AMI的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能渡過(guò)急性期，而且康復(fù)后還能保存有盡可能多的心肌，維持較有效的生活。
AMI的臨床處理應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：及時(shí)而積極地治療AMI的前驅(qū)癥狀;入院前的處理;AMI的監(jiān)護(hù)和一般治療;抗血小板和抗凝治療;限制梗死面積和早期再灌注治療;增加和改善側(cè)支循環(huán)的治療;AMI并發(fā)癥的治療;調(diào)節(jié)血脂和防治梗死后心肌重構(gòu)。
1.前驅(qū)癥狀的治療
前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)可能為瀕臨心肌梗死的表現(xiàn)，此時(shí)宜建議病人住院，及時(shí)而積極地按治療不穩(wěn)定型心絞痛的措施處理，可減少這些病人發(fā)生MI的機(jī)會(huì)。
2.入院前的處理
AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于心室顫動(dòng)，因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命有重要意義，對(duì)病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車(chē)上，應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)和必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。
住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括：及時(shí)除顫;早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒;降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室速，室顫等，但是，此時(shí)的治療措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。
3.監(jiān)護(hù)和一般治療
(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：本病早期易發(fā)生心律失常，且心率，血壓也不穩(wěn)定，應(yīng)盡早開(kāi)始行心電和血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)注意觀察神志，呼吸，出入量，出汗和末梢循環(huán)情況，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心肌酶，為適時(shí)作出治療措施提供客觀依據(jù)，監(jiān)護(hù)的意義是不放過(guò)任何有意義的變化，但注意要保證病人安靜和休息，一般心電，血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間為3～5天，有嚴(yán)重心律失常，心衰和休克者則可根據(jù)病情監(jiān)測(cè)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。
(2)活動(dòng)和飲食：患者應(yīng)在冠心病監(jiān)護(hù)室里臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，治療照顧AMI的醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察注意病人意識(shí)變化，寧?kù)o，設(shè)備完善的環(huán)境，親切周到的解釋?zhuān)兄跍p輕AMI給病人帶來(lái)的心理壓力。
第1周完全臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，病人進(jìn)食不宜過(guò)飽，應(yīng)少食多餐，食物以易消化，含較少脂肪而少產(chǎn)氣者為宜，限制鈉的攝入量，要給予必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大便時(shí)不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑，第2周可在床上坐起，逐漸離床，在床旁站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng)，近年來(lái)多主張?jiān)缙诨顒?dòng)，因?yàn)樗山獬颊叩木o張與焦慮情緒，減少梗死后的并發(fā)癥，有利于后期心功能的恢復(fù)，發(fā)達(dá)國(guó)家AMI病人多在1周后出院，我國(guó)的住院期略長(zhǎng)，一般為2～4周，如病重或有并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床及住院時(shí)間。
