(一)治療
1.單純憩室病的治療 單純憩室病一般不引起癥狀，不需治療，通過飲食調(diào)整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學者發(fā)現(xiàn)高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀，還可減少腔內(nèi)壓，阻止發(fā)生憩室炎癥和出血等并發(fā)癥。20世紀80年代以來，資料統(tǒng)計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數(shù)保持穩(wěn)定，沒有增加趨勢。
憩室炎的治療通常采用非手術療法，包括飲食調(diào)節(jié)、解痙劑、腸道應用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人無發(fā)熱、腹部癥狀緩解，腸功能恢復，可進流質(zhì)，逐漸過渡到普食。飲食方法過去采用少渣食物，現(xiàn)在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。
(1)非手術治療：Painter等報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分后，70例憩室病人中有62例癥狀得到控制，大便恢復正常，腹痛緩解，7例需要繼續(xù)服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個月后，40例病人中有33例(82%)病情改善，反應良好，60%的病人癥狀完全消失，大便排送時間正常，大便重量增加，進食中及進食后的結腸壓力減低。Brodribb后來進行一項隨機研究，對18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的癥狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認為對于無癥狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。
為了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別，應用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究，每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實驗組與對照組的大便重量，每周大便次數(shù)、大便排送時間、癥狀評估分數(shù)無明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關，不足以引起統(tǒng)計學差別。
目前普遍認為，對于單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應。研究發(fā)現(xiàn)攝入高纖維素飲食的半數(shù)病人癥狀緩解，需要手術治療的病人僅為原來的1/4。Hyland和Tayor總結了75例癥狀明顯的憩室病病人，每天進食高纖維素食物40g，發(fā)現(xiàn)91%的病人癥狀消失，28例病人隨訪期間死于心血管疾病，25例沒有繼續(xù)攝入高纖維素食物，其中5例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，入院接受非手術或手術治療。
解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的癥狀，特別是合并有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用于結腸的自主神經(jīng)，但有口干、尿潴留等不良反應;后者直接作用于平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。
(2)外科治療：對于癥狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸(特別是乙狀結腸)切除術是不太合理的。如果經(jīng)非手術治療后癥狀不緩解，或為了預防憩室病的并發(fā)癥，可行擇期肌切開手術或結腸切除術。
①肌切開術(myotomy)：肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內(nèi)壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫(yī)師的注意。但現(xiàn)已放棄這一概念，目前認為，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經(jīng)肌層薄弱處突出，以減少功能性的結腸梗阻。
肌切開術的方法有3種：縱形肌切開術、橫形肌切開術和聯(lián)合肌切開術?？v形肌切開術的目的是切開增厚的環(huán)形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應。橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長，因?qū)Νh(huán)形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大。聯(lián)合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環(huán)形肌。
A.縱形肌切開術(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙狀結腸對系膜緣結腸帶上縱形切開增厚的環(huán)肌層，范圍自降結腸至直腸上段，全部游離切開至黏膜層，最初切開乙狀結腸的長度為其最肥厚的部分，長約10cm。后來Reilly又提出肌切開長度可延長至25～30cm。肌切開術后有并發(fā)瘺的危險。對此，Smith等人建議近端結腸造瘺，以保護肌切開處。
Smith等對縱形肌切開術病人隨訪6個月后，鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結腸腸腔大小并未比術前增寬，腸壁順應性亦未因縱形肌切開而改善，縱形肌切開術后3年腸壁運動指數(shù)才恢復正常。Prasad和Daniel報道，術后結腸腔內(nèi)壓雖有短時降低，但隨后腸腔內(nèi)壓力逐漸增高，多數(shù)病人術后遠期的壓力甚至高于術前。
B.橫形肌切開術(transverse myotomy)：方法是橫形切開全部乙狀結腸結腸帶，間隔為2cm，結腸帶收縮可使切開處開放。1973年Hodgson首先應用于臨床，因未分離環(huán)形肌，術后發(fā)生瘺的可能性小。術后灌腸檢查可見乙狀結腸增長、增粗，術后1年測壓發(fā)現(xiàn)，基礎和進食后的腔內(nèi)壓力都減低。
