女性不孕癥西醫(yī)治療
一、一般治療：
增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正貧血和營養(yǎng)不良，積極治療全身性慢性疾病，戒煙戒酒等都有利于不孕癥患者恢復(fù)生育能力;掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)自我預(yù)測排卵，在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h內(nèi))性交，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男越淮螖?shù)，這些均有利于增加受孕機(jī)會(huì)。
二、針對病因的處理與治療：
1.治療器質(zhì)性疾病，如腫瘤和生殖道異常等。
2.誘發(fā)排卵：經(jīng)檢查屬于無排卵性不孕，這可以采用藥物誘發(fā)排卵。
3.改善子宮頸口黏液：藥物可以使子宮頸口黏液變得稀薄，利于精子穿過。
4.治療輸卵管阻塞：可以采用藥物或手術(shù)治療，將阻塞的輸卵管變?yōu)橥〞场?br /> 三、針對男方性功能障礙的治療方法：
1.人工受精：將男方或供精者的精子注入女性生殖道，使女性受孕。
2.體外受精與胚泡移植(人工受精)：使用與用其他方法治療無效者。
四、西醫(yī)治療
1.無排卵的藥物治療
(1)藥物選擇原則：
①有高催乳素血癥：當(dāng)PRL>0.8nmol/L則要進(jìn)一步分清引起的原因，如為藥物引起，應(yīng)先停藥或改換藥物，再進(jìn)行檢測;如為功能性高催乳素血癥，可用溴隱亭治療;如為垂體腺病引起者，則先用溴隱亭治療，若治療效果不佳，或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)出現(xiàn)視力障礙者，則應(yīng)選用摘除腺病的手術(shù)治療，如經(jīng)上述治療PRL已恢復(fù)正常，而仍無排卵者，可加用克羅米酚或人絕經(jīng)期促性腺激素尿促性素(HMG)治療。
②催乳素值正常病人的治療：
可按FSH和LH測定值的高低將其分成3類。
A.低促性腺激素類(FSH LH均低于5U/L)：其原因不明，有的為希恩綜合征等，治療方案為：先用雌激素或雌-孕激素周期療法，以糾正因長期閉經(jīng)所引起的子宮內(nèi)膜萎縮;隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療;若用氯米芬(克羅米酚)無效，最后可用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療，或克羅米酚+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)療法。
B.正常促性腺激素類(FSH，LH值介于5～40U/L)：常見于多囊卵巢綜合征，適用于月經(jīng)延遲而無定期者，方法：先用孕激素引起撤藥性子宮出血;隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療;若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療;用氯米芬(克羅米酚)無效，改用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)治療;同時(shí)監(jiān)測卵泡發(fā)育，待卵泡成熟時(shí)應(yīng)用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵，最后還可選擇卵巢楔形切除術(shù)。
C.高促性腺激素類(FSH，LH值>40U/L)：最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合征，前者因卵巢內(nèi)無或僅有極少一些卵細(xì)胞，所以藥物誘發(fā)排卵難以成功;后者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素，然后再用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療。
(2)卵巢激素類藥物：
①雌激素：用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量，方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療，炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天為1個(gè)周期，連續(xù)3～6個(gè)周期，停藥后排卵，妊娠率為18%，不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，不增加多胎率，B超證實(shí)卵泡成熟，宮頸黏液評分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇，結(jié)合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產(chǎn)生LH峰值，促使排卵，已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發(fā)育，使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經(jīng)第5天起連續(xù)7～9天。
②孕激素：在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵，用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天，雌激素水平低下者，在用藥期內(nèi)加服炔雌醇0.025～0.05mg/d，鑒于黃體酮有促進(jìn)LH分泌作用，對于卵泡發(fā)育正常而不排卵者，可以在月經(jīng)周期第25天仍無排卵時(shí)肌注黃體酮25mg，誘發(fā)排卵。
③雌-孕激素周期治療：有復(fù)合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵，前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時(shí)加用孕激素。
④非固醇類雌激素類似藥物的治療：
A.克羅米酚(clomiphene citrate，CC)：又稱氯米酚，氯蔗酚胺，生育丸，舒經(jīng)酚等，是簡單安全，有效的一種誘發(fā)排卵藥物。
