帕金森病的癥狀表現(xiàn)及相似疾?。ㄒ唬?/p>

　　PD相似癥狀

　　最主要的帕金森?。≒D）相似癥狀包括震顫癥，藥物誘導(dǎo)的帕金森癥，血管性帕金森和帕金森附加性疾病（Parkinson's-plusconditions）患有這些疾病的患者常被誤診為PD。存在PD相似癥狀的證據(jù)來自初步診斷為PD的患者以及臨床診斷為PD病理隨訪的患者的功能性成像研究。這些研究涉及到早期和晚期診斷的準(zhǔn)確性。最近招募至PD治療試驗(yàn)的患者的確診突顯了PD相似癥狀造成的困難，這些患者通過了表面嚴(yán)格的診斷評(píng)估，功能性多巴胺能成像正常（如，無多巴胺缺陷證據(jù)掃描（SWEDDS）），因此，可能未患PD。[36-38]SWEDDS運(yùn)動(dòng)障礙患者代表了一組具有PD樣表現(xiàn)的異質(zhì)組。可能的解釋是肌張力障礙和特發(fā)性震顫，抑郁癥，血管性帕金森，精神性疾病，多巴反應(yīng)性肌張力障礙。SWEDDS研究表明，PD相似癥狀的標(biāo)志包括缺乏真正的帕金森病運(yùn)動(dòng)遲緩，肌張力障礙和臨床震顫的特點(diǎn)。我們將簡(jiǎn)要地描述PD相似癥狀的臨床特點(diǎn)。

　　震顫

　　震顫患者通常見于一般神經(jīng)學(xué)和運(yùn)動(dòng)障礙門診：患者經(jīng)常提示因可能的PD而轉(zhuǎn)診。多數(shù)患者經(jīng)臨床評(píng)估后可以放心。大多數(shù)具有顯著非PD震顫而被轉(zhuǎn)至運(yùn)動(dòng)障礙門診的患者具有肌張力障礙性震顫；然而，英國(guó)和其他國(guó)家之間在這一點(diǎn)上以及診斷差異上留有一些爭(zhēng)議。[41]具有肌張力障礙性震顫和特發(fā)性震顫的患者經(jīng)常出現(xiàn)動(dòng)作性震顫和姿勢(shì)性震顫，而非靜止性震顫。一些患者具有靜止性震顫的特點(diǎn)而導(dǎo)致診斷困難。震顫評(píng)估應(yīng)該包括上臂舉起以放松的姿勢(shì)對(duì)患者進(jìn)行檢查，以尋找持續(xù)的姿勢(shì)及動(dòng)作中的靜止性震顫。靜止性震顫可能僅在其他分心任務(wù)中，如向后計(jì)數(shù)，步行或?qū)?cè)手指敲擊等情況下出現(xiàn)。[42,43]震顫可能在指-鼻試驗(yàn)中出現(xiàn)。我們經(jīng)常在患者繪制阿基米德螺旋線和寫句子時(shí)檢查患者的書寫[44]（圖1）。將水從一個(gè)水杯倒至另一個(gè)水杯時(shí)，肌張力障礙震顫可能特別嚴(yán)重。震顫癥的臨床分類——特別是那些可能與PD混淆的震顫——可能很困難，但臨床指南非常重要。非PD震顫的重要特點(diǎn)包括明顯的書寫震顫以及動(dòng)作性震顫比靜止性震顫更突出。

　　肌張力障礙性震顫和帕金森病的書寫：肌張力障礙震顫-沒有寫字過小和不對(duì)稱性震顫；帕金森癥-不對(duì)稱性漸進(jìn)性寫字過小。

　　肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫的特點(diǎn)包括拇指延伸震顫，陣發(fā)性震顫跳動(dòng)和任務(wù)或位置的特殊性。患者不具備真正的帕金森運(yùn)動(dòng)遲緩和左旋多巴反應(yīng)不良。盡管并發(fā)的肌張力障礙可能會(huì)（對(duì)診斷）有幫助，但一些PD患者，特別是早發(fā)性疾病，具有顯著的肌張力障礙——大拇指伸展或“晚餐餐桌”姿勢(shì)，所以這不是一個(gè)明確的鑒別性特點(diǎn)。肌張力障礙震顫可能是SWEDDS患者疾病的主要病因。肌張力障礙和特發(fā)性震顫患者中，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)掃描（123I-FP-CITSPECT掃描（DaTSCAN））顯示正常，這說明無突觸前多巴胺缺陷。

　　單癥狀性靜止性震顫一些患者表現(xiàn)為靜止性震顫，與PD震顫具有相同的臨床特點(diǎn)，但沒有運(yùn)動(dòng)遲緩或無PD的其他特點(diǎn)。如果上述癥狀持續(xù)超過兩年，即可稱為“單-癥狀性靜止性震顫”?；颊呔C合功能成像可顯示多巴胺能神經(jīng)損傷，這表明該疾病經(jīng)常是PD的臨床限制類型。這些患者不宜診斷為PD，除非患者出現(xiàn)遲緩，而這一部分患者從未發(fā)生過遲緩或只有在經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的延遲后才出現(xiàn)遲緩。[43,47]