C.聯(lián)合肌切開術(combined taenia myotomy)：1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯(lián)合橫形和縱形全長切開乙狀結腸的結果，其中5例為嚴重的憩室病，術后病人癥狀改善，結腸直徑擴大。Correnti等報道了橫形結腸帶切開和部分縱形肌切開術治療嚴重憩室病的結果，切開處呈T形或L形，10例病人經(jīng)此法治療癥狀改善。
②結腸肌切開術和結腸切除術：1974年Hodgson應用肌切開加結腸切除術治療憩室病，切除通常用于合并結腸惡性腫瘤時或乙狀結腸憩室病嚴重時，而切除的結腸并不總包括乙狀結腸。Veidenheimer和Lawrenle認為對于因憩室病行乙狀結腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開術。避免切除降結腸下段和直腸上段。
③肌切開術在外科治療中的作用：肌切開術治療憩室病目前并未得到普遍認可。早在1966年Reilly認為適應證是憩室周圍炎反復急性發(fā)作，因炎性腫塊或膿腫行結腸造口的病人，對于50歲以下病人或病人癥狀由腸激惹綜合征引起，肌切開術應屬禁忌。Hodgson認為肌切開術適用于形成炎性腫塊或高纖維素飲食后仍有慢性癥狀的病人。
④擇期性結腸切除術：術前腸道準備，口服抗生素，在適當位置標記造瘺口的位置。術中全麻可保持肌松狀態(tài)，采用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作。采用正中切口，切口要足夠大，以充分游離脾曲和直腸上段。開腹探查后推開小腸和網(wǎng)膜、游離乙狀結腸，在乙狀結腸形成炎性包塊時，更應小心分離粘連。術中可見乙狀結腸增厚并與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。松解粘連、切開乙狀結腸外側腹膜，游離左側輸尿管、生殖系統(tǒng)血管，左側結腸全部游離，直至脾曲，以保證降結腸和直腸吻合口無張力。術中避免損傷脾臟、結腸中動脈和左結腸動脈的血管。
分離盆腔腹膜，游離直腸上段后壁的疏松結締組織，不必游離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機會，并保證吻合口上下端的血運良好。
如果應用吻合器，要進一步游離直腸前壁和后壁，后壁沿骶前間隙至尾骨尖。結腸側韌帶亦要分離，然后切除乙狀結腸后行降結腸直腸上段吻合術。全部游離直腸后，在擬定吻合口下方上腸鉗，沖洗直腸，保護切口，在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結腸。
吻合采用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過吻合口全層?？p線在后壁縫合后，確認位置正確時再打結。進針從直腸內(nèi)進、直腸外出，自降結腸外進，自降結腸內(nèi)出，打結在腸腔內(nèi)的黏膜層上，縫合后壁10～14針。后壁縫合后輕輕將降結腸向直腸方向推送，收緊縫線后打結。前壁縫合用Conell法，使黏膜內(nèi)翻，縫完后打結。吻合口后壁可放置雙腔引流。
使用吻合器操作宜謹慎，沖洗直腸后，吻合器經(jīng)直腸置于盆腔后，先用0號Prolene線全層縫合降結腸殘端，然后全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴張降結腸，將吻合器尖端送入降結腸內(nèi)。擴張直腸，經(jīng)肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處，松開荷包縫合器，逆時針轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)螺桿，使抵釘座和釘倉稍脫開。如果直腸荷包縫合線位置無誤，可收緊荷包線，并打結于抵釘座的中心桿上。松開降結腸的荷包縫合線，利用3把皮鉗牽引斷端，2個在后壁，1個在前壁，將抵釘座置入近端結腸，收緊縫線。然后對合、靠攏吻合器，檢查吻合口周圍組織全部內(nèi)翻包埋，放開安全保險，擊發(fā)吻合器，松脫抵釘座少許，輕輕轉(zhuǎn)動并緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。
結直腸吻合也可采用管型吻合器進行雙吻合(double stapling technique)，直腸上段可應用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經(jīng)肛門插入帶中心桿穿刺頭的管型吻合器，向前推進達直腸斷端釘合線處。中心桿穿刺頭經(jīng)釘合線穿出并充分伸入盆腔。松開降結腸斷端的荷包縫合線，將帶座桿的抵釘座置入結腸近端。收緊荷包縫合線并打結于座桿上。對合、擊發(fā)吻合器，使抵釘座松脫少許，輕輕轉(zhuǎn)動并退出吻合器，檢查切除圈是否完整。
吻合完成后，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經(jīng)肛門注入空氣。如果有氣泡出現(xiàn)，證明有吻合口瘺;如無氣泡出現(xiàn)，可輕輕由近端向吻合處擠壓結腸，如果氣體經(jīng)肛門排處，說明吻合口是完整的。如果有吻合口瘺，則應立即修補，并再次充氣檢查。如果擔心吻合口裂開，可行近端結腸造瘺，吻合口完成后，可在盆腔置入引流管。
術后每天補液，禁食至腸蠕動恢復。腹腔血性滲液減少時可拔除引流管，一般術后10～12天后拆線。有些外科醫(yī)師主張術后10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結腸切除術后的并發(fā)癥有：腹腔內(nèi)膿腫、出血、吻合口破裂、敗血癥和腸梗阻。出血較少見，如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重，廣泛游離盆腔時出血較多。縫合不良或游離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術后早期麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑒別。機械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發(fā)于吻合口裂開。小腸梗阻先行保守治療，如果無效，應行手術治療，術后病人應進食高纖維素飲食。