用藥指征：患者應(yīng)有正常雌激素水平，經(jīng)黃體酮試驗(yàn)?zāi)墚a(chǎn)生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產(chǎn)生雌激素正反饋?zhàn)饔?，血清催乳素值正常，上述兩個(gè)條件必須兼?zhèn)洹?br /> 治療對象：多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除，現(xiàn)在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發(fā)性的低或正常促性腺激素性閉經(jīng)，如緊張性閉經(jīng)(又稱下丘腦性閉經(jīng))，用避孕藥后閉經(jīng)等;溢乳閉經(jīng)用溴隱亭無效時(shí)，可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足。
用藥方法：第1療程從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天，可連用3～6個(gè)月，75%患者在用藥后的3～4月內(nèi)妊娠，也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個(gè)月無效后再增加劑量和延長用藥的時(shí)間，也可用50mg，2次/d，連用5～10天等，在1～2周期無效時(shí)，可以加至100mg/d，共5天，每天最大劑量國外為200～250mg/d，國內(nèi)為150mg/d，如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚)，具體方法應(yīng)耐心摸索有效劑量進(jìn)行個(gè)體化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期，為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。
氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵。
氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者，方法：月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天，停用克羅米酚后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時(shí)即用絨促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U，絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。
氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者，方法：在月經(jīng)周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機(jī)會(huì)，但總體療效并不理想。
氯米酚(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素癥患者(多毛，粉刺，陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚)，也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。
氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經(jīng)周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵，此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%，此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。
氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無排卵患者，經(jīng)溴隱亭治療仍不排卵者，對于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無效時(shí)可以用聯(lián)合治療，排卵率可達(dá)61%。
B.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。
適用對象：月經(jīng)稀發(fā)的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應(yīng)的患者，可用于黃體功能不足患者。
方法：月經(jīng)周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個(gè)療程，連續(xù)用6個(gè)月。
治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產(chǎn)率。
副作用：月經(jīng)量減少，粉刺，體重增加，頭痛頭昏，潮熱等。
C.促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足時(shí)，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達(dá)到排卵時(shí)，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。
天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)，是由腺垂體所分泌，支配卵泡發(fā)育成熟和排卵，目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應(yīng)的FSH和LH，有效地調(diào)控卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能，再配以快速，可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑。
D.人絕經(jīng)后促性腺激素：人絕經(jīng)后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自絕經(jīng)后婦女尿中提取，國外商品名為Pergonal或Metrodin，國內(nèi)商品名為高孕樂，國內(nèi)外尿促性素(HMG)制劑每支都含F(xiàn)SH∶LH=75U∶75U，尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯(lián)合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法，與雌-孕激素聯(lián)合治療相比，不僅可以誘發(fā)月經(jīng)，重要的是可促使排卵和妊娠。
