對(duì)于無(wú)明顯癥狀的小結(jié)石，觀(guān)察等待不失為一個(gè)良好策略。藥物排石治療（MET）尤其是α受體阻滯劑，已越來(lái)越多的被應(yīng)用于這些患者。2002年，Cervenakov等首次提出α受體阻滯劑坦索羅辛可加快輸尿管結(jié)石排出。自此，越來(lái)越多的隨機(jī)試驗(yàn)和meta分析證實(shí)了α受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑在促進(jìn)結(jié)石排出中的積極作用。

　　基于這些研究結(jié)果，大部分指南推薦α受體阻滯劑作為MET的首選。然而最近一些高質(zhì)量、大樣本、安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果讓人們對(duì)α受體阻滯劑的效果產(chǎn)生了懷疑。關(guān)于MET在輸尿管結(jié)石保守治療中作用的爭(zhēng)論也由此展開(kāi)。

　　近日，來(lái)自?shī)W地利的Turk教授等總結(jié)了最新的一些研究結(jié)果以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）年會(huì)中對(duì)此討論的觀(guān)點(diǎn)，提煉出當(dāng)前的治療建議。

　　meta分析的證據(jù)

　　目前，大量的meta分析研究了MET對(duì)輸尿管結(jié)石的治療作用。Hollingsworth等發(fā)現(xiàn)接受α受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑的患者結(jié)石清除的可能要比未接受MET的患者高65%。Seitz等的研究也發(fā)現(xiàn)只有α受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑能夠加快結(jié)石排出。

　　這提示α受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑作為MET能夠提高結(jié)石排出率，減少結(jié)石排出時(shí)間，同時(shí)降低結(jié)石小于10mm患者鎮(zhèn)痛劑的需求。另一項(xiàng)meta分析僅針對(duì)α受體阻滯劑進(jìn)行了探討，同樣提示與其他替代藥物或者安慰劑相比，α受體阻滯劑能夠顯著縮短結(jié)石排出時(shí)間以及減少疼痛。

　　Wang等人的研究表明與硝苯地平相比，坦索羅辛結(jié)石排出率更高、排出時(shí)間更短并且并發(fā)癥更少。最近的一篇meta分析還比較了2種α受體阻滯劑西洛多辛和坦索羅辛作為MET的療效，結(jié)果表明西洛多辛的結(jié)石排出率高于坦索羅辛，同時(shí)結(jié)石排出時(shí)間更短。

　　但是這些meta分析最大的問(wèn)題在于各研究采用了不同的觀(guān)察指標(biāo)，并缺乏評(píng)估研究指標(biāo)的具體方法數(shù)據(jù)。大部分研究采用的指標(biāo)為結(jié)石排出率以及排出時(shí)間，但是并未闡述這些指標(biāo)是如何檢測(cè)的（僅有少數(shù)研究采用CT和患者隨訪(fǎng)來(lái)評(píng)估）。

　　大樣本、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)的證據(jù)

　　2015年，Pickard等進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本多中心的研究，對(duì)比了坦索羅辛、硝苯地平及安慰劑治療輸尿管結(jié)石的效果。研究主要終點(diǎn)指標(biāo)為是否需要內(nèi)鏡介入清除結(jié)石。研究人員發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡介入需求率、結(jié)石排出率和疼痛減輕方面，坦索羅辛、硝苯地平和安慰劑三者并無(wú)顯著差異。

　　Furyk等近期也發(fā)布了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果，分析坦索羅辛和安慰劑對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者的療效。結(jié)果顯示只有結(jié)石大小在5～10mm時(shí)，坦索羅辛才能增加結(jié)石排出率。而當(dāng)結(jié)石小于5mm時(shí)，坦索羅辛療效與安慰劑無(wú)明顯不同。另一項(xiàng)研究評(píng)估了西洛多辛與安慰劑的療效差異，結(jié)果同樣顯示在總體結(jié)石排出率方面，西洛地辛并無(wú)優(yōu)勢(shì)。不過(guò)對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，西洛地辛組結(jié)石排除率高于安慰劑組（69%：46%）。

　　指南建議

　　2007年，EAU和AUA合作小組發(fā)布了一份有關(guān)輸尿管結(jié)石治療的指南，并針對(duì)MET發(fā)表了一項(xiàng)meta分析。結(jié)論為α受體阻滯劑可以促進(jìn)結(jié)石排出，而硝苯地平起效甚微，因此α受體阻滯劑可作為MET的首選。

　　2016年，AUA更新了輸尿管結(jié)石管理的指南?；谝豁?xiàng)針對(duì)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石（小于10mm）的meta分析結(jié)果，研究人員發(fā)現(xiàn)在結(jié)石清除率方面，α受體阻滯劑組優(yōu)于安慰劑組（77.3%：54.4%）。為此，AUA工作組提出對(duì)于<10mm、非復(fù)雜性結(jié)石患者應(yīng)首選觀(guān)察等待，那些類(lèi)似大小的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者應(yīng)使用α受體阻滯劑。由于缺乏足夠的證據(jù)，AUA工作組并未認(rèn)可鈣通道阻滯劑作為MET的療效。

　　近年來(lái)，根據(jù)一些meta分析的結(jié)果，EAU指南也指出MET可促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石排出。不過(guò)研究人員同時(shí)意識(shí)到大部分用于meta分析的隨機(jī)試驗(yàn)異質(zhì)性都很高，而新的meta分析持續(xù)納入這些低質(zhì)量的研究，大大影響了結(jié)果的有效性和可靠性。故EAU指南推薦在充分告知患者療效不確定的基礎(chǔ)上，將α受體阻滯劑作為一個(gè)治療選擇。

　　討論

　　Furyk等的研究中，主要研究指標(biāo)為術(shù)后28天CT顯示的結(jié)石排出率以及結(jié)石排出時(shí)間。Pickard等研究主要終點(diǎn)指標(biāo)則是是否需要進(jìn)一步內(nèi)鏡治療。由于該研究沒(méi)有用CT評(píng)估結(jié)石是否排出，使得其缺乏一個(gè)能夠評(píng)估MET真正療效的準(zhǔn)確指標(biāo)。不過(guò)在這兩個(gè)研究中，結(jié)石排出率幾乎一致，均為80%左右。此外，Pickard等的研究也未能評(píng)估MET對(duì)于大于5mm的上段或者中段輸尿管結(jié)石的療效。

　　那么問(wèn)題來(lái)了，臨床工作中制定治療策略究竟是參考以往的基于單中心、小樣本、低質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析結(jié)果，還是依據(jù)最近的大樣本高質(zhì)量的研究結(jié)果呢？這需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

　　在AUA和EAU年會(huì)期間，研究人員也針對(duì)這一主題進(jìn)行了討論。EAU會(huì)議上，研究人員認(rèn)為Pickard等的研究結(jié)果并不足以適用于結(jié)石大于5mm的情況。EAU討論的結(jié)果為α受體阻滯劑作為MET的療效需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。相反，AUA年會(huì)仍然推薦α受體阻滯劑作為5～10mm的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者的治療選擇。

　　結(jié)論

　　目前關(guān)于是否使用MET的證據(jù)顯示，MET（α受體阻滯劑）似乎可以增加大于5mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者的獲益。對(duì)于更小的輸尿管結(jié)石（大部分），并沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)MET的作用。針對(duì)這一臨床問(wèn)題，進(jìn)一步的大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)仍是必需的。在臨床工作中，醫(yī)生需要對(duì)患者充分告知α受體阻滯劑作為MET可能增加獲益，但未被充分證實(shí)。