在過(guò)去的一年內(nèi)急性卒中領(lǐng)域發(fā)生了許多大事，2015年春天國(guó)際卒中大會(huì)召開(kāi)。近來(lái)，辛辛那提大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所主任Broderick教授執(zhí)筆在2015年4月出版的Stroke雜志上發(fā)布了國(guó)際卒中大會(huì)上的一些精彩資訊。

　　本次國(guó)際卒中大會(huì)重磅內(nèi)容包括：急性卒中治療上的主要進(jìn)展及其深遠(yuǎn)意義、ASA（美國(guó)卒中協(xié)會(huì)）/AHA（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）質(zhì)量控制與卒中護(hù)理分層系統(tǒng)、NIHSS獲得了ICD10th（國(guó)際疾病分類(lèi)第10次臨床修訂版）新代碼等。

　　2020目標(biāo)與目前進(jìn)展

　　每次卒中大會(huì)均以重申2020年目標(biāo)開(kāi)始，即“使所有美國(guó)人的心血管健康改善20%，同時(shí)使心血管疾病與卒中所致的死亡率減少20%”。到2014年12月，眾多證據(jù)顯示這項(xiàng)工作是富于成效的。

　　2011年，卒中在美國(guó)致死性疾病排名中從第3位降至第4位，而今卒中再次從第4位降至第5位。這種進(jìn)步反應(yīng)了卒中致死率的持續(xù)降低，這是教育與公共健康事業(yè)共同致力于控制血壓、禁煙并向公眾宣教禁煙標(biāo)識(shí)、合理治療房顫以及提升與規(guī)范卒中患者重癥監(jiān)護(hù)等諸多辛勤工作的結(jié)晶。

　　然而，仍需意識(shí)到卒中患者實(shí)際數(shù)量隨著世界人口老年化而持續(xù)上升，卒中仍是全球第二位致死性疾病、第一位致殘性疾病。這也是AHA/ASA聯(lián)合WSO（世界卒中組織）與WHO（世界健康組織），在全球范圍內(nèi)開(kāi)展并推廣卒中最佳診治實(shí)踐的原因。雖然已經(jīng)做了很多，但尚不足。

　　國(guó)際卒中大會(huì)上的急性卒中臨床試驗(yàn)海嘯

　　在納什維爾舉行的國(guó)際卒中大會(huì)科學(xué)會(huì)議與會(huì)前會(huì)取得了極大勝利，該會(huì)有4341名參會(huì)者，是史上參會(huì)者最多的一次。本次大會(huì)展現(xiàn)的科學(xué)研究水平很高，包括4項(xiàng)高質(zhì)量的血管內(nèi)治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

　　這4項(xiàng)試驗(yàn)包括MRCLEAN（荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）、ESCAPE（前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)）、EXTEND-IA（延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)）以及SWIFTPRIME（Solitaire用于初始血管內(nèi)治療取栓的臨床試驗(yàn)）。

　　總體來(lái)說(shuō)，這4項(xiàng)新的血管內(nèi)治療隨機(jī)試驗(yàn)或許還有更多即將出現(xiàn)的試驗(yàn)，都代表了急性缺血性卒中治療的巨大轉(zhuǎn)變，無(wú)疑是1996年FDA批準(zhǔn)t-PA（組造型纖溶酶原激活劑）用于急性卒中治療后的首次巨大突破。目前我們已有數(shù)據(jù)顯示血管內(nèi)治療可為靜脈使用t-PA的大動(dòng)脈閉塞型卒中患者提供額外獲益。這些試驗(yàn)再重申了快速再灌注對(duì)改善缺血性卒中患者預(yù)后的重要性。

　　然而，這些血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)并沒(méi)有回答“對(duì)于那些超過(guò)6小時(shí)時(shí)間窗的病人血管內(nèi)治療是否能獲益”的問(wèn)題。目前仍有相當(dāng)一部分缺血性卒中患者即使快速打開(kāi)了閉塞動(dòng)脈，預(yù)后仍很差。這些都為開(kāi)展更深入的研究提供了強(qiáng)勁動(dòng)力，同時(shí)也提醒我們治療存在的生物學(xué)限制。

　　最后，血管內(nèi)治療對(duì)特定卒中人群的價(jià)值對(duì)于全球社區(qū)的區(qū)域卒中單元及卒中患者的院前分類(lèi)都有重要價(jià)值。還需進(jìn)行大量工作來(lái)更好地理解這些臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)與完成額外的臨床試驗(yàn)以回答新的問(wèn)題，完成急性卒中單元轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)改變，完善患者從卒中發(fā)生地到接受治療的轉(zhuǎn)運(yùn)流程。ASA正在編寫(xiě)急性缺血性卒中的最新版卒中診治建議，以反應(yīng)這些試驗(yàn)結(jié)果。