　　不確定性震顫根據(jù)MDS震顫調(diào)查組分類，不確定震顫患者符合明確或可能的特發(fā)性震顫標(biāo)準(zhǔn)，但存在可識(shí)別的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缗两鹕C合征或有特征不明的神經(jīng)系統(tǒng)體征，從而使特發(fā)性震顫的診斷難確定。

　　特發(fā)性震顫這可能是最常見的運(yùn)動(dòng)障礙，雖然很多患者不就醫(yī)。經(jīng)典的特發(fā)性震顫包括動(dòng)作和姿勢(shì)，主要影響手，通常呈對(duì)稱性。特發(fā)性震顫可能非常輕。相對(duì)來說，經(jīng)典的特發(fā)性震顫不太可能與帕金森病混淆，雖然特發(fā)性震顫可以是SWEDDS患者的一個(gè)潛在震顫原因。]此外，還可能有陽性家族史以及酒精治療有益。

　　脆性X相關(guān)震顫-共濟(jì)失調(diào)綜合征（FXTAS）表現(xiàn)為漸進(jìn)性和姿勢(shì)性震顫，具有帕金森和小腦亞型的特點(diǎn)。腦MR掃描顯示腦室周圍白質(zhì)皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮，病變呈對(duì)稱性，和小腦中腳特征性T2信號(hào)增加。FXTAS是由脆性X染色體智力低下1（FMR1）基因CGG三核苷酸重復(fù)前突變擴(kuò)張（55-200重復(fù)）造成的。雖然FXTAS可誤診為PD，但它更容易被誤認(rèn)為是多系統(tǒng)萎縮-小腦亞型或小腦性共濟(jì)失調(diào)。

　　步態(tài)障礙

　　PD很少主要表現(xiàn)為步態(tài)障礙和跌倒，雖然這可能發(fā)生，尤其是老年人。步態(tài)障礙建議另一種診斷。密切注意姿勢(shì)，頸部位置和移動(dòng)，手臂位置，手臂擺動(dòng)對(duì)診斷PD和其模擬癥狀非常有幫助。PD患者通常出現(xiàn)軀干彎曲和頸部姿勢(shì)，擺臂減少和彎曲手肘和步長(zhǎng)變短。步長(zhǎng)正?；虿环€(wěn)定，頸部姿勢(shì)延長(zhǎng)和正?；蚩鋸埖谋蹟[是顯著特征，提示其他診斷。

　　進(jìn)行性核上性麻痹tau病變是原發(fā)性步態(tài)和平衡障礙，以及非典型帕金森癥。步態(tài)障礙的特征是正常的步長(zhǎng)和直立，有時(shí)過伸姿勢(shì)，經(jīng)常伴有蹣跚步態(tài)。疾病早期，進(jìn)行性核上性麻痹患者出現(xiàn)站立困難和坐下時(shí)身體不受控制的下降。進(jìn)行性核上性麻痹——Richardson綜合征的典型類型與眾不同，涉及對(duì)稱運(yùn)動(dòng)不能僵硬綜合征，軸向僵硬，核上性凝視麻痹，持續(xù)正面過度活動(dòng)，眨眼率下降和假性延髓麻痹。運(yùn)動(dòng)遲緩包括小幅手指敲擊但不遞減。該疾病早期，可以出現(xiàn)眼跳減緩，而不是眼跳限制。進(jìn)行性核上性麻痹的一些類型，在病理診斷上，更接近PD早期（進(jìn)行性核上性麻痹-帕金森?。?，且初始左旋多巴治療中度有效。

　　血管性帕金森/額葉步態(tài)障礙血管性帕金森/彌漫性腦小血管疾病是額葉步態(tài)障礙的最常見病因。診斷基于臨床特征和排除正常壓力腦積水，結(jié)構(gòu)性額葉病變和進(jìn)行性核上性麻痹等疾病。額葉步態(tài)障礙（步態(tài)失用癥）通常表現(xiàn)為短期步態(tài)增強(qiáng)，但無上身帕金森病，通常具有直立姿勢(shì)以及正?；蚩鋸埖氖直蹟[動(dòng)?；颊咦呗窌r(shí)可有腿或腳定位不對(duì)稱。部分患者站立或轉(zhuǎn)彎時(shí)有步態(tài)僵硬。治療的重點(diǎn)主要是治療血管風(fēng)險(xiǎn)因素和并為移動(dòng)和跌倒預(yù)防進(jìn)行支持性治療。高劑量左旋多巴可對(duì)部分血管性帕金森患者有益，雖然這還沒有在正式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。與PD一樣，血管性帕金森患者對(duì)聽覺和視覺線索和口頭說明反應(yīng)良好。