適應(yīng)證：由于促性腺激素起一種替代性治療作用，適用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應(yīng)正常的病人，此類藥物價(jià)格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，主要用于下述3類病例，下丘腦-垂體功能衰竭時(shí)的替代性治療，患者血清FSH，LH，E2均低于正常，而PRL值正常，包括Sheehan綜合征，垂體瘤手術(shù)后和(或)放射治療垂體部位后，空蝶鞍綜合征，下丘腦-垂體功能不全時(shí)的刺激性治療，即血清FSH，LH，PRL，E2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經(jīng)，如多囊卵巢綜合征：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素(HMG)，為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術(shù)準(zhǔn)備，血清促性腺激素正常，性腺軸調(diào)節(jié)和反饋功能正常，用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。
禁忌證：部分閉經(jīng)和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰，高促乳素血癥，伴有卵巢腫瘤者，卵巢對促性腺激素抵抗綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為可以先用雌激素或GnRH激動(dòng)劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。
治療方案和方法：目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(HMG)僅用1次，于10天后加用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)，絨促性素(HCG)重疊使用法：先用尿促性素(HMG)，在最后3天合并用絨促性素(HCG)，停尿促性素(HMG)后用再獨(dú)用絨促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)序貫法：用尿促性素(HMG)9～12天后才用絨促性素(HCG) 1～3天;遞減或遞增法：逐步減少或增加尿促性素(HMG)用量，停藥后用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)間斷使用法：于周期1，4，8天用尿促性素(HMG)，第11天用絨促性素(HCG);單用尿促性素(HMG);氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)聯(lián)合療法：先每天用氯米芬(克羅米酚)50～100mg，用5～7天，繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隱亭復(fù)合療法：引起高催乳素血癥病例，用溴隱亭2.5mg，2次/d，無反應(yīng)者加尿促性素(HMG)。
由于目前我國多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法，方法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開始時(shí)尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時(shí)，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG )10000U，共2天，第3天劑量改為5000U，亦有主張第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能，如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應(yīng)，無需用藥。
治療效果：國內(nèi)報(bào)道排卵率為99%，妊娠率為50%。
并發(fā)癥：
①卵巢過度刺激綜合征;
②多胎妊娠。
E.絨毛膜促性腺激素：絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin，HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效可靠。
制劑劑量：每支有500U，1000U，2000U，3000U，5000U，10000U多種，一般認(rèn)為誘發(fā)排卵最低有效劑量為3000U，絨促性素(HCG)3000～5000U誘發(fā)排卵后黃體功能不足的發(fā)生率達(dá)80%，絨促性素(HCG) 10000U既可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，國內(nèi)常用劑量為第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天，絨促性素(HCG )5000U，共15000U，可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產(chǎn)率。
時(shí)機(jī)：國內(nèi)多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時(shí)，作為誘發(fā)排卵的指征，效果良好。
單獨(dú)使用：適用于垂體-卵巢功能失調(diào)，多囊卵巢綜合征，或高促乳素血癥溴隱亭治療后有月經(jīng)而無排卵者，卵泡接近成熟時(shí)，給予絨促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，連用2～3天。
