒酒為主；肝功異常明顯者可加還原型谷胱甘肽/多烯磷脂酰膽堿。

 

　　3、脂肪肝

 

　　低脂肪飲食為主；肝功異常明顯者可加多烯磷脂酰膽堿/二氯醋酸二異丙胺+中藥。

 

　　4、自身免疫性肝病

 

　　首選激素和免疫抑制劑；本病多有膽汁淤積。保肝藥選用抗炎類（甘草酸二銨/甘草酸胺）+利膽類（熊去氧膽酸）+中藥。

 

　　5、藥物性肝炎

 

　　藥物直接損傷肝細(xì)胞和過敏反應(yīng)引起，往往伴有肝內(nèi)膽汁淤積。重癥需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；較輕者選抗炎類（復(fù)方甘草酸苷）+利膽類（熊去氧膽酸）+解毒類（還原型谷胱甘肽）。

 

　　6、先天性疾病

 

　　主要是肝豆?fàn)詈俗冃?/a>，過多沉積于肝組織，應(yīng)用青霉胺+硫普羅寧。對(duì)于各種先天性黃疸病人，各種藥物均不理想。