皮膚血管炎是指發(fā)生在皮膚血管的一組炎癥性疾病，其病因復(fù)雜，常與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)頭密切關(guān)系。除皮膚表現(xiàn)外，大多同時(shí)伴有系統(tǒng)損害。是一組值得皮膚科醫(yī)師重視和研究的疾病。

　　治療之前盡可能做出

　　明確的臨床疾病診斷

　　皮膚血管炎是一組疾病，每一種血管炎臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，雖然有的相似之處，但更多的是不同。如皮膚血管炎雖然臨床表現(xiàn)多種多樣，但某些病種皮損則具有一定的特征性，如白色萎縮病變較深，主要發(fā)生在踝部，愈后遺留白色萎縮斑；過敏性紫癜、慢性色素紫癜病變較表淺，大多發(fā)于下肢，前者表現(xiàn)為瘀點(diǎn)或瘀斑，而后者皮疹似針尖大小，呈胡椒粉樣散在或密集分布；結(jié)節(jié)性血管炎和結(jié)節(jié)性多動脈炎主要侵犯真皮深部及皮下的中小動脈，皮損分布大多不對稱，一般單側(cè)，即便是雙側(cè)發(fā)病，皮損也是一邊重一邊輕；而相反結(jié)節(jié)性紅斑和變應(yīng)性血管炎皮損則非常對稱；冷球蛋白血癥血管炎常有指(趾)壞死、雷諾現(xiàn)象、血栓病如淺表性游走性血栓性靜脈炎、抗心磷脂抗體綜合征和深靜脈血栓等；組織病理學(xué)上膿皰與血管炎共存是診斷膿皰性血管炎的必備條件；副腫瘤性血管炎多見于淋巴增生性疾病，主要為可觸及紫癜，蕁麻疹樣血管炎及持久性隆起紅斑較常見；淋巴瘤樣肉芽腫病主要侵犯肺、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，以咳嗽、呼吸困難和胸痛為最常見表現(xiàn)；此外合并內(nèi)臟系統(tǒng)損害和單純的皮膚血管炎預(yù)后相差很大，治療方案的選擇也不相同。因此一個(gè)訓(xùn)練有素的皮膚科醫(yī)師，應(yīng)該發(fā)揮皮膚專業(yè)的特長和優(yōu)勢分析辨認(rèn)皮損，結(jié)合皮膚病理改變及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查，盡可能的明確診斷后選擇適宜的治療方案，進(jìn)行正規(guī)的治療及隨訪。雖然治療血管炎的藥物種類并不復(fù)雜，但那種所謂誤診不誤治的觀點(diǎn)對皮膚科醫(yī)師來說是不可取的。

　　注重病理改變與臨床

　　表現(xiàn)之間的相互關(guān)系

　　雖然皮膚血管炎病理變化具有明顯的特征性，但如不結(jié)合臨床表現(xiàn)，很難做出準(zhǔn)確的臨床診斷，結(jié)果勢必影響后續(xù)的治療。應(yīng)注意血管炎的病理改變是血管中心性炎癥，不能將血管周圍及圍管性浸潤誤認(rèn)為是血管炎。皮膚血管炎在組織病理學(xué)上主要有兩種改變，1、白細(xì)胞破碎性血管炎，如變應(yīng)性皮膚血管炎、蕁麻疹性血管炎、持久性隆起性紅斑、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎和白色萎縮等。2、淋巴細(xì)胞性性血管炎，如慢性色素性紫癜性皮病等。兩種血管炎可能提示了兩種不同的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為白細(xì)胞破碎型可能代表著由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫而淋巴細(xì)胞型則是和細(xì)胞免疫相關(guān)的免疫反應(yīng)。此外皮膚血管炎血管病變深度、侵犯血管的大小對于臨床診斷也有重要的意義。如變應(yīng)性血管炎、蕁麻疹性血管炎、持久隆起性紅斑、過敏性紫癜和白色萎縮，皮膚組織病理改變均為真皮中上部小血管炎；慢性色素性紫癜病理顯示為真皮淺層毛細(xì)血管炎改變；結(jié)節(jié)性多動脈炎（皮膚型）、結(jié)節(jié)性血管炎主要侵犯真皮深處及皮下組織的中小動脈炎。毫無疑問皮膚血管炎臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和血管病變深度、侵犯血管的大小有著直接的關(guān)系。如結(jié)節(jié)性多動脈炎由于病變較深，早期除最常見的是發(fā)熱、無力、劇烈的疼痛外，皮損往往并不十分明顯。因此應(yīng)更多地從臨床出發(fā)結(jié)合病理改變及相關(guān)的輔助檢查，及早得出一個(gè)較為肯定的診斷。

