當地時間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學會（AUA）年會在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學者們的年度盛會，中國泌尿外科領域的精英團隊自然也積極地參與其中，在學習、分享國外先進理念和技術的同時，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻力量。

　　本次年會期間，《中國醫(yī)學論壇報》特邀北京大學第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會的中國醫(yī)生代表為廣大讀者帶來第一手的現場資訊，敬請關注“AUA2017”系列報道！

　　AUA2017腎癌指南更新要點

　　今年AUA會議上報告的腎癌指南，重點關注局限性腎腫瘤的評估及治療，包括腎臟實性腫瘤及Bosniak3/4的復雜腎囊腫。

　　指南主要更新了關于腎部分切除術以及能量消融術的內容。對于腎部分切除術明確提出應盡可能地保留腎單位；對于家族性、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重慢性腎臟病（CKD）患者，應考慮腎腫瘤剜除術；腎腫瘤剜除術的遠期腫瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究證實。對于能量消融術，明確提出對直徑較?。ㄌ貏e是3cm以下）腫瘤，醫(yī)生有義務告知患者可以考慮能量消融治療?？梢哉f這兩點與以往指南的描述有著非常顯著的區(qū)別。

　　腎癌的流行病學

　　2016年預計美國有62000例新發(fā)腎癌病例，全球約300000新發(fā)腎癌病例。過去的幾十年中，腎癌發(fā)病率快速增長，特別是在發(fā)達國家已成為最常見的惡性腫瘤，其原因可能是影像學檢查的普及以及人口老齡化。

　　評估和診斷

　　腎腫瘤的評估要求有高質量、多時相的斷層掃描圖像，評估內容包括腎腫瘤的復雜程度、強化程度以及腫瘤中的脂肪含量。

　　對于可疑惡性患者，醫(yī)生應對其生化指標、血細胞計數以及尿液進行分析。對于可疑轉移的患者需要做胸部影像學評估。

　　對于腎臟實性腫瘤和復雜囊腫患者，醫(yī)生應根據腎小球濾過率（eGFR）水平以及尿蛋白水平進行慢性腎功能不全等級的評定。

　　咨詢

　　對于腎臟實體腫瘤和復雜囊腫患者，需要提供專門的咨詢，告知患者所有的治療選項。必要時應召集多學科討論。

　　醫(yī)生給患者提供咨詢的內容應包括腫瘤的生物學特點，以及根據患者性別、腫瘤大小及復雜程度、病理及影像學特點所做的風險評估。特別要告知小腫瘤患者，其腫瘤在短期內的低進展風險。

　　醫(yī)生應告知患者各種治療方式常見的并發(fā)癥和最嚴重的并發(fā)癥，以及年齡、身體狀況和預期壽命的重要性。

　　醫(yī)生應充分考慮各種治療方式所帶來的腎功能惡化的風險，包括CKD的進展、短期或長期腎臟替代治療及長期的風險。

　　對于CKD術后高度可能進展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持續(xù)蛋白尿、糖尿病合并CKD以及術后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2）者，應推薦至腎臟內科醫(yī)生進行評估。