聯(lián)合運(yùn)用：尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合治療，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，繼而用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，在估計(jì)卵泡成熟后加用絨促性素(HCG)，模擬LH峰以誘發(fā)排卵，用絨促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，自月經(jīng)周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d，而后相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)，此方法優(yōu)點(diǎn)為節(jié)省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。
F.促性腺激素釋放激素：促性腺激素釋放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有了長效和強(qiáng)效Gn-RH-激動(dòng)劑(GnRH-agonist，GnRH-a)提供臨床應(yīng)用。
主要用于下丘腦性無排卵或閉經(jīng)，這類病例的特點(diǎn)是：閉經(jīng)或無排卵1年以上;孕激素試驗(yàn)陰性;第二性征正?；蚵圆?PRL值正常，F(xiàn)SH，LH值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(yàn)(100～150mg/d，共5天)無反應(yīng);垂體興奮試驗(yàn)陽性。
此外GnRH亦用于治療多囊卵巢綜合征，Kallman綜合征，精神性厭食癥等。
用藥方法：單次非脈沖式和脈沖式。
單次非脈沖式：對卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或靜脈注射，誘發(fā)LH峰和排卵。
脈沖式：現(xiàn)多用微型泵，靜脈注射或皮下注射，脈沖頻率以60～120min為宜，每次脈沖用藥量3.4～20μg，用藥后周期排卵率為85%～100%，妊娠率為33%～80%。
注意事項(xiàng)：①微泵導(dǎo)管埋置時(shí)間長，應(yīng)嚴(yán)格局部消毒，預(yù)防感染;②注意調(diào)節(jié)微泵功能，控制間隔時(shí)間和用藥量;③測定FSH，LH，E2，了解患者情況，調(diào)整用藥;④監(jiān)測卵泡發(fā)育，用HCG誘導(dǎo)排卵，指導(dǎo)性交或進(jìn)行人工授精;⑤了解排卵和黃體功能。
G.溴隱亭：溴隱亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名為排卵得(parlodel)，為部分合成的麥角生物堿，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因，在女性內(nèi)分泌性不孕的20%。
治療指征：高促乳素血癥伴不孕癥，垂體瘤或垂體瘤術(shù)后仍有高促乳素血癥伴泌乳，伴乳房腫大，囊腫或膿腫形成。
劑量和用法：溴隱亭2.5mg/片，溴隱亭開始用量為1.25mg，2次/d，飯后服用，無負(fù)反應(yīng)1周后改為2.5mg，2次/d，連續(xù)使用，治療后出現(xiàn)月經(jīng)，基礎(chǔ)體溫雙相，PRL值下降至正常為有效。
治療效果：用藥2個(gè)月有80%泌乳停止，70%～90%恢復(fù)排卵，受孕率達(dá)70%～80%。
副作用：少數(shù)患者出現(xiàn)乏力，頭昏，惡心，嘔吐等，停藥1周后自行消失。
H.糖皮質(zhì)激素：在婦產(chǎn)科主要用于替代治療，或者用于高雄激素血癥等。
高雄激素血癥：治療前先作地塞米松試驗(yàn)2～4mg/d，用3～4天，用藥后血清睪酮值恢復(fù)正常。
高雄激素性不孕：在氯米芬(克羅米酚)等誘導(dǎo)排卵無效時(shí)，加用地塞米松0.5mg，1次/d，連續(xù)使用。
2.無排卵的手術(shù)治療
(1)卵巢楔形切除術(shù)：行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。
適應(yīng)證：有適當(dāng)?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出?藥物治療無效;無其他不孕原因，迫切要求生育者。
(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)：經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)(transphenoidal surgery，TSS)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)，手術(shù)安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。
適應(yīng)證：各種分泌性微腺瘤，鞍內(nèi)型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙;大型PRL，GH腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內(nèi);無分泌型腺瘤，向鞍上生長;垂體卒中但無皮內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術(shù)。
3.黃體功能不足的治療
方法：自月經(jīng)周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，無效時(shí)增加100mg/d，共5天，國內(nèi)很少超過150mg/d;也可以補(bǔ)充孕酮，在排卵后基礎(chǔ)體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天，使用絨促性素(HCG)，則用絨促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。
如果由于垂體分泌FSH，LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補(bǔ)充孕酮效果好，用絨促性素(HCG)增強(qiáng)黃體功能方法：絨促性素(HCG) 2500U肌注，用藥后血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黃體功能。
通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經(jīng)周期第3～4天開始使用，每天2.5mg，分2次口服，連續(xù)用3周;如果連續(xù)2周期治療無效，每天用藥量可以增為5mg。