(3)吸氧：在AMI的早期，即使無(wú)合并癥往往也有不同程度的低氧血癥，當(dāng)合并心功能不全和休克時(shí)，低氧血癥會(huì)更嚴(yán)重，因此，在最初2～3天內(nèi)，通常間斷或持續(xù)地通過(guò)鼻管或面罩吸氧，氧流量為3～5L/min。
(4)鎮(zhèn)痛和消除精神緊張：劇烈疼痛可使病人煩躁不安，使交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，引起循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高等使心肌耗氧量進(jìn)一步增加，如通過(guò)吸氧，使用硝酸酯類(lèi)藥物和(或)β阻滯藥(對(duì)血壓較高，心率較快的前壁梗死者)不能迅速緩解疼痛，應(yīng)盡快采用鎮(zhèn)痛藥。
常用鎮(zhèn)痛藥有嗎啡和哌替啶，嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物，除中樞鎮(zhèn)痛作用外，它能減輕患者焦慮及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性從而減輕患者的不安，并可擴(kuò)張外周血管，使得心臟的前后負(fù)荷降低，這兩方面的作用均能降低心臟的代謝需求，此外，嗎啡對(duì)肺水腫的病人也有明確的有益作用，嗎啡的常規(guī)用量是5～10mg皮下注射或2～5mg靜脈注射，必要時(shí)5～30min重復(fù)1次，直至疼痛消失或出現(xiàn)毒性反應(yīng)(即低血壓，呼吸抑制，或嚴(yán)重嘔吐)阻止藥物進(jìn)一步使用，疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌內(nèi)注射或口服。
如使用硝酸甘油和嗎啡引起的收縮壓降低到100mmHg以下，維持患者于仰臥位和抬高下肢能減輕低血壓反應(yīng)，雖然有肺水腫出現(xiàn)時(shí)不宜采取平臥體位，但在肺水腫情況下嗎啡很少產(chǎn)生低血壓，靜脈注射阿托品0.5～1.5mg有助于減少嗎啡的過(guò)度迷走神經(jīng)作用，尤其在用嗎啡前存在低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，有嚴(yán)重疼痛或肺水腫的病人應(yīng)用嗎啡時(shí)，呼吸抑制并發(fā)癥不常見(jiàn)，但是在其心血管功能狀態(tài)改善后，嗎啡引起的通氣受損可能隨即發(fā)生，必須注意觀察。
4.抗血小板和抗凝治療 現(xiàn)已明確血栓形成在AMI的發(fā)病中起重要作用，故在AMI早期就應(yīng)該應(yīng)用抗血小板和抗凝治療，這種治療的首要目的是建立和維持與梗死相關(guān)動(dòng)脈的通暢，第二個(gè)目的是減少病人血栓形成的趨勢(shì)，因而減少附壁血栓形成和深靜脈血栓形成的可能性，抗血小板和抗凝治療的療效部分表現(xiàn)為減少了AMI病人的病死率。
常用的抗血小板藥是阿司匹林，它對(duì)各種類(lèi)型的急性冠脈綜合征都有效，阿司匹林通過(guò)多個(gè)途徑而起到抗血小板血栓形成的作用：抑制血小板的環(huán)氧化酶快速阻斷血小板中血栓素A2的形成;削弱凝血酶原生成途徑;阿司匹林的水楊酸部分能阻斷血小板花生四烯酸代謝中的脂氧化酶途徑和兩種環(huán)氧化酶，由于小劑量阿司匹林(50～100mg)需攝入數(shù)天才達(dá)到完全的抗血小板作用，故首次服用至少需150～300mg，為了迅速達(dá)到治療性血液中的藥物濃度，病人應(yīng)咀嚼藥片，促進(jìn)口腔頰部黏膜吸收。
噻氯匹定，氯吡格雷也是近幾年使用較多的抗血小板藥物，它們是噻乙吡啶(thienpyridine)衍生物，在體外呈失活狀態(tài)，在體內(nèi)則為高效的抗聚集藥物，是ADP誘導(dǎo)血小板聚集的選擇性而非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯藥，它們能特異性阻斷ADP途徑中的GPⅡb/Ⅲa活化，抑制ADP觸發(fā)纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa形成復(fù)合物，它們的治療作用已經(jīng)在短暫腦缺血發(fā)作，中風(fēng)患者，外周動(dòng)脈性或缺血性心臟病患者中得到確認(rèn)，有研究顯示，對(duì)于減少這些患者的病死率或非致死性中風(fēng)，噻氯匹定和氯吡格雷的作用均比阿司匹林更明顯，噻氯匹定用量為250～500mg/d;氯吡格雷為75mg/d。
噻氯匹定最嚴(yán)重的問(wèn)題是骨髓抑制(引起白細(xì)胞減少，血小板減少或全血細(xì)胞減少)，故在治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，臨床研究證明，氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用不僅比噻氯匹定強(qiáng)6倍，且骨髓抑制的副作用也要小得多，因而顯示了其優(yōu)越的應(yīng)用前景。