　　準(zhǔn)確理解血管損傷的

　　標(biāo)志與實(shí)驗(yàn)室評價(jià)

　　血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志主要有：(1)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)：被認(rèn)為是目前在體內(nèi)惟一可以特異而直接地反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物和指示物。(2)凝血因子Ⅷ(FⅧ)：其活性增高有助于大、中型血管的壞死性血管炎與小血管疾病的鑒別。它與疾病的活動性有關(guān)，結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫等系統(tǒng)性血管炎時(shí)可升高數(shù)倍，治療有效時(shí)可下降。(3)vW因子(vWF)：皮膚血管炎患者血漿vWF的水平明顯升高，但與血管炎嚴(yán)重程度之間無明顯關(guān)系。(4)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)在診斷Wegener肉芽腫、多發(fā)性微動脈炎、一些壞死性血管炎中有較高的敏感性和特異性。現(xiàn)已確認(rèn)，ANCA是一組針對中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗原的自身抗體群，對Wegener肉芽腫有明顯的特異性，認(rèn)為ANCA是上述疾病的血清學(xué)標(biāo)志。(5)AECA(抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體)：多見于Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、微多動脈炎、顳動脈炎等疾病中，AECA陽性的繼發(fā)性血管炎有SLE、RA和重疊綜合征的壞死性血管炎。

　　實(shí)驗(yàn)室評價(jià)對血管炎患者具有重要的臨床意義，目的是幫助判定潛在的病因、或潛在的相關(guān)病變；有報(bào)道提出凝血及抗凝系統(tǒng)成分的檢查有助于監(jiān)測紅斑狼瘡時(shí)血管炎的活動性。凡表現(xiàn)為變應(yīng)性血管炎的患者均應(yīng)檢查冷球蛋白、類風(fēng)濕因子及補(bǔ)體。AECA(抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體)可作為判斷系統(tǒng)性血管炎病情活動及預(yù)后的指標(biāo)。如在Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、微多動脈炎、顳動脈炎等疾病中，如AECA持續(xù)陽性，那么緩解期患者的免疫抑制劑減量就必須慎重。如AECA和ANCA持續(xù)陰性，則表明疾病復(fù)發(fā)的可能性很小。循環(huán)血漿蛋白成分、血細(xì)胞和血小板以及內(nèi)皮細(xì)胞間復(fù)雜的內(nèi)部相互作用決定了皮膚血管病理類型。血漿蛋白因子異常有關(guān)的皮膚血管疾病可分為：血管炎性、血栓性、出血性、增生性、退化性，通常出現(xiàn)數(shù)種改變，并可互相重疊或轉(zhuǎn)化。

　　熟悉和了解血管炎現(xiàn)

　　存的分類方法和趨勢

　　皮膚血管炎分類方法多，雖然目前還沒有盡善盡美的分類方法，但作為皮膚科醫(yī)師應(yīng)盡可能熟悉和了解。(1)按病因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，致病因素直接作用于血管壁引起者稱為原發(fā)性血管炎，病因常常不明；由鄰近組織炎癥病變波及血管壁引起者稱為繼發(fā)性血管炎，常有明確的病因，如各種感染或繼發(fā)于紅斑狼瘡等全身疾??；(2)按發(fā)病機(jī)制分為非免疫性和免疫性，如奈瑟菌感染、結(jié)核、梅毒、皰疹病毒直接感染的非免疫性血管炎。如感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物血管炎、免疫球蛋白介導(dǎo)的狼瘡性血管炎、冷球蛋白血癥性血管炎、惡性腫瘤相關(guān)的血管炎及藥物引起的免疫損傷性血管炎等：（3）按系統(tǒng)受累與否分為皮膚型和系統(tǒng)型如僅累及皮膚或粘膜，稱為皮膚型血管炎或非系統(tǒng)性血管炎。累及內(nèi)臟器官時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)器官或組織的癥狀和體征，稱為系統(tǒng)性血管炎。系統(tǒng)性血管炎和非系統(tǒng)性血管炎往往很難區(qū)分；（4）按病理特點(diǎn)分為急性炎癥期的滲出變性型、壞死型和以增殖為主的肉芽腫型；按主要浸潤細(xì)胞分為中性粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性和組織細(xì)胞性。而且在發(fā)病中這些因素可能是重疊的，由此造成不同的名稱可被用于同一種疾病，同一個(gè)名稱亦可用于不同種類疾病。血管炎理想的分類未來發(fā)展趨勢應(yīng)同時(shí)兼顧臨床癥狀、受累的組織器官、累及血管的性質(zhì)和直徑大小以及血管炎的病理生理機(jī)制和組織病理、免疫病理等特點(diǎn)，對臨床的診斷、治療才更有臨床意義。