　　對于46歲以下的腎腫瘤患者，醫(yī)生應推薦進行遺傳咨詢。多發(fā)腫瘤、雙腎腫瘤患者、本人或家人有家族性腎腫瘤病史的患者也應考慮遺傳咨詢。

　　腎腫瘤活檢

　　當懷疑腎臟腫瘤是血液系統(tǒng)來源、轉移、炎癥或感染相關時，建議對腎臟腫瘤進行活檢。

　　以下兩種情形不建議活檢：①年輕或健康患者，不愿意接受腎臟活檢的不確定結果時；②老齡或虛弱患者，當已經確定行保留腎單位手術時。

　　準備對患者進行腎腫瘤活檢時，需要充分告知其活檢原理、活檢陽性及陰性預測值、活檢風險以及活檢可能無法診斷的可能性。

　　對于選擇活檢的患者，盡量選用多針組織活檢，而不選用針吸細胞活檢。

　　治療

　　部分腎切除以及保留腎單位技術

　　對于T1a期腎腫瘤患者，醫(yī)生應該優(yōu)先選擇腎部分切除術，腎部分切除術能夠減少CKD及CKD進展的風險，同時具有理想的局部和總體腫瘤控制效果。

　　對于解剖型或功能性孤立腎腫瘤、雙腎腫瘤、家族性腎腫瘤、CKD以及蛋白尿的實性或復雜腎囊腫患者，應優(yōu)先考慮腎部分切除術。

　　對于年輕、多發(fā)腎腫瘤患者以及患有可能威脅腎功能疾病的患者（如嚴重高血壓、糖尿病、復發(fā)性尿路結石、病理性肥胖），應優(yōu)先考慮腎部分切除術。

　　對于選擇腎部分切除術的患者，手術醫(yī)生應通過盡可能保留腎實質和避免過長熱缺血時間來保護腎臟的功能。

　　對于選擇腎部分切除術的患者，應該盡可能保證切緣陰性。醫(yī)生應根據患者臨床實際情況、腫瘤的特點（包括生長方式、與正常組織的接觸面）來決定切除腎實質的多少。對于家族性腎腫瘤、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重CKD患者，應考慮行腎腫瘤剜除，能夠最理想地保留腎單位。

　　根治腎切除

　　當腫瘤直徑、活檢結果以及影像學特點提示腫瘤生物學特性活躍時，醫(yī)生應考慮行腎根治性切除。特別是對于以下情況優(yōu)先選擇根治手術：①腫瘤解剖學評分高度復雜，即使經驗豐富的醫(yī)生也無法控制手術風險；②沒有蛋白尿及CKD；③對側腎臟正常且eGFR超過45ml/（min·1.73m2）。

　　對于區(qū)域淋巴結可能存在轉移的患者，推薦進行淋巴結清掃以完善腫瘤的分期評估。

　　若影像或術中發(fā)現腎腫瘤轉移或侵犯腎上腺，推薦同時行腎上腺切除。

　　當對患者的腫瘤學、生理功能以及圍手術期預后不會造成不良影響時，應優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術。

　　腎部分切除術或腎根治術后，需要對腫瘤鄰近的腎實質進行病理檢查，以發(fā)現腎臟原有疾病，特別是當患者有CKD或者有進展為CKD的因素時。

　　能量消融治療

　　對于T1a期或直徑小于3cm的腎腫瘤，醫(yī)生應考慮能量消融治療作為手術的替代方案。當患者選擇能量消融治療時，應優(yōu)先選擇經皮方式以盡量減少治療風險。

　　射頻消融治療和冷凍消融治療都可以作為能量消融治療的選擇。

　　在進行消融治療之前需要進行腎腫瘤活檢以提供腫瘤病理學信息，知道接下來的隨訪。

　　當進行能量消融的咨詢時，醫(yī)生應向患者說明，該治療方式與手術相比腫瘤殘留及局部復發(fā)的可能性較高，可能需要再次進行消融治療。

　　主動監(jiān)測

　　當患者實性或復雜囊腫較小，特別是小于2cm時，主動監(jiān)測可以作為初始治療的選擇。

　　當患者的治療相關死亡風險顯著高于患者積極治療帶來的腫瘤學獲益時，醫(yī)生應優(yōu)先推薦主動監(jiān)測或等待觀察。

　　當患者的風險/獲益相當時，若患者選擇接受主動監(jiān)測，應每3~6個月評估腫瘤病灶，觀察其生長間隔，必要時再次對腫瘤進行活檢。

　　當患者的腫瘤學獲益顯著高于治療風險時，醫(yī)生應推薦患者進行積極的治療。只有在充分了解并愿意接受腫瘤控制風險的前提下，患者才可以進行主動監(jiān)測，推遲手術治療。