近幾年國(guó)外還開(kāi)發(fā)出其他一些抑制血小板功能的藥物，并已試用于臨床，如血栓素合成酶抑制劑，血栓素和五羥色胺受體拮抗藥等，其中，最有希望的一類(lèi)藥物是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的激活是血小板聚集的最后共同通道，該受體存在于血小板表面，被激活后與凝血酶結(jié)合導(dǎo)致血小板聚集，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥可阻斷血小板聚集的最后共同途徑，現(xiàn)已證實(shí)，冠心病高?；颊咦鼋槿胫委煏r(shí)應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥可降低重大臨床事件發(fā)生率;AMI早期應(yīng)用此類(lèi)藥物有可能使部分病人盡早達(dá)到再通，克服介入治療需運(yùn)送或等候所造成的時(shí)間延遲;介入治療前達(dá)到再灌注最大限度保護(hù)心功能，提高療效;此外，應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥可降低介入術(shù)后的缺血事件，因此，有學(xué)者提出促進(jìn)性經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(facilitated PCI)的概念，即通過(guò)聯(lián)合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥和PCI，以達(dá)到最佳療效。
抗凝藥物多選用肝素，普通肝素靜脈用法為500～1000U/h，3～5天，凝血時(shí)間應(yīng)保持在正常值的1～1.5倍，由于普通肝素用藥繁瑣，且出血的發(fā)生率高，近年來(lái)逐漸被低分子量肝素所取代，生物利用度高;血漿清除率低;半衰期長(zhǎng);對(duì)抗凝藥物反應(yīng)的個(gè)體差異小;用藥簡(jiǎn)便，此外，由于它與Von Willebrand因子的親和力較小，增強(qiáng)血管通透性的能力和對(duì)血小板功能的影響也較普通肝素小，故其出血和血小板減少發(fā)生率也低，由于其半衰期較長(zhǎng)，體重調(diào)整劑量時(shí)可預(yù)測(cè)抗凝效果，故每天只需皮下注射1次，每次0.3m1左右，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，5～7天為一療程，有報(bào)道稱(chēng)，延長(zhǎng)療程不僅不能使患者受益，還會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。
5.限制梗死面積及早期再灌注治療
(1)硝酸酯類(lèi)的應(yīng)用：硝酸酯類(lèi)可擴(kuò)張動(dòng)，靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量;同時(shí)，它還可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，改善側(cè)支循環(huán)以及有一定的抗血小板聚集作用等，因而對(duì)AMI病人，硝酸酯類(lèi)可緩解疼痛，減少缺血和梗死面積，減少機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生，早期靜脈給藥具有重要意義。
硝酸甘油是最常用的硝酸酯類(lèi)藥物，發(fā)病后可先含服0.3～0.6mg，繼以靜脈點(diǎn)滴，先從5～10μg/min，直至平均壓下降10%(但不低于80mmHg)，高血壓病人可下降30%(但不低于140/90mmHg);心率增快在10次/min之內(nèi)，靜脈用藥3～4天后可改為長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)口服，靜脈用藥也可選用硝酸異山梨酯(消心痛)靜脈點(diǎn)滴，下壁和右室MI或血容量不足時(shí)，硝酸甘油易導(dǎo)致血壓下降和反射性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)慎用或調(diào)整血容量后才用。
(2)β受體阻滯藥：β受體阻滯藥治療AMI的效應(yīng)可分成兩個(gè)方面：即刻效應(yīng)(指在梗死早期用藥)和遠(yuǎn)期效應(yīng)(指二級(jí)預(yù)防)，AMI后早期予以β受體阻滯藥治療可緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，并能限制梗死面積，減少梗死并發(fā)癥的產(chǎn)生，此外，還可使其住院期間病死率，非致死性再梗死和非致死性心臟驟停的發(fā)生率明顯減少，研究表明，AMI第1天使用β受體阻滯藥做早期治療可減少心臟破裂和心電，機(jī)械分離的發(fā)生，由于β受體阻滯藥的抗心律失常作用(預(yù)防心源性死亡)和預(yù)防再梗死作用，故能明顯降低AMI的遠(yuǎn)期病死率。
