乳腺疾病
一、乳腺炎
藥物治療:
1、早期注射休息,暫?;紓热榉坎溉椋鍧嵢轭^、乳暈,促進乳汁排泄(用吸乳器或吸吮),凡需切開引流者應終止哺乳。
2、局部用25%硫酸鎂濕熱敷、理療。
3、早期可采用青霉素80萬~100萬U加1%~2%普魯卡因10ml溶于等滲鹽水10~20ml中,在腫塊周圍封閉注射。
4、全身應用抗生素。為防治嚴重感染及敗血癥,根據細菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素,必要時靜脈滴注抗生素。
手術治療:
一旦膿腫形成應及時手術,切開引流。淺表的小膿腫可在局麻下進行,大而深的膿腫應在靜脈麻醉下進行。在膿腫中央、波動最明顯處作切口,但乳房深部或乳房后膿腫可能無明顯波動感。切口要足夠大,以乳頭為中心呈放射方向,或沿乳房下皮膚皺褶處作弧形切口。進入膿腔后,用手指探查,打通所有膿腫內的間隔,以保證引流通暢。如屬乳房后膿腫,應將手指深入乳腺后間隙,輕輕推開,使膿液通暢流出。啞鈴狀膿腫,必要時可作對口引流。所有膿腫切開后應放置引流物,每日換藥。膿液應常規(guī)作培養(yǎng)與藥物敏感試驗。
二、乳腺增生
中醫(yī)治療:
1、堅持服藥
該病屬于嚴重的內分泌失調,病變組織對藥物的敏感性差,腫塊消失慢,治療時間長,有時需要內服藥物六個月到一年才起效。
2、手術全切除
為局部病變者最好的治療方法,即只要將局部大塊病灶切除,多能收到肯定性治療效果。如果已有明顯的癌變趨勢,或經活檢確診為癌前病變,應行單純乳切除術,以策安全。除此以外,當患者出現溢乳時,還要注意與高催乳素血癥或閉經溢乳綜合征區(qū)別開來,以防誤診。
三、乳腺纖維瘤
西醫(yī):外科手術是唯一的方法
乳房纖維腺瘤雖屬良性,但有惡變可能,故一旦發(fā)現,應予手術切除,手術可在局麻下施行,顯露腫瘤后,連同其包膜整塊切除,切下的腫塊必須常規(guī)地進行病理檢查,排除惡性病變的可能。
療效評價:
治愈,腫瘤切除,切口愈合;但其它部位可以再次出現。
四、乳腺囊腫
1、手術治療 單純的囊腫多數需手術診治,但手術前要排除惡變的可能,以確定手術范圍。
2、中醫(yī)治療 中醫(yī)治療以和胃化痰、舒肝理氣為治療原則,來改善疾病帶來的乳房腫塊癥狀以及其他不適體征。乳腺囊腫是由于肝郁氣滯、沖任失調、痰瘀凝結所致,可分為肝郁脾虛型和沖任失調型兩類。
(1)肝郁脾虛型。
主證:乳腺腫塊,球型,光滑活動,可有疼痛,胸脅滿悶,食少納呆,舌體稍胖,苔白微膩,脈弦,脾脈弱。
治療:疏肝行氣,健脾滲濕。獲等15g,黨參6g,青皮15g,蒼術10g,慧該仁20g,厚樸12g,當歸6g,積殼12g,白術15g,炒扁豆20g,木瓜12g,浙貝12g,甘草6g,絲瓜絡15g,炒麥芽60g。
針刺:平補平瀉,選用肝俞、陰陵泉、足三里、擅中、脾俞、腎俞等穴。每周四次,每次留針30分鐘,其中10分鐘行針一次治療乳腺囊腫。
(2)沖任失調型
主證:腫塊隨月經周期而變化,經前作脹變硬,經后變軟,月經期、量、色、質有不正常,腰膝酸軟,舌淡紅或紅,苔薄白或少,脈細。
治法:調理沖任。方劑:首烏地黃湯加減。何首烏10g,熟地12g,山藥15g,拘祀15g,生山植12g,山茱黃12g,白芍12g,獲等15g,積殼12g,炒麥芽60g,浙貝12g,獲術9g,川芍9g。
針刺:補法為主,選用四滿、三陰交、肝俞、腎俞、足三里、太沖、肩井、陰陵泉等穴。每次3一4組穴,留針3分鐘,每周四次。
五、乳癌
一、外科手術治療
手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一,術式有多種,對其選擇尚乏統(tǒng)一意見,總的發(fā)展趨勢是,盡量減少手術破壞,在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形,無論選用何種術式,都必須嚴格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術適應癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術,因手術合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式,近半個世紀以來,對乳癌術式進行了不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴大兩方面,至今仍爭論不休,乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術,術后需輔以放療,放射劑量不一,一般為30~70Gy,對嚴格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效,但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法,以及如何準確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結論。
(二)手術禁忌癥
1、全身性禁忌癥:
①腫瘤遠處轉移者,
②年老體弱不能耐受手術者,
③一般情況差,呈現惡液質者,
④重要臟器功能障礙不能耐受手術者。
2、局部病灶的禁忌癥:Ⅲ期患者出現下列情況之一者:
①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;
②乳房皮膚出現衛(wèi)星狀結節(jié);
③乳腺癌侵犯胸壁;
④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;
⑤患側上肢水腫;
⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;
⑦炎性乳腺癌,
有下列五種情況之二者:
①腫瘤破潰;
②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;
②癌瘤與胸大肌固定;
④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;
⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚,深部組織粘連。
(三)手術方式
1、乳腺癌根治術:1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則:
①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結應作整塊切除;
②切除全部乳腺及胸大,小?。?br />
③腋淋巴結作整塊徹底的切除,Haagensen改進了乳腺癌根治手術,強調了手術操作應特別徹底,
主要有
①細致剝離皮瓣;
②皮瓣完全分離后,從胸壁上將胸大,小肌切斷,向外翻起;
③解剖腋窩,胸長神徑應予以保留,如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留;
④胸壁缺損一律予以植皮,
術中常見并發(fā)癥有:
①腋靜脈損傷:多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時,解剖不清,或因切斷腋靜脈分支時,過于接近腋靜脈主干所致,因此,清楚暴露及保留少許分支斷端,甚為重要,
②氣胸:在切斷胸大肌,胸小肌的肋骨止端時,有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支,下鉗過深,而致觸破肋間肌及胸膜,造成張力性氣胸,
術后并發(fā)癥有:
①皮下積液:多因皮片固定不佳或引流不暢所致,可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負壓引流而防止,
②皮片壞死:皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因,皮膚缺損較多時,宜采用植皮,
③患側上肢水腫,患側上肢抬舉受限:主要是術后活動減少,皮下疤痕牽引所致,因此,要求術后及早進行功能鍛煉,一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度。
2、乳腺癌擴大根治術:乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術,即清除1&mdash4肋間淋巴結,本時需切除第二,三,四肋軟骨,手術方式有胸膜內法及胸膜外法,前者創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,因而多用后者。
3、仿根治術(改良根治術):主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌,Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者,亦可選擇應用。
(1)Ⅰ式:保留胸大肌,胸小肌,皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術,先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),將全乳解剖至腋側,然后行腋淋巴結清除,清除范圍基本同根治術,胸前神徑應予保留,最后,將全乳和腋淋巴組織整塊切除。
(2)Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌,皮膚切口等步驟同前,將乳房解離至胸大肌外緣后,切斷胸大肌第4,5,6肋的附著點并翻向上方以擴大術野,在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點,以下步驟同根治術,但須注意保留胸前神經及伴行血管,最后將全乳腺,胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。
4、乳房單純切除術:作為一種古老術式而曾經被乳癌根治術所取代,近年來隨著乳癌生物學的發(fā)展,而全乳切除術又重新引起重視,它的適應癥:一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例,術后可以不加放療,二是對局部較晚期乳癌用單純切除術后輔以放療,如果從日益增長的美容學要求看,全乳切除術仍需要復雜的乳房再造術,將不適于中青年婦女的早期病,因此它的主要適應癥應限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
5、小于全乳切除的術式:近年來,由于放射治療設備的進步,發(fā)現的病灶較以往為早以及病人對術后生存質量的要求提高,因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術方式,手術的方式自局部切除直到l/4乳房切除,術后有些應用放射治療。
保留乳房的手術并非適合于所有乳腺癌病例,亦不能代替所有的根治術,而是一種乳房癌治療的改良方式,應注意避免局部復發(fā),其適應癥大致如下:
①腫瘤較小,適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶;
②周圍型腫瘤,位于乳暈下者常不適宜;
③單發(fā)性病灶;
④腫瘤邊界清楚,如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜;
⑤腋淋巴結無明確轉移者,
治療的效果與以下因素有關:
①腫瘤切緣必須有正常的邊界,如果切緣有足夠的正常組織者預后較好;
②原發(fā)腫瘤的大小及組織學分級;
③術后放射治療,術后如不作放射治療,局部復發(fā)率較高。
二、放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一,與手術治療相比較少受解剖學,病人體質等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響,用目前常用的放療設施較難達到完全殺滅腫瘤的目的,效果較手術遜色,因此,目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療,放射治療多用于綜合治療,包括根治術之前或后作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療,近10余年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術無明顯差異,放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用。
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