在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以后逐漸由絨毛的合體細(xì)胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合體細(xì)胞提供，無需再補(bǔ)充，故在確定為妊娠后，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續(xù)至妊娠12周為止，亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能。
4.輸卵管阻塞的治療 剖腹手術(shù)是輸卵管阻塞的首選治療，顯微整形手術(shù)比在通常的肉眼觀察下手術(shù)治療效果為好，手術(shù)治療適用于年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結(jié)核者，一般不再作整形手術(shù);雙側(cè)輸卵管積水直徑在3cm以上者，術(shù)后即使管道通暢，受孕機(jī)會(huì)極小。
(1)非手術(shù)治療：是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。
①輸卵管通液，②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進(jìn)血液循環(huán)，松解組織粘連，改善局部營養(yǎng)的作用，③中醫(yī)中藥：內(nèi)服煎劑以清熱化濕為主，佐以活血化瘀，理氣止痛，方藥為金銀花15g，連翹5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再結(jié)合辨證加減，每天1劑，連續(xù)2周為1療程。
(2)手術(shù)治療。
5.宮腔粘連綜合征不孕的治療
治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連;促進(jìn)內(nèi)膜的及早修復(fù)。
(1)宮腔鏡分離粘連：宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%～92%患者月經(jīng)恢復(fù)。
(2)藥物促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)：促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)常用雌激素，雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜生長，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內(nèi)膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時(shí)間大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg，1次/d，停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復(fù)上述周期治療，共用3～4個(gè)周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，覆蓋創(chuàng)面。
6.子宮肌瘤不孕的治療
(1)藥物治療：米非司酮(RU-486)對子宮瘤有良好的治療作用。
(2)手術(shù)治療：
①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，
②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，
③腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，
④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。
7.發(fā)育異常的處理
(1)子宮畸形：可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術(shù)。
術(shù)后妊娠率可高達(dá)68%，獲得活嬰率可高達(dá)80%，分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。
(2)子宮發(fā)育不全：輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個(gè)周期或應(yīng)用假孕治療等，可促進(jìn)子宮發(fā)育。
(3)外陰陰道發(fā)育畸形：處女膜閉鎖切開術(shù)。
8.子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療
(1)假孕療法：孕三烯酮(內(nèi)美通，nemestran,即gestrionone,R-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物——三烯睪諾酮，通過抑制垂體促性腺激素，使LH及FSH下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，導(dǎo)致血內(nèi)雌激素和孕酮水平下降，同時(shí)直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導(dǎo)致閉經(jīng)和異位病灶細(xì)胞失活和退化。
用法：月經(jīng)第1天起每周兩次，每次2.5mg，6月為1個(gè)療程，治療最初幾周內(nèi)偶爾有點(diǎn)滴狀出血，必要時(shí)加服1片，停藥后平均3周月經(jīng)恢復(fù)。
療效：Mettler報(bào)告治療6個(gè)月后閉經(jīng)97%，痛經(jīng)消失95%，病灶消失63%，治療后隨診2年，宮內(nèi)妊娠率64%，3年復(fù)發(fā)率為32%。
主要的副作用：
①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加;
②因雌激素水平降低引起潮熱，乳房變小，神經(jīng)過敏。
孕三烯酮(內(nèi)美通)是孕激素中較好的一種新藥，主要用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者，因其價(jià)格昂貴，副作用較大，目前國內(nèi)使用較少，在孕激素類藥物中，目前認(rèn)為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內(nèi)美通)對抑制異位內(nèi)膜病灶及促進(jìn)妊娠較為理想。
