(一)治療
結(jié)節(jié)性多動脈炎可分為無乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類型。兩種類型的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療應(yīng)采取不同的方案。
1.無乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療
(1)激素：激素為首選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開始一般劑量較大，常用潑尼松(強的松)1mg/(kg·d)，早晨頓服或分次口服。對于重癥患者常常用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg·d)，連用3天。但沖擊的劑量可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗而定，并不絕對，有時總的沖擊劑量低于1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對比較安全。特別適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對輕微和短暫，常見的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓升高及一過性高血糖。極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到控制和改善，同時血沉恢復(fù)正常后可考慮開始激素減量。法國的一個結(jié)節(jié)性多動脈炎研究組建議的激素減量的方案為：第1個月每10天減2.5mg，然后每周減2.5mg，直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個劑量維持治療3周，然后又開始每周減2.5mg，直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應(yīng)特別小心，一般每2周減1mg，直到每天的劑量約為10mg，再將這劑量維持治療3周，然后又開始每月減1mg，直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無明顯效果。隔日減量的方案爭議也較多，一般不主張用。當(dāng)激素與細胞毒藥物同時應(yīng)用時，激素減量應(yīng)更快一些，以免出現(xiàn)感染等副作用。
(2)細胞毒藥物：目前用細胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時用仍然是一個有爭論的問題。一般認為臨床上出現(xiàn)快速進展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累;或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動;或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等情況時應(yīng)加用細胞毒藥物治療。Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Five factors score，F(xiàn)FS)中的任何一個就應(yīng)同時加用免疫抑制劑治療：①蛋白>1g/d;②腎功能不全(Cr>140mol/L);③心肌病;④胃腸道病變;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果沒有FFS存在，單用激素能控制疾病活動時可不必加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用經(jīng)驗不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對較少，所以臨床上較常用。如果環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能控制疾病的活動，改用口服治療可仍然有效。相反，如果口服治療無效，改用靜脈沖擊一般也無效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時間一般不應(yīng)超過1年。
環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。法國的一個結(jié)節(jié)性多動脈炎研究協(xié)作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國內(nèi)一般用800～1000mg。每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有一定風(fēng)險，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為2mg/(kg·d)。但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxic index)很低，且每天服用易引起嚴重的副作用。
(3)其他療法：無乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對于少數(shù)難治性的，對常規(guī)藥物治療無效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗階段，有報道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未見有用于結(jié)節(jié)性多動脈炎治療的報道。