　　正常壓力性腦積水可引起與血管性帕金森病類似的臨床綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知衰退，皮質(zhì)下老年癡呆，尿失禁和正面步態(tài)障礙。大腦成像顯示腦室擴(kuò)大，腦萎縮程度不對(duì)稱。腦脊液（CSF）抽取或通過動(dòng)態(tài)腦脊液研究（如腰椎輸注試驗(yàn)或腰椎排液）可確診。抽取CSF可改善步態(tài)，認(rèn)知或兩者兼有。永久性CSF分流對(duì)一些患者有益。近70％的接受CSF分流術(shù)的患者表現(xiàn)為初步步態(tài)改善，但之后經(jīng)常出現(xiàn)下降。3年時(shí)，只有三分之一的患者有持續(xù)的改善；與步態(tài)相比，認(rèn)知和泌尿功能的長(zhǎng)期預(yù)后一般較差。

　　非典型帕金森癥狀

　　多系統(tǒng)萎縮這種共核蛋白病可能難以與PD區(qū)分，特別是在疾病早期階段。多系統(tǒng)萎縮患者經(jīng)常有不對(duì)稱性帕金森病運(yùn)動(dòng)遲緩，對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好，可能出現(xiàn)左旋多巴誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙。他們可能會(huì)出現(xiàn)軀干彎曲和頸部姿勢(shì)，與PD相同。雖然自發(fā)性神經(jīng)特點(diǎn)和步態(tài)不穩(wěn)是多系統(tǒng)萎縮的典型特點(diǎn)，但PD也可發(fā)生。然而，這些癥狀和疾病發(fā)作之間的關(guān)系很重要。多系統(tǒng)萎縮癥的尿失禁，體位性低血壓和步態(tài)障礙通常在診斷時(shí)出現(xiàn)或在臨床表現(xiàn)之后的最初幾年內(nèi)出現(xiàn)，而PD的上述癥狀發(fā)生在發(fā)病后較晚的時(shí)候（盡管便秘經(jīng)常是PD和多系統(tǒng)萎縮的早期特征）。多系統(tǒng)萎縮診斷的其他有用的線索包括拉伸敏感和動(dòng)作肌陣攣影響手指（微型聚肌陣攣），并且，顱頸左旋多巴引起的運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常伴有張力障礙性面部運(yùn)動(dòng)和“絞碎”構(gòu)音障礙。

　　皮質(zhì)基底節(jié)變性Tau蛋白病表現(xiàn)為非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)不能僵硬綜合征（與PD類似）。無擺臂和單側(cè)僵硬經(jīng)常導(dǎo)致PD的誤診。肌張力障礙，失用，皮質(zhì)肌陣攣和感覺喪失經(jīng)常伴有明顯的疼痛。皮質(zhì)基底節(jié)變性對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)不佳。在臨床表現(xiàn)上，位置或姿勢(shì)不穩(wěn)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙和肌陣攣是很重要的鑒別特點(diǎn)。

　　路易體癡呆路易體癡呆，PD和PD癡呆有著共同的病理和臨床特征，并與腦干，邊緣和新皮層路易體病理相關(guān)。根據(jù)定義，路易體癡呆涉及到發(fā)作第一年內(nèi)的主要認(rèn)知癥狀，通常與帕金森病類似。在一定程度上，上述疾病的分診具有任意性，有些路易體癡呆患者的癥狀與PD相似。突出的視覺幻覺以及注意力和意識(shí)波動(dòng)是診斷路易體癡呆的重要特點(diǎn)。

　　藥物引起的帕金森癥狀

　　各種藥物均可引起帕金森癥狀和體征，包括多巴胺耗竭劑（如丁苯），多巴胺拮抗劑（如止吐藥丙氯拉嗪和胃復(fù)安）和抗精神病藥（氟奮乃靜，氟哌啶醇和緩釋劑）。最近有研究稱丙戊酸鈉可引起帕金森病。高劑量桂利嗪和氟桂利嗪也可引起帕金森病。在互聯(lián)網(wǎng)上購買的含有kava-kava（卡瓦胡椒）和利血平的劣制藥可引起嚴(yán)重的帕金森綜合征。在東歐國(guó)家，含有錳化麻黃堿的非法精神興奮劑藥物都可造成嚴(yán)重的耐藥性帕金森病，具有相關(guān)的腦錳毒性。有時(shí)藥物可能具有潛在的致PD性。這些藥物的致帕金森病作用可能需要停藥長(zhǎng)達(dá)一年才能緩解。藥物引起的帕金森病的DaTscan正常，主要由于多巴胺D2受體阻斷所致。

　　抑郁癥/精神疾病

　　嚴(yán)重抑郁癥相關(guān)的移動(dòng)和運(yùn)動(dòng)滯后遲緩，會(huì)誤診為運(yùn)動(dòng)遲緩和帕金森病。抑郁癥已被列為SWEDDS的可能病因之一，強(qiáng)迫性緩慢可能是強(qiáng)迫癥所致。