胰頭癌
外科治療
(1) 術(shù)前膽汁引流:圍手術(shù)期減黃手術(shù)的效果存在爭議。不強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽汁引流。但在由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥、高膽紅素血癥,以及新輔助化療必須延期外科手術(shù)的病人可行內(nèi)、外引流或支架等膽汁引流手術(shù)。
(2) 胰頭癌的合理切除范圍:唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除腫瘤及其周圍的胰腺組織。手術(shù)的方式為胰十二指腸切除術(shù),根據(jù)手術(shù)切除范圍分為保留幽門胰十二指腸切除術(shù),區(qū)域性根治性胰十二指腸切除術(shù)和聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)。胰頭癌的合理切除范圍:a.清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結(jié)締組織。b.清除肝門部軟組織。c.在門靜脈左側(cè)斷胰頸。d.切除胰鉤。e.將腸系膜上動脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除。f.若腫瘤局部侵犯門靜脈時,在保證切緣陰性的情況下,則將門靜脈切除一段 ,進(jìn)行血管重建。
(3) 姑息性治療方法的選擇
a. 姑息性胰十二指腸切除術(shù) (肉眼下腫瘤切除干凈,鏡下切緣陽性 )。有資料表明術(shù)后1年存活率高于姑息性雙旁路手術(shù),圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并未增加,僅住院時間有所增加。雖然姑息性手術(shù)切除相對安全,但目前沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)常規(guī)使用。
b. 采用膽管空腸Roux-en-Y吻合解除膽道梗阻,可附加胃空腸吻合解除或預(yù)防十二指腸梗阻。過去經(jīng)常忽視胰管梗阻造成的腹痛和胰腺內(nèi)外分泌功能障礙,在行膽腸、胃腸吻合的同時附加胰管空腸吻合,可解除胰管高壓造成的疼痛,胰腺外分泌功能不足的狀況亦有所改善。
c. 通過內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架、胰管內(nèi)支架和腸道內(nèi)支架,以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀。
化療和放療
(1) 化療原則:全身化療用于輔助性治療和局部晚期無法切除以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病例;在治療前應(yīng)與病人溝通化療目的;對正在化療的病人需要密切隨訪。
(2) 化療的途徑:推薦采用靜脈全身化療和動脈灌注化療。
(3) 推薦常用的化療方案:
對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病例,吉西他濱1000mg/m^2靜脈輸注30分鐘以上,每周一次,連用三周休一周的方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案。
對局部晚期不可切除的胰腺癌病例,吉西他濱單藥或者以吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療不加放療可作為以5-FU為基礎(chǔ)的放化療的的替代方案或作為輔助性化療方案;吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。
吉西他濱+順鉑、吉西他濱+草酸鉑、吉西他濱+阿瓦斯汀、吉西他濱+卡培他濱;對既往未接受過化療的病人,二線化療方案以吉西他濱為基礎(chǔ),其它可選擇方案有:卡培他濱或5-FU + 草酸鉑。
放療原則:胰腺癌切除術(shù)后輔助性放療和不可切除的腫瘤放療仍建議選擇以5-FU為基礎(chǔ)的放化療,放療方法有適形調(diào)強(qiáng)放療等。治療劑量應(yīng)根據(jù)手術(shù)前的CT掃描和手術(shù)中留置的標(biāo)記銀夾而定;治療區(qū)域包括原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)。
其它輔助治療
包括:射頻組織滅活,冷凍,高能聚焦超聲,γ-刀及生物治療等,目前尚沒有明確證據(jù)顯示其能夠延長生存期。
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