高血流動(dòng)力狀態(tài)的病人(如竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)心衰或支氣管痙攣表現(xiàn)的高血壓)和MI發(fā)病4h內(nèi)就診的病人，不論是否采用溶栓治療都適合應(yīng)用β阻滯藥治療，如MI合并持續(xù)的或再發(fā)性缺血性胸痛，進(jìn)行性或反復(fù)血清酶升高(提示梗死面積擴(kuò)展)，梗死后早期的心動(dòng)過(guò)速等，也是選用β受體阻滯藥治療的指征，只要無(wú)禁忌證存在，AMI病人應(yīng)盡早使用β受體阻滯藥，并繼以長(zhǎng)期治療，雖然拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的刺激可誘發(fā)隱性心力衰竭患者的肺水腫，但通常AMI病人使用這類(lèi)藥物時(shí)僅引起肺毛細(xì)血管楔壓的輕度改變，如選用的病人合適，充血性心力衰竭或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率僅為3%，心源性休克的發(fā)生率約為2%，如AMI患者合并有中至重度的心衰，傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患等則應(yīng)停用或禁用β受體阻滯藥。
由于β受體阻滯藥降低AMI病死率與減慢心率有關(guān)，故應(yīng)選擇無(wú)內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用的制劑，臨床研究表明，有內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用的β受體阻滯藥對(duì)AMI的即刻效應(yīng)不僅有限，且在其二級(jí)預(yù)防中具有不利影響，故對(duì)于AMI的治療，不選用具有內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用的β受體阻滯藥，美托洛爾和阿替洛爾因選擇作用于心臟，不增加周?chē)茏枇陀绊懞筘?fù)荷，且不增加支氣管阻力，故臨床上較常選用，為挽救缺血心肌，靜脈注射能更快發(fā)揮作用，大約在15s內(nèi)起最大作用，美托洛爾靜脈注射5mg，每5分鐘間隔，再予用1～2次，共15mg(參考劑量，應(yīng)通過(guò)實(shí)踐掌握合適劑量)，繼以口服每6小時(shí)25～50mg;阿替洛爾靜脈注射5mg(參考劑量)，繼以口服6.25～25mg，1～2次/d，這兩種藥物均應(yīng)根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量，也可試用半衰期極短的艾司洛爾以了解患者對(duì)β受體阻滯藥的耐受性，美托洛爾急性心肌梗死試驗(yàn)(MIAMI)發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者發(fā)病時(shí)心率較快，獲得的效果最明顯，病死率在治療組和對(duì)照組分別為7.8%和15.2%，lSIS-I協(xié)作研究發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾靜脈注射因能減慢心率，降低心肌收縮力，減少對(duì)急死壞死心肌的沖擊應(yīng)力而明顯減少了心臟破裂的發(fā)生率。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：ACEI是治療AMI的重要藥物，它在心室重建，改善血流動(dòng)力學(xué)及治療心力衰竭等方面均具有較好的作用，它不僅能降低住院期病死率，而且顯著減少充血性心力衰竭的發(fā)生，AMI后長(zhǎng)期服用ACEI，還可減少心肌再梗死和冠脈搭橋手術(shù)的需要，提高遠(yuǎn)期存活率。
ACEI降低AMI病人病死率的效應(yīng)，與阿司匹林和β受體阻滯藥起相加作用，由于AMI病死率及病殘率的降低為幾種藥物的共同結(jié)果，ACEI的療效僅占其中的一部分，故它不能替代其他有效的藥物，而是作為一種輔助用藥，在服用阿司匹林，開(kāi)始再灌注治療方案并給予合適的病人用β受體阻滯藥后，全部病人均應(yīng)考慮使用ACEI治療，對(duì)高危AMI病人，如老年人，前壁MI，既往有MI，病情在KillipⅡ級(jí)以上以及雖無(wú)臨床癥狀，但檢查發(fā)現(xiàn)有左室整體，心功能減退表現(xiàn)的病人等，應(yīng)終身服用ACEI。
ACEI的主要禁忌證包括：妊娠，過(guò)敏和前負(fù)荷適當(dāng)時(shí)的低血壓，副作用有：低血壓(尤其發(fā)生在首次服藥后)，長(zhǎng)期服藥可引起嚴(yán)重咳嗽，血管性水腫較少見(jiàn)。