2.有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療 抗病毒治療加血漿交換是這類患者的首選治療方案。這類患者如果按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細胞毒藥物治療可能對控制血管炎的癥狀有一定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進機體向慢性肝炎和肝硬化發(fā)展。因此對于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療，激素一般只在治療開始時短時間內(nèi)應(yīng)用，用以控制重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細胞和促使抗HBe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，?？色@得非常滿意的療效?？共《舅幬锍Ｓ玫挠邪⑻窍佘蘸?alpha;-干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無效。Lohte F等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷，6例用α-干擾素)，其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%，而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)相應(yīng)的抗體)占24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。
3.中醫(yī)治療
(1)辨證論治：本病病情復(fù)雜，根據(jù)臨床癥狀大致可歸納為熱毒阻絡(luò)證、營衛(wèi)不和證、脾腎不足證、肝腎陰虛證和肝風(fēng)內(nèi)動證。辨證要點：分清虛、實、寒、熱。實熱毒盛阻絡(luò)者，皮損色紫或鮮紅，灼熱疼痛兼有口干或口苦欲冷飲。虛寒者皮損色與正常皮膚近似，無壓痛，肢冷畏寒，偶伴低熱，舌淡、苔薄、質(zhì)胖。臨床上脈痹應(yīng)與肌痹、關(guān)節(jié)痹痛等鑒別。
①熱毒阻絡(luò)：
主癥：發(fā)熱，腹痛，關(guān)節(jié)酸痛，患處絡(luò)脈紅熱灼痛或有條索狀物，或經(jīng)脈循行排列多形結(jié)節(jié)，色鮮紅或紫紅，按之則痛，或肢端潰爛，身熱口渴不欲飲，或便血，或尿血，或咯血，小便黃赤，舌苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
治法：清熱祛濕，活血消瘀。
方藥：茵陳赤小豆湯合四妙勇安湯加減。
金銀花30g，當(dāng)歸15g，甘草6g，茵陳15g，黃柏10g，赤芍15g，赤小豆15g，牛膝25g，蒼術(shù)20g，忍冬藤20g，玄參15g。
加減：若熱盛加羚羊角10g(先煎20min)，蒲公英20g，紫花地丁20g。濕盛者宜加土茯苓20g，車前子15g。淤滯明顯者加丹參15g，澤蘭15g，水蛭10g。
②營衛(wèi)不和：
主癥：發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭痛，肢體肌肉疼痛、四肢結(jié)節(jié)以下肢為甚，膚色鮮紅或黯紫，結(jié)塊壓痛明顯，偶伴有瘀斑或網(wǎng)狀青斑，脈細或弱。此證多見于本病的初期或復(fù)發(fā)期。
治法：調(diào)和營衛(wèi)，祛邪消瘀。
方藥：桂枝湯合桃紅四物湯加減。
桂枝、白芍各10g，歸尾、桃仁、赤芍各10g，蘇木、青皮、制香附各6g，威靈仙、牛膝、地龍各9g，忍冬藤、夏枯草各15g，甘草6g。
③脾腎不足：
主癥：神疲乏力，體重減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，沿下肢內(nèi)側(cè)脾腎經(jīng)脈循行排列多形性結(jié)節(jié)，色接近正常皮膚或稍偏白，可自由推動無壓痛或少許壓痛，舌苔薄白或有齒痕，脈沉細。
治法：健脾益腎，活血化瘀。
方藥：歸脾丸合右歸丸加減。
黃芪30g，懷山藥、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮12g，桃仁、紅花各9g，威靈仙15g。
④肝腎陰虛：
主癥：肌肉麻木不仁，形體消瘦，咽干耳鳴，以下肢結(jié)節(jié)為多，或硬結(jié)狀，紅斑，或脈結(jié)曲張，常伴腰膝酸軟，骨蒸潮熱，失眠盜汗，夜重日輕。
治法：滋補肝腎，活血通絡(luò)。
方藥：大補陰丸合左歸丸加減。
黃柏、知母各20g，赤芍、丹皮各12g，熟地、龜甲、當(dāng)歸、牛膝各10g，菟絲子、枸杞子各10g，桑寄生、雞血藤各15g，甘草6g。
⑤肝風(fēng)內(nèi)動：
主癥：心悸，發(fā)熱，神昏譫語或驚厥，肢體麻木甚至半身不遂，頭痛眩暈，雙下肢或四肢見多形性結(jié)節(jié)，色黯紫，脈細弱數(shù)或無脈，舌質(zhì)紅，舌苔少。此證多見于本病的晚期或病情處于危篤階段。
治法：滋陰平補，熄風(fēng)開竅，活血通絡(luò)。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
生赭石、牛膝、生龍骨、生牡蠣各30g，白芍、生麥芽、天冬、青蒿各15g，鉤藤、生地各15g，石菖蒲、遠志各6g，田三七末1.5g(沖服)。
加減：若發(fā)熱，加羚羊角15g，蒲公英30g，地丁15g，金銀花30g;病久體虛者加高麗參10g，冬蟲夏草10g，懷山藥15g;津虧口渴者加石斛15g，玉竹15g，知母15g;結(jié)節(jié)不散者加土貝母15g，地龍12g;潰瘍?nèi)站貌粩考影邹?2g，鹿角膠15g，地骨皮15g;神志不清、神昏譫語者加安宮牛黃丸。