　　在接下來(lái)數(shù)年，作為卒中大會(huì)參與者將有責(zé)任在地方醫(yī)院、地區(qū)、州郡或國(guó)家水平積極地推進(jìn)社區(qū)急性卒中診治最佳系統(tǒng)。何種系統(tǒng)對(duì)患者最好將是討論的焦點(diǎn)。

　　毫無(wú)疑問(wèn)的是，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入急性缺血性卒中治療傳統(tǒng)時(shí)代的末端。我們將繼續(xù)探索通過(guò)藥物或器械打通動(dòng)脈的更好方式，以及在動(dòng)脈再通之前挽救腦功能的神經(jīng)保護(hù)治療。而下個(gè)世紀(jì)，大量的研究則將關(guān)注于卒中后大腦的恢復(fù)與腦功能的康復(fù)。

　　NIHSS獲得一項(xiàng)ICD10th臨床分類(lèi)編碼

　　國(guó)家與社會(huì)都強(qiáng)烈倡導(dǎo)高質(zhì)量的健康服務(wù)，卒中也不例外。近年，Stroke雜志報(bào)道了卒中死亡率與再入院率的監(jiān)測(cè)價(jià)值。CMS（醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）接受了提高美國(guó)醫(yī)院卒中單元醫(yī)療質(zhì)量的任務(wù)。CMS所選擇的監(jiān)測(cè)值即為缺血性卒中后30天死亡率及30天再入院率，并開(kāi)發(fā)了評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的模型。

　　然而，目前模型的基線(xiàn)并未考慮到卒中嚴(yán)重程度的差異，而其嚴(yán)重程度卻是卒中死亡率與預(yù)后最重要的決定因素。遺憾的是，CMS已經(jīng)開(kāi)始通過(guò)這些指標(biāo)來(lái)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，也公開(kāi)發(fā)表了相關(guān)數(shù)據(jù)。相對(duì)于包含簡(jiǎn)單輕型卒中患者更多的小型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，初級(jí)與綜合卒中中心存在嚴(yán)重卒中類(lèi)型的可能性更大，卒中死亡率也更高。

　　2014年末的主要成就為ICD10th疾病控制中心批準(zhǔn)了NIHSS獲得一項(xiàng)卒中臨床分類(lèi)編碼，根據(jù)NIHSS為不同等級(jí)、不同嚴(yán)重程度的卒中設(shè)定了單獨(dú)編碼。新的編碼系統(tǒng)將在2016年秋起效，將使CMS能夠在所有醫(yī)院監(jiān)測(cè)并校正疾病嚴(yán)重程度。

　　卒中單元系統(tǒng)的新分級(jí)

　　美國(guó)改善卒中單元的其中一個(gè)偉大成就為開(kāi)展了“跟隨急性卒中指南走（GetwiththeGuidelinesforAcuteStroke）”活動(dòng)，其幫助規(guī)范了全美國(guó)卒中中心的醫(yī)療質(zhì)量。另外，“跟隨指南走”為AHA/ASA/JCAHO（醫(yī)療保健組織認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)）聯(lián)合開(kāi)展卒中單元分級(jí)系統(tǒng)提供了基礎(chǔ)，卒中單元分級(jí)系統(tǒng)包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心及今年春天后就緒的卒中醫(yī)院。

　　美國(guó)的這種三級(jí)系統(tǒng)目前囊括了1055家初級(jí)及85家綜合卒中中心。6年前，不到30%的患者能在到院60分鐘內(nèi)接受t-PA治療。今天，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過(guò)60%。2014年“跟隨指南走”活動(dòng)內(nèi)，超過(guò)75家美國(guó)醫(yī)院中有超過(guò)半數(shù)患者能在到院后45分鐘內(nèi)得到治療。國(guó)家的下一個(gè)目標(biāo)為使所有醫(yī)院都能有超過(guò)半數(shù)的患者在到院后45分鐘內(nèi)接受診治，我們認(rèn)為這個(gè)目標(biāo)是可達(dá)到的。

　　總結(jié)

　　很常榮幸能在20世紀(jì)80年代見(jiàn)證急性卒中治療的誕生，也非常高興地看到其一直在不斷前進(jìn)。前方還將面臨許多挑戰(zhàn)，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的治療（已經(jīng)快要完成）、預(yù)防腦血管病所致認(rèn)知功能下降，最大的挑戰(zhàn)將是改善卒中后大腦恢復(fù)及腦功能康復(fù)。是否能達(dá)到目標(biāo)將取決于大家，因此希望大家都成為積極的參與者。