(4)鈣拮抗藥：盡管實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明鈣拮抗劑具有抗缺血功能，但無(wú)證據(jù)顯示其對(duì)降低MI病死率和改善長(zhǎng)期預(yù)后有任何益處，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，短效的硝苯地平并不能有效地縮小MI范圍或防止MI的擴(kuò)展和控制缺血的再發(fā)，且有使AMI病死率升高的趨勢(shì)，在AMI急性期使用維拉帕米(異搏定)和地爾硫卓(硫氮唑酮)雖可控制室上性心律失常，但卻沒(méi)有減少梗死范圍的效果，有研究認(rèn)為，維拉帕米(異搏定)和地爾硫卓(硫氮唑酮)的早期使用有防止再梗死的益處，但仍缺乏足夠的資料，目前，有許多學(xué)者提議：在治療AMI時(shí)不宜常規(guī)使用鈣拮抗藥。
(5)鎂：AMI時(shí)，兒茶酚胺誘發(fā)脂肪分解，自由脂肪釋放，脂肪細(xì)胞內(nèi)自由鎂與自由脂肪酸形成皂，因而可利用的鎂短缺，加上病人的心肌及尿中鎂丟失增多，使機(jī)體對(duì)鎂的需求量增加，鎂離子作為一種重要的輔助因子，參與細(xì)胞內(nèi)300多種酶的活動(dòng)，并對(duì)維持線粒體功能及能量產(chǎn)生，維持跨膜離子梯度，控制細(xì)胞體積，維持靜息時(shí)膜電位起重要的作用，MI早期鎂的缺乏可引起多種心律失常，有研究證明，在AMI早期補(bǔ)充鎂不僅可防治心律失常，且可減少M(fèi)I范圍，預(yù)防心肌再灌注損傷引起的心肌頓抑。
對(duì)所有收治的AMI病人均應(yīng)檢測(cè)血清鎂濃度，補(bǔ)鎂后血清鎂濃度應(yīng)維持在1.0mmol/L或更高，早期給予鎂劑治療(最好在胸痛出現(xiàn)后6h內(nèi))對(duì)于高危病人，尤其是老年患者或不適于再灌注治療的患者，有一定的益處，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥，無(wú)電解質(zhì)缺乏的AMI患者，若補(bǔ)鎂的時(shí)間過(guò)晚(>6h)，則沒(méi)有什么益處，收縮壓如低于80～90mmHg的患者，不能使用鎂制劑;腎功能衰竭者，由于鎂不能正常排出，也不在使用鎂范圍之內(nèi)。
(6)早期再灌注治療：冠心病患者狹窄血管內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂，產(chǎn)生與梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全性閉塞，雖然有些AMI病人能自發(fā)地再灌注，多數(shù)病人的冠狀動(dòng)脈血栓性閉塞持久存在，接著發(fā)生心肌壞死，從而產(chǎn)生左室擴(kuò)張，泵功能衰竭及心電不穩(wěn)定，最終可引起死亡，早期再灌注可縮短冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間，減少左室功能減退和擴(kuò)張，減少AMI病人發(fā)生泵衰竭或急性室性快速性心律失常的可能性，晚期再灌注(冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)作6h后恢復(fù)再灌注)對(duì)梗死愈合過(guò)程以及減少左室重構(gòu)，降低泵功能異常和電不穩(wěn)定性的發(fā)生，都產(chǎn)生有益的作用，再灌注治療是當(dāng)代AMI治療的重大進(jìn)展，使AMI的住院病死率進(jìn)一步下降至10%左右，極大地改善了患者長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量，AMI后的早期再灌注治療包括以下3種：溶栓治療，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(急診PCI)和急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(急診CABG)。
①溶栓治療：由于絕大多數(shù)AMI是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成引起，并且在冠脈阻塞初期，心肌壞死的范圍并不固定，迅速的血管再通會(huì)使受損心肌得到挽救，大規(guī)模臨床研究已證實(shí)，AMI發(fā)病早期進(jìn)行溶栓治療，可使血栓溶解，梗死血管再通，從而挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，改善心功能，使AMI病死率顯著下降，因此，對(duì)有溶栓適應(yīng)證者應(yīng)立即給予溶栓治療。