(2)綜合治療：
①中成藥：血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹參注射液、毛冬青注射液、火把花根片。
②單驗方：
A.屬實證者可選用茵陳赤小豆湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯等。
B.若病程長，屬虛證者可選用八珍湯、十補大全丸、人參養(yǎng)榮丸、華佗再造丸等。
C.紅花丹參注射液：每1ml含生藥2mg，每次用10～20ml加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)作靜脈滴注，1次/d，15次為1個療程，對穩(wěn)定病情有幫助。
③針灸療法：
A.毫針：上肢：主穴為內(nèi)關(guān)、太淵、尺澤，配穴為曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三陰交、太沖、太溪。瀉法，1次/d，留針或加電刺激15～30min，15次為1個療程。
B.耳針：取熱穴(位于對耳輪上端，上下角交叉處稍下方)、交感、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺、肺、肝、脾。方法：每次選3～5穴，留針30min，間隔5分鐘捻轉(zhuǎn)1次。
C.頭針：取血管舒緩區(qū)、運動區(qū)，每天針1次，留針30min。
4.護理
(1)防止及控制感染，多臥床休息。除去各種誘發(fā)因素及慎用藥物，以免本病的發(fā)作。
(2)對高熱患者，定時測體溫并予物理降溫，補充水分及營養(yǎng)。汗出后要及時擦干，避免受涼。
(3)除每天清潔皮膚，降低因長期服用激素而發(fā)生痤瘡的機會外，更重要的是對皮疹、壞死、潰瘍、壞疽等皮膚損害進行認真護理，防止感染或新的損傷。僅有皮疹癢痛者，可外用爐甘石洗劑等，達到減少摩擦、收斂消炎的目的。
有水皰無感染情況時，可采用濕敷的方法治療，清除分泌物，減少充血、炎性滲出，常用的藥液有1∶8000高錳酸鉀溶液、3%硼酸溶液等，每日濕敷2～4次。
潰瘍面須清潔換藥，可用油紗覆蓋或涂0.5%新霉素軟膏保護。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)每天徹底清潔創(chuàng)面，根據(jù)細菌培養(yǎng)情況，給予抗炎治療。創(chuàng)面如有血痂形成，可先用1%雷呋諾爾濕敷去痂。
此外，對已有皮膚損傷的患者，還應(yīng)加倍注意避免皮膚創(chuàng)傷，尤其臥床患者，因其血管病變，循環(huán)不良，受壓過久或翻身時拖拉皮膚，極易造成壓瘡。所以，要定時翻身活動，加強受壓部位按摩，促進血液循環(huán)。
(4)注意觀察心律、心率、血壓等變化。積極治療心絞痛，必要時可進行心肌酶譜和心電圖的動態(tài)監(jiān)測，防止心肌梗死的發(fā)生。發(fā)生心肌炎則需臥床休息，并監(jiān)測心律，及時糾正心律失常情況。一旦出現(xiàn)心力衰竭或心律紊亂均按其?？谱o理常規(guī)護理。
(5)要注意觀察尿量及水腫情況，了解液體出入量是否平衡。定期檢查尿常規(guī)、腎功能，必要時測定尿比重，以了解腎損害程度。當(dāng)發(fā)生腎功能不全時，可按腎功能不全的護理常規(guī)護理。
(6)對于并發(fā)周圍神經(jīng)炎患者，在應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物的同時，注意抬高患肢，避免冷熱刺激，以減輕疼痛。累及中樞神經(jīng)者，要觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、體溫等變化，預(yù)防腦出血、腦疝等發(fā)生。
(7)消化道受累患者，應(yīng)食用高蛋白、多維生素、易消化和少刺激性食物，以達到保證營養(yǎng)、減輕胃腸負擔(dān)的目的。同時，要觀察大便顏色，定期檢查潛血，做好急腹癥搶救準(zhǔn)備工作。
(二)預(yù)后
結(jié)節(jié)性多動脈炎的預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變的嚴重程度。未經(jīng)治療的結(jié)節(jié)性多動脈炎的預(yù)后相當(dāng)差，其5年生存率小于15%。單用激素治療5年存活率為48%～57%。近年來由于激素及細胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用，生存率有明顯的提高。大多數(shù)的研究表明5年生存率在50%～80%之間。Lhote F等報告41例有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療后10年的存活率為83%。多數(shù)患者死亡發(fā)生于疾病的第1年。引起死亡最常見的原因是由于診斷不及時導(dǎo)致血管炎病變本身未能得到控制，另一個常見的原因是免疫抑制劑的使用引起的嚴重感染。
一般認為，如果患者的年齡在50歲以上，尿蛋白每天大于1g，腎功能不全，以及有心臟、胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累則病死率明顯升高。但有外周神經(jīng)系統(tǒng)受累如多發(fā)性單神經(jīng)炎并不引起病死率的增加。
結(jié)節(jié)性多動脈炎的復(fù)發(fā)率比顯微鏡下多血管炎的復(fù)發(fā)率要低，一般為10%。復(fù)發(fā)時的表現(xiàn)與最初的臨床表現(xiàn)較為相似。