(2)假絕經(jīng)治療：
①達(dá)那唑(danazol)：
用法：月經(jīng)第1天開始服用，每天800mg(分4次服用)，療效出現(xiàn)后可逐漸減少，但不少于400mg/d，避免突破出血，至少用藥6個(gè)月，停藥數(shù)周后卵巢排卵功能迅速恢復(fù)，月經(jīng)來潮。
療效：癥狀改善為66%～100%，體征改善為51%～94%，術(shù)后妊娠率為28%～76%，復(fù)發(fā)率29%～51%。
主要的副作用：
①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加;
②因雌激素水平降低引起潮熱，乳房變小，神經(jīng)過敏;
③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。
達(dá)那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價(jià)格較貴，國內(nèi)未廣泛使用。
②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRH agonist，GnRHa)：
用法：200～400μg，2次/d，噴鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6個(gè)月為1個(gè)療程。
療效：癥狀減輕85%～90%，術(shù)后妊娠率為30%～52%。
主要的副作用：雌激素水平降低引起絕經(jīng)癥狀，骨質(zhì)疏松。
GnRHa與達(dá)那唑比較，骨質(zhì)疏松明顯，無男性化，水腫等，肝功能損傷較少。
③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宮內(nèi)膜，對子宮肌細(xì)胞有退化作用，造成假絕經(jīng)和子宮萎縮，此藥對人安全。
用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改為2次/周，8個(gè)月為1個(gè)療程，要求妊娠者6個(gè)月為1個(gè)療程。
療效：近期療效，閉經(jīng)62.3%，痛經(jīng)減輕94.8%，病灶減小91%，治療后隨診1～3年，痛經(jīng)減輕76%，病灶減小54%。
主要的副作用：輕度惡心，食欲下降，潮熱，絕經(jīng)期癥狀較輕， 棉酚與達(dá)那唑療效相似，副作用小，價(jià)廉，適用于子宮內(nèi)膜異位癥合并肌瘤，或腺肌瘤。
(3)手術(shù)治療：
①傳統(tǒng)保守手術(shù)治療：保守手術(shù)治療的妊娠率為40%～60%。
②腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡下手術(shù)治療在歐美比較流行，多用CO2激光及電凝器，以氣化，切割，燒灼等基本方法處理子宮內(nèi)膜異位癥。
③介入治療：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，抽取囊液，囊內(nèi)注射硬化劑來治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是一種有效的治療方法：方便，安全，價(jià)廉，患者痛苦小，所需時(shí)間短，易于為患者接受。
9.多囊卵巢綜合征不孕治療
(1)氯米芬(克羅米酚)：為防止對卵巢過度刺激，治療從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d，連續(xù)5天，可連用3～6個(gè)月，75%患者在用藥后的3～4個(gè)月內(nèi)妊娠，也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個(gè)月無效后再增加劑量和延長用藥的時(shí)間，也可用50mg，2次/d，連用5～10天不等，在1～2周期無效時(shí)，可以加至100mg/d，共5天，每天最大劑量為150mg/d，如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚)，具體方法應(yīng)耐心摸索有效劑量，進(jìn)行個(gè)別化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期，為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。
使用氯米芬(克羅米酚)后誘發(fā)排卵率為76%，妊娠率最低為31%，目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)后加用E 20.05mg/d，共7天，以改善宮頸黏液質(zhì)量，利于精子穿透，適用于單用氯米芬(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者，但總體療效并不理想。
(2)他莫昔芬：促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用垂體和卵泡，誘發(fā)排卵，適用于對氯米芬(克羅米酚)無反應(yīng)的月經(jīng)稀發(fā)的無排卵患者，月經(jīng)周期第5天給予10mg，2次/d，5天為1個(gè)療程，無效時(shí)改為：10mg，3次/d，連續(xù)用5天，一般在停藥6～20天后排卵，氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳，用藥期間無排卵，停藥后3～4個(gè)月有排卵或妊娠。
治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為1O%～56%，不增加流產(chǎn)率。
(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米芬(克羅米酚)，也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。
(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：適宜于單用氯米芬(克羅米酚)后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者，從月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續(xù)5天，停氯米芬(克羅米酚)后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時(shí)即用絨促性素(HCG )10000U，共2天，第3天再用5000U，絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。