②急診冠脈介入治療(PCI)：急診PCI可使梗死相關(guān)的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，也可用于溶栓失敗或溶栓成功后遺留的嚴(yán)重狹窄病變，沒(méi)有溶栓治療的出血危險(xiǎn)是急診PCI的另一重要優(yōu)點(diǎn)。
③急診CABG：急診PCI是實(shí)現(xiàn)早期再灌注的方法之一，這些年來(lái)由于采用心臟停搏，低溫保護(hù)心肌等技術(shù)進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)以及手術(shù)操作已有很大的改進(jìn)，AMI施行再灌注手術(shù)的短期和長(zhǎng)期病死率均明顯降低，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，手術(shù)后的住院死亡率大約為2%;10年病死率為25%，如能在急性發(fā)病的最初4～6h施行手術(shù)，則瀕死心肌的搶救可獲得最大的成功，但由于多數(shù)患者是院外發(fā)病而不能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院，且臨床檢查，冠脈造影，術(shù)前準(zhǔn)備等需花費(fèi)許多時(shí)間，故目前尚不能將其作為AMI的常規(guī)治療方法，如AMI患者出現(xiàn)下述指征可考慮行急診CABG：施行了溶栓治療或PCI后仍有持續(xù)的或反復(fù)的胸痛;冠脈造影顯示高危冠狀動(dòng)脈解剖病變(如左主干病變);有MI并發(fā)癥如室間隔穿孔或乳頭肌功能不全引起嚴(yán)重的二尖瓣反流。
6.增加側(cè)支循環(huán)的治療
近年來(lái)，基礎(chǔ)和臨床研究已證明，心肌缺血和壞死可促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，某些血管形成因子如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等可顯著促進(jìn)MI后側(cè)支循環(huán)的形成，但尚待臨床上進(jìn)一步研究，有研究認(rèn)為，肝素是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的低親和力受體，肝素治療MI的部分作用與其增加側(cè)支循環(huán)的作用有關(guān)。
7.并發(fā)癥及其治療
AMI的常見(jiàn)并發(fā)癥有：心律失常，心力衰竭，心源性休克，乳頭肌功能不全和斷裂，室間隔穿孔和心室游離壁破裂，室壁瘤形成，血栓形成與栓塞以及梗死后綜合征等，及時(shí)診斷和治療并發(fā)癥是降低住院病死率及改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一。
(二)預(yù)后
急性心肌梗死的總病死率在5%～30%之間，主要取決于患者的發(fā)病特點(diǎn)，其中半數(shù)死亡是由于心室顫動(dòng)，而且往往發(fā)生在得到治療前，到達(dá)醫(yī)院后的患者中約有25%的死亡發(fā)生于最初的48h內(nèi)，由于基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，心肌梗死的診治水平有了日新月異的飛速發(fā)展，尤其是現(xiàn)代處理方法如直接血管成形術(shù)，溶栓療法以及藥物治療(如應(yīng)用阿司匹林，β受體阻滯藥)等措施的綜合應(yīng)用，住院患者病死率由原30%下降到10%左右。
20世紀(jì)60年代以前對(duì)急性心肌梗死的治療是消極防御，一般認(rèn)為急性心肌梗死主要損傷器官是心臟，應(yīng)禁止活動(dòng)，臥床休息，給予鎮(zhèn)痛藥，吸氧等，預(yù)防心臟并發(fā)癥，讓心臟自行恢復(fù)為主;對(duì)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油口含治療心絞痛，一度禁用于急性心肌梗死，認(rèn)為可導(dǎo)致血壓下降;抗凝劑肝素的應(yīng)用，有出血危險(xiǎn)性，認(rèn)為不能防止栓塞，也不主張常規(guī)用于急性心肌梗死，此階段對(duì)上述治療方法有爭(zhēng)論，急性心肌梗死病死率高達(dá)30%;出院后生活受到限制，15%患者死于1年內(nèi)，進(jìn)入20世紀(jì)60年代末至70年代初出現(xiàn)了冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員能熟練地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的并發(fā)癥，最重要的是可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者早期因心電不穩(wěn)定所致的室性期前收縮和心室顫動(dòng)及其先兆R(shí)onT等，以便及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物如利多卡因，普魯卡因胺等防治致命性心室顫動(dòng)，顯著地提高了急性心肌梗死者的生存率;此外心肺復(fù)蘇技術(shù)的廣泛普及提高了閉胸條件下對(duì)心臟驟停的心肺復(fù)蘇的成功率;床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓，心排血量和中心靜脈壓，了解左心室功能，為臨床提供有關(guān)重要信息以協(xié)助決定對(duì)泵功能衰竭作出及時(shí)有效的防治決策，有利于心功能不全和心源性休克的藥物防治和搶救，此階段，急性心肌梗死住院病死率下降至15%左右，但心源性休克的病死率仍高達(dá)80%左右。