擇期手術相對安全，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡，有12%的病人出現(xiàn)切口感染。Colcock報道108例病人擇期手術后有2例死亡。但近來報告因憩室病而行擇期手術切除并非一安全手術，Bokey等研究發(fā)現(xiàn)，憩室病人手術的死亡率較結直腸癌手術的死亡率高。盡管均是擇期手術，47例憩室病人有17例行近端造瘺，而106例結腸癌病人中僅有6例行近端結腸造瘺。Chrdrnock等1977年報道擇期手術的22例憩室病人術后有12例出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥(2例膿腫和4例吻合口瘺)。引起并發(fā)癥的手術原因有：①未能游離脾曲;②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內(nèi)壓力增高。
英國外科學會不主張擇期手術切除的理由是病人術后癥狀不能控制，反復發(fā)作，并發(fā)癥發(fā)生率高。手術治療非嚴重憩室病人的結果是不穩(wěn)定的，一些報道術后完全緩解，另外報道近半數(shù)病人癥狀依舊。Mayo醫(yī)院的資料顯示，65例憩室病人行切除術后，11%病人在術后5年內(nèi)癥狀復發(fā)。Leigh等報道病人術后隨訪5年，16%癥狀持續(xù)存在，因癥狀復發(fā)而需再次手術治療的病人占5%～25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術病人比急診手術病人癥狀復發(fā)率還要高。
急性憩室病人經(jīng)開腹手術或結腸造瘺術治療后，約有1/3病人癥狀再發(fā)，而行結腸切除術的病人有14%出現(xiàn)復發(fā)。Parks和Conell也報道了類似的結果。
總之，對于不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術，因為手術治療不能保證效果，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對于老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。
2.嚴重憩室病的預防和治療 Hyland和Taylor報道，嚴重憩室病人經(jīng)首次入院治療后，如果持續(xù)攝入高纖維素飲食，5～7年內(nèi)約90%病人疾病癥狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結果差別極大，后者的癥狀復發(fā)率為36%～62%。對于嚴重的憩室病人，除內(nèi)科治療外，還應用積極進食高纖維素食物以預防并發(fā)癥。
一般不宜采用預防性結腸切除術方法治療憩室病，理由如下：①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急診入院未行手術，癥狀再發(fā)的病人僅占10%～20%;③擇期手術切除結腸病人術后癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率與非手術治療效果無明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防并發(fā)癥等方面來看，預防性切除結腸是不合理的。預防性結腸切除的適應證僅局限在嚴重反復急性發(fā)作的少數(shù)病例。
(1)非手術治療：對有腸梗阻、腹膜炎體征和發(fā)熱的病人應行胃腸減壓、靜脈補液、全身使用抗生素?？股貞撌褂酶采w腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌(脆弱類桿菌等)、革蘭陰性菌(大腸桿菌)、革蘭陽性菌(糞鏈球菌)。對于病情較重的發(fā)熱病人可使用三聯(lián)用藥(氨芐青霉素、慶大霉素、甲硝唑)。病情比較穩(wěn)定，但腹部有癥狀的病人可選擇氨芐青霉素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林霉素，對厭氧微生物亦有效。對應用青霉素過敏的病人可應用萬古霉素，對使用慶大霉素有腎損害的病人可應用氨曲南。無腹部體征的病人，可口服阿莫西林。大多數(shù)憩室炎發(fā)作時對上述治療可在24h內(nèi)迅速奏效，抗生素維持應用7～10天，結腸憩室炎復發(fā)率為27%～45%。如果對上述治療效果不佳，或臨床并發(fā)有盆腔、腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者，應進一步行CT檢查。
(2)外科治療：外科文獻中治療嚴重憩室病頗為復雜。大多數(shù)資料是回顧性的，手術治療時病變并未明確確定，即使確定，手術效果亦非按照病理的標準進行分析。報道的病例很少超過100例，即使有超過100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結腸炎、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、結腸旁膿腫的亞組分類病例太少，無論是隨機試驗，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內(nèi)6～7種手術方式的效果。
Krukowski和Matheson等總結了憩室病并發(fā)腹膜炎后外科治療效果，發(fā)現(xiàn)需急診手術的結腸憩室病人僅占10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎。對于盲腸包塊，如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時，安全的辦法是行右半結腸切除術，盲腸局部切除術應用較少。
Krukowski和Matheson報道一期切除吻合，同時結腸造瘺的病人死亡率為6%，一期切除吻合，未造瘺病人的死亡率為9%。而Hartmann手術的死亡率為12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結論決定治療手段時，會帶來很多錯誤。例如，Hartmann手術常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍;其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結腸造瘺和開腹引流術的死亡率較高，因為該治療組中包括了不應行手術切除的嚴重憩室病人。而行手術切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便污染不嚴重;另外，大多數(shù)資料源于1960～1980年，而此時正是麻醉、抗生素和外科等學科迅速發(fā)展的時代;最后一點是準確地診斷病情比較困難，往往擴大了炎癥過程的程度。因此，得出了嚴重化膿性和乙狀結腸穿孔的病人，若感染局限可行一期切除吻合的結論。
對于嚴重憩室病人的病死率和發(fā)病率惟一的前瞻性研究是在1967～1969年在澳大利亞外科醫(yī)師學院進行的，研究對象局限于腹膜炎病人，而