經皮腎鏡取石術(PCNL)是治療復雜性腎結石的首選方法，其并發(fā)癥高達83%，術中、術后大出血為其最嚴重的并發(fā)癥之一，腎靜脈和下腔靜脈損傷罕見。2013—2015年我們收治2例PCNL術中損傷腎靜脈及下腔靜脈的病例，本文總結并探討其診治經過、出血原因及防治經驗。

　　例1

　　男，72歲。術前診斷雙腎多發(fā)結石，予行右側PCNL。左側臥位，B超引導下在第11肋間與右腋后線交點，經腎中盞穿刺，拔除針芯抽出清亮尿液，置入導絲，依次用F8～18筋膜擴張器，擴張至F18時建立工作通道。拔除擴張器時可見鮮血流出，速度較快，立刻中止手術，安置腎造瘺管壓迫20min后開放，未見活動性出血。

　　術后第2天CT檢查示右腎造瘺管經右腎實質內下部穿入下腔靜脈(圖1)。PCNL術后第7天經右側第11肋切口行開放手術探查，發(fā)現腎造瘺管從右腎下極穿入腎靜脈再進入下腔靜脈，并上行約6cm。在充分暴露術野及完善各項應急準備后，將原造瘺管拔除未見出血，遂將破口及周圍組織縫合。行腎竇內腎盂切開取石，縫合腎盂切口及腎下極穿刺口后關閉切口。術后第5天拔除引流管，術后第12天出院。

　　例2

　　男，26歲。外院診斷左輸尿管上段結石，予行左側PCNL。右側臥位，B超引導下在第11肋間、左腋后線及左肩胛線之間區(qū)域，經左腎中盞穿刺。拔除針芯可見清亮尿液流出，置入導絲，依次用F10～16筋膜擴張器擴張穿刺通道，留置F16鞘。取出擴張器時發(fā)現有大量血液從鞘內流出，立即中止手術，留置左腎造瘺管并夾閉。

　　術后觀察患者生命體征平穩(wěn)，尿管引流出尿液呈淡紅色，但數小時后重新開放造瘺管時，仍可見血液快速流出。保守治療效果不佳，于PCNL術后第10天轉至我院。術后行CT檢查發(fā)現造瘺管通過左腎實質及腹壁延伸至左腎靜脈及下腔靜脈。PCNL術后第14天行開放手術探查，可見原左腎造瘺管經左腎下極腹側緣進入集合系統(tǒng)后，穿過左腎靜脈到達下腔靜脈內，打開腎造瘺管后可見血性液體迅速流出，用無損傷血管阻斷鉗阻斷左腎靜脈，取出原左腎造瘺管，縫扎瘺口后行輸尿管切開取石術。術后第5天拔除引流管，術后第15天出院。

　　討論

　　1997年Gupta等首次報道了X線定位下PCNL術中腎靜脈損傷導致大出血的病例，目前國內外關于PCNL并發(fā)腎靜脈損傷及引流管誤入腎靜脈的文獻報道仍較少。PCNL術中進行穿刺擴張引起大量出血，懷疑損傷腎靜脈時，可通過C臂X線機行腎造瘺管順行造影確診。當不明確是否合并動脈出血時，可通過術后行腎動脈造影予以排除。大多數病例可在術后通過CT檢查明確診斷。

　　PCNL誤入腎靜脈和下腔靜脈時絕大部分不需要開放修補，一般處理是夾閉腎造瘺管2～4周，同時觀察生命體征，如生命體征平穩(wěn)，可以拔出腎造瘺管，不需要特別處理。

　　目前比較認同的方法是分步退管法，根據造瘺管末端到達的位置選擇退管的步驟：

　　①當末端位于腎靜脈破口附近時，夾閉觀察7d后可先退出至集合系統(tǒng)內；

　　②當末端位于腎靜脈主干、下腔靜脈甚至右心房時，夾閉后應立即在監(jiān)護引導下將其退出至腎靜脈破口附近，觀察7d后再退出至集合系統(tǒng)。

　　若上述步驟順利完成，觀察1周后再將造瘺管徹底拔出體外。其原理為：下腔靜脈壓力較低，為5～12cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，而正常腎盂內壓力≤15cmH2O，尿路梗阻時腎積水壓力≥22cmH2O，在破損處與外界大氣壓隔絕的前提下，腎盂內壓力高于下腔靜脈內壓力，所以退管后的出血風險較小。

　　導致本組2例意外的危險因素可能有：

　?、匍L期炎癥、輕度積水。

　　②均采用側臥位，側臥位下穿刺時腎臟易被穿刺針及筋膜擴張器推動向前、內上方移位，與術前CT所測進針深度相比較，一般仍會偏深1～3cm。且穿刺擴張時導絲及擴張器的行進方向與腎靜脈及下腔靜脈處于同一平面，較其他體位可能更易誤入其中。

　　③均單用B超定位，未聯合采用C臂X線定位，置入導絲時無法準確判斷導絲的走行。

　　故我們認為當患者腎臟積水較少、實質較厚、穿刺難度較高時，術中應通過逆行插入的輸尿管導管充分建立人工積水，必要時術中聯合C臂X線定位，可以明確地觀察到穿刺針及導絲進入的位置，應遵循寧淺勿深的原則。當發(fā)生誤入腎實質甚至腎靜脈時應及時回抽，避免進一步損傷。如缺乏C臂定位的條件，術者經驗不足時不宜采用側臥位，應考慮俯臥位。

　　本組2例均經開放手術拔除腎造瘺管，同時行切開取石，一次性成功解決腎靜脈損傷、腎造瘺管錯位及泌尿系結石。

　　結合文獻報道，我們認為：

　　①PCNL術中發(fā)生大出血時，應立即中止手術，置入腎造瘺管并夾閉予止血；

　?、谛g后絕對臥床休息，嚴格制動；

　?、凼褂脧V譜抗生素預防感染；

　?、苋缧g后腎靜脈或下腔靜脈內合并血栓形成，應使用肝素等抗凝治療，以防止發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥；

　?、蓍_放手術拔除造瘺管時，如經確認無明顯出血，可不阻斷腎靜脈，直接拔除造瘺管后予破口縫合修補，同時取凈結石、血栓，并置入雙J管。如仍有明顯出血，可在阻斷腎靜脈后，仔細尋找血管壁破損部位，予縫合修補；

　?、奕玳_放術中發(fā)現患腎粘連嚴重、分離困難、出血量大或修補困難無法保腎，可行腎切除并同時取血栓。