在20世紀(jì)70年代中期至1980年之間，有許多研究表明了心肌喪失多少與左心室功能密切相關(guān)，當(dāng)左心室心肌梗死面積>20%，左心室可發(fā)生擴(kuò)大;>30%可發(fā)生心力衰竭;>40%可引起心源性休克，因此，“縮小急性心肌梗死面積，保護(hù)缺血心肌”的治療方針直接影響著心肌梗死患者的預(yù)后.此階段開(kāi)展了動(dòng)態(tài)心電圖，核素心肌顯影和超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室功能，在心血管藥物方面應(yīng)用極化液靜脈滴注;由于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的開(kāi)展，硝酸酯類(lèi)藥物的靜脈滴注，新的抗心肌缺血藥物如鈣拮抗劑，β受體阻滯藥，腸溶阿司匹林，肝素等的應(yīng)用均可限制心肌梗死的發(fā)展，目前已肯定用β受體阻滯藥(美托洛爾，阿替洛爾等)可降低耗氧量，保護(hù)受損心肌，縮小急性心肌梗死面積，降低病死率。
20世紀(jì)80年代以后，血栓學(xué)說(shuō)的確立為大規(guī)模開(kāi)展溶栓治療奠定了理論基礎(chǔ)，開(kāi)創(chuàng)了溶栓時(shí)代;1980～1983年歐美等國(guó)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法，證實(shí)了溶栓藥物確實(shí)可開(kāi)通阻塞相關(guān)冠脈，保護(hù)了左心室功能，1983～1987年國(guó)際大規(guī)模的前瞻性雙盲安慰劑對(duì)照的靜脈溶栓多中心臨床試驗(yàn)，證明溶栓療法可降低住院急性心肌梗死患者的病死率，改善預(yù)后，GISSI結(jié)果顯示了急性心肌梗死患者在發(fā)病后1h內(nèi)溶栓療法與安慰劑比較可使住院病死率下降47%，近年國(guó)內(nèi)也開(kāi)展了多中心靜脈內(nèi)溶栓研究，國(guó)家“八五”攻關(guān)課題中急性心肌梗死1800例，以尿激酶(UK)不同劑量靜脈溶栓后，冠狀動(dòng)脈再通率67.3%～67.8%，病死率下降為8.7%～9.5%，出血等不良反應(yīng)6.7%～8.1%，但在急性心肌梗死后最佳溶栓時(shí)間(4～6h)溶栓者僅占急性心肌梗死患者的20%左右，溶栓后還有粥樣斑塊造成的冠狀動(dòng)脈狹窄問(wèn)題有待解決，可以肯定，在急性心肌梗死后的最佳溶栓時(shí)間窗(4～6h)內(nèi)的溶栓治療，搶救，保存了左心室功能，顯著地降低了急性心肌梗死的病死率。
至1990年以后，在對(duì)冠心病溶栓治療基礎(chǔ)上開(kāi)展了對(duì)急性心肌梗死的介入治療，包括對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)，支架術(shù)，動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，PTCA可使冠狀動(dòng)脈再通率達(dá)90%～95%，挽救了大量急性心肌梗死患者的生命和心功能，尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭者病死率可達(dá)80%，急診PTCA使冠脈再通，可挽救瀕危嚴(yán)重缺血心肌者免于死亡，近期臨床研究證明了在急性心肌梗死急性期的急診介入(PTCA等)，治療效果顯著優(yōu)于溶栓治療，直接PTCA冠脈再通率高于溶栓治療(>90%∶55%～65%)，在急性心肌梗死時(shí)冠脈閉塞造成嚴(yán)重心肌壞死，泵衰竭，搶救時(shí)機(jī)十分重要，時(shí)間就是生命，建立生命搶救的綠色通道，爭(zhēng)取盡早作PTCA使冠脈再通應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，但由于條件要求高，危險(xiǎn)性大，不易在一般醫(yī)院推廣應(yīng)用，冠心病的介入治療已部分替代了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，美國(guó)1年作PTCA 30萬(wàn)例以上，急性心肌梗死介入性治療標(biāo)志著急性心肌梗死治療的高科技劃時(shí)代的里程碑，顯著地改善了急性心肌梗死的預(yù)后，為冠心病患者帶來(lái)了希望與生機(jī)。