　　重視血管炎患者的分

　　類治療和隨訪管理

　　通常根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和器官受累的狀況，將治療大致按輕、中、重度及系統(tǒng)性血管炎分類處理，同時(shí)還需要結(jié)合不同血管炎的病因和病理生理選擇不同的治療方案。同時(shí)由于血管炎容易復(fù)發(fā)，大多患者需要中程治療，因此病人的隨訪治療尤為重要。

　　1．一般處理：首先要去除可能的病因，包括致敏物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)、感染或其他因素。如疑為細(xì)菌感染，可選擇有效的抗生素，如果同時(shí)存在有慢性疾病如糖尿病，應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施。同時(shí)要對癥支持治療，如疼痛可給與非甾體抗炎藥。應(yīng)注意休息、發(fā)生在下肢的患者要抬高下肢，避免寒冷刺激以及穿緊身衣物等。

　　2．輕度血管炎：僅有局限的皮膚損害，全身癥狀輕微者。一般治療的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情選擇用1-3種以下藥物，單獨(dú)或聯(lián)合。這些治療的藥物包括①氨苯砜：有抗炎作用又具一定的免疫抑制作用，初始25mg-50mg/d，以后逐步增加劑量。②雷公藤：其免疫抑制作用可能是治療血管炎的主要機(jī)理之一。療效佳，復(fù)發(fā)率低，且復(fù)發(fā)后使用仍有效。劑量通常為20mg，每日3次，病情穩(wěn)定1周后逐漸減量；③羥氯喹：可通過抑制溶酶體酶的釋放，減少炎癥介質(zhì)的合成和抑制中性粒細(xì)胞的趨化等達(dá)到抗炎癥作用。劑量為200mg，每日2次，療程不少于4周。④雙嘧達(dá)莫：通過擴(kuò)張血管、抗血小板聚集和5-羥色胺釋放以及抗血栓形成等作用，改善微循環(huán)。劑量通常為25mg，每日3次。⑤己酮可可堿：可改善微循環(huán)，降低血粘度。劑量通常為400mg，每日2次。⑥非甾體類抗炎藥：如吲哚美辛，能抑制前列腺素E2和其他炎癥介質(zhì)的合成，有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛功能。劑量通常為25mg-50mg，每日2-3次。⑦沙利度胺：穩(wěn)定溶酶體膜而抑制炎癥作用，并有抑制中性細(xì)胞趨化，免疫調(diào)節(jié)和抗郎格漢斯細(xì)胞增殖作用。劑量通常為25mg，每日2次。

　　3．中重度血管炎：病情反復(fù)發(fā)作，皮損有水皰、潰瘍、結(jié)節(jié)等表現(xiàn)，可伴有全身癥狀。通常在治療輕度血管炎治療方案的基礎(chǔ)上，采用以下治療方法：①糖皮質(zhì)激素：為大多數(shù)中重度血管炎的首選用藥，視病情輕重情況，潑尼松20mg-40mg，每日頓服。待皮疹消退、病情穩(wěn)定一周后逐漸減量。②免疫抑制劑：包括甲氨喋呤成人每周5mg-20mg，分3次服用；硫唑嘌呤：用量取決于硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）水平，每日劑量0.5mg-5mg/kg不等；環(huán)孢素A每日2次，5mg-5.0mg/kg，分2次口服；環(huán)磷酰胺每日500mg-2g/kg，口服。使用免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)注意骨髓抑制，繼發(fā)感染和肝腎功能等重要臟器功能損害。系統(tǒng)性血管炎患者存在內(nèi)臟器官受累，有時(shí)因持續(xù)性損害而嚴(yán)重影響臟器的功能，甚至危及生命。治療中應(yīng)把保護(hù)臟器功能放在首位，也是減小病死率的關(guān)鍵。在治療中應(yīng)注意防止藥物的毒性反應(yīng)以及免疫抑制繼發(fā)感染等。治療在中、重度血管炎的基礎(chǔ)上，主張聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

　　4.其他治療①酶酚酸酯（MMF）是次黃嘌呤核苷酸脫氫酶（IMP-DH）選擇性抑制劑，主要抑制活化的T、B淋巴細(xì)胞增生，因此其免疫抑制作用有一定的選擇性。近年來，已嘗試用于各種血管炎的治療。②腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑如伊納賽普可用于難治性血管炎的病例，并成為治療血管炎的新選擇。③抗CD20抗體rituximab（利妥昔單抗）是一種人源化的抗CD20單克隆抗體，能和人B細(xì)胞或B淋巴瘤細(xì)胞表面抗原CD20特異性結(jié)合，通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用（CD-CC）和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）介導(dǎo)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒效應(yīng)，從而誘導(dǎo)破壞B細(xì)胞或B淋巴瘤細(xì)胞而抑制免疫反應(yīng)。