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精神分裂癥和雙相障礙的鑒別診斷問題

摘要:精神分裂癥的精神病性癥狀是以非情感發(fā)作時的精神病性癥狀為特點,非情感發(fā)作時的精神病性癥狀應持續(xù)一段時間;而伴精神病性特征雙相障礙的幻覺和妄想僅出現(xiàn)在抑郁和躁狂發(fā)作時。另外,患者病史、家族史可幫助鑒別區(qū)分。

  精神分裂癥臨床表現(xiàn)有:

  ▲陽性癥狀:幻覺、妄想、言語紊亂(例如頻繁地離題或不連貫),行為紊亂或緊張癥。

  ▲陰性癥狀:情感平淡、社會退縮、情感退縮。

  ▲心境癥狀:抑郁、激越、焦慮。

  ▲認知癥狀:學習能力受損、記憶受損。

  如今國內外所有精神障礙診斷分類系統(tǒng)都顯示,以上癥狀雙相障礙都可以出現(xiàn)。顯然,以整個病程中有沒有精神病性癥狀來區(qū)分精神分裂癥和雙相障礙是不恰當?shù)摹?/p>

  甄別精神分裂癥與伴精神病性特征的雙相障礙重點在于:精神分裂癥的精神病性癥狀是以非情感發(fā)作時的精神病性癥狀為特點,非情感發(fā)作時的精神病性癥狀應持續(xù)一段時間;而伴精神病性特征雙相障礙的幻覺和妄想僅出現(xiàn)在抑郁和躁狂發(fā)作時。另外,患者病史、家族史可幫助鑒別區(qū)分。

  19世紀,克雷丕林根據(jù)病程的持續(xù)性或間歇性把精神分裂癥和雙相情感障礙區(qū)分開來,但是在兩者之間出現(xiàn)了令精神科醫(yī)生頭痛的一個診斷空白區(qū)。1933年,Kasanin提出分裂情感性精神病的診斷名稱,結果在精神分裂癥、分裂情感性精神病和雙相障礙之間出現(xiàn)了兩個診斷空白區(qū)。

  在精神科診斷標準形成前也就是上世紀70年代以前,精神疾病的診斷方式是基本癥狀+附加癥狀,如Schneider一級癥狀,此時精神分裂癥的診斷具有擴大化傾向。70年代后修訂了診斷標準:ICD-9/10,DSM-III/IV/5,CCMD-3等,基本上按照現(xiàn)象學理念,根據(jù)癥狀、嚴重程度、病程和排除標準進行診斷。

  雖然有了診斷標準,但是臨床經驗和學術傾向不同的醫(yī)生在收集資料和理解診斷標準方面很難一致,所以診斷結果差異很大。因此有人對目前的現(xiàn)象學診斷方式提出了疑問。

  爭議焦點

  1、精神分裂癥與單相抑郁或雙相障礙都具有多種病因學危險因素,疾病發(fā)作的特征都有非常相似的前驅核心癥狀,包括首次急性發(fā)作前的長期功能損害。

  2、治療是針對與神經遞質失調有關的諸如抑郁、躁狂、精神病等當前癥狀模式,而非針對特異的基本疾病進程。

  3、精神分裂癥和雙相障礙是否有顯著的現(xiàn)象學和疾病分類學上的差異?

  4、新的神經生物學研究發(fā)現(xiàn)使原來的診斷分類系統(tǒng)充滿爭議。

  5、精神分裂癥和心境障礙的首次疾病發(fā)作都顯示出相似的大腦形態(tài)學異常:前額葉和顳葉的室腦比(VBR)增大、灰質減少,以及海馬-杏仁核區(qū)域容量下降。

  相似之處

  據(jù)目前的診斷標準ICD-10和DSM-5,兩種疾病有著驚人的相似之處:

 ?、倌行院团云浣K生患病率均為1%左右(和地域、文化無關);

 ?、诎l(fā)病年齡早(青春期后期和成年期早期之間);

 ?、?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/yuer/beiyun/ysyc/' target='_blank'>遺傳因素所致的家族聚集性,同一疾病在親屬中相似的高再發(fā)風險(在子女中增高10倍);

 ?、芟嗨频耐央p生和異卵雙生共病率,遺傳度都為60%~80%。

  另外,兩種疾病都是復雜的多基因病,多個基因共同作用,并受環(huán)境因素影響。

  雖然相似但并非等同,精神分裂癥和雙相障礙在治療、預后等諸多方面差異還是很大,DSM-5等診斷分類系統(tǒng)還在不斷改進。在病因學和生物學重大突破以前,現(xiàn)象學診斷標準仍然是目前最可行的方式。爭論還將持續(xù),直到重大突破出現(xiàn)。

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