(5)尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開始時(shí)尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時(shí)，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG)10000U，共2天，第3天劑量改為5000U，亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能，如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應(yīng)，不再用藥。
國內(nèi)報(bào)道排卵率為99%,妊娠率為50%。
(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵，此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%，此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。
(7)手術(shù)治療：卵巢楔形切除術(shù)。
迄今為止，全世界已開展了體外受精與胚胎移植，子宮內(nèi)腔內(nèi)配子移植，輸卵管內(nèi)配子移植，合子移植，早期胚胎的冷凍技術(shù)與冷凍胚移植技術(shù)，贈(zèng)卵技術(shù)，代孕母親，人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術(shù)。
女性不孕癥中醫(yī)治療
1、排卵障礙性不孕——滋腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)促卵
月經(jīng)周期是腎陰陽轉(zhuǎn)化的一種生理表現(xiàn)。月經(jīng)失調(diào)往往是由于腎陰陽失調(diào)或其他因素影響腎陰與腎陽的平衡，致無排卵或黃體功能不全。根據(jù)腎陰陽之轉(zhuǎn)化規(guī)律，調(diào)其陰陽是調(diào)經(jīng)的有效途徑。 一般來說，經(jīng)后至排卵期前，為充任、胞宮氣血復(fù)常，腎中陰陽轉(zhuǎn)化時(shí)期，由陰轉(zhuǎn)陽，在腎陰充實(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)揮腎陽功能。治宜采用滋腎養(yǎng)陰，稍佐溫腎補(bǔ)氣之品，治療以調(diào)經(jīng)促卵為原則，使黃體功能健全，受精卵著床發(fā)育。
2、輸卵管阻塞性不孕——補(bǔ)腎、活血化瘀、清熱通絡(luò)
輸卵管炎主要由于急、慢性盆腔炎、輸卵管炎或輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)后盆腔粘連所引起。這些疾病造成輸卵管充血、水腫、炎性浸潤、積水及肉芽性增生等病理改變，最終造成輸卵管不通或通而不暢，影響卵子與精子的結(jié)合而不能受孕。 中醫(yī)認(rèn)為其根本病機(jī)是瘀阻脈絡(luò)、或兼氣滯、或兼寒濕、或兼濕熱。中醫(yī)以活血化瘀、清熱通絡(luò)，內(nèi)服中藥為主配合灌腸，既可改善輸卵管局部的血運(yùn)和血液流變學(xué)，又能促進(jìn)輸卵管粘連的松解和吸收，使阻塞的管腔再通。
3、子宮內(nèi)膜異位癥致不孕——補(bǔ)腎、活血化瘀、調(diào)經(jīng)
由于異位的子宮內(nèi)膜受卵巢性腺激素的周期性影響而產(chǎn)生周期性的變化，表現(xiàn)為變性、壞死、出血，形成典型的異位癥灶。其異位的內(nèi)膜病變可導(dǎo)致輸卵管阻塞，影響受精卵的蠕動(dòng)，使卵子運(yùn)動(dòng)受阻，也可導(dǎo)致高催乳素血癥，排卵障礙或黃素化未破裂卵泡綜合征及全身或局部的免疫反應(yīng)，從而引起不孕。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不循經(jīng)脈之出血是為離經(jīng)之血，亦即瘀血，瘀血不去，日積月累，結(jié)成有形之塊，阻礙少腹、沖任、脈絡(luò)、胞絡(luò)而致不孕。在臨床上，以補(bǔ)腎、活血化瘀為主，活血化瘀藥能夠改善血液流變學(xué)的狀態(tài)，使血液的濃、粘、凝、聚有所改善，并使增厚組織變薄、變軟，減輕病理損害，改善盆腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥的病理狀態(tài)，使不孕患者能增加受孕的機(jī)會(huì)。
4、多囊卵巢綜合癥致不孕——補(bǔ)腎為主，活血行氣
多囊卵巢綜合癥是種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合癥。其臨床特征是雄激素水平偏高，無排卵，可出現(xiàn)閉經(jīng)、不育、多毛肥胖等癥。多囊卵巢綜合癥的病理是由卵泡不能發(fā)育成熟，未成熟卵泡分泌雄激素，另一種是卵泡自然閉鎖，長期不排卵，卵巢包膜表層增厚，卵泡偶爾成熟，亦不能排卵，與一般卵巢功能低下而無排卵不同。 中醫(yī)對本病的治療原則重在補(bǔ)腎為主，活血行氣，補(bǔ)腎可促卵泡發(fā)育，活血行氣，可促進(jìn)血液循環(huán)，使補(bǔ)腎藥直達(dá)病所，又能使卵巢包膜變薄，用攻破化瘀的方法，促使排卵。使卵巢恢復(fù)排卵功能，臨床上常分為腎虛血瘀、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱四型。治療多采用益腎調(diào)沖、益腎化濁、理氣活血或?yàn)a肝清熱等方法。
5、免疫性不孕——滋陰補(bǔ)血，抑制變態(tài)反應(yīng)為主
免疫性不孕是由于生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起。如精子、精漿、卵透明帶及卵巢內(nèi)產(chǎn)生甾體激素的細(xì)胞均為特異性抗原，引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，阻礙精子與卵子結(jié)合及受精，而導(dǎo)致不孕。 中醫(yī)認(rèn)為，本病多為脾胃不健或肝腎陰虛夾瘀，免疫功能失調(diào)所致。中醫(yī)治療以滋陰補(bǔ)血，抑制變態(tài)反應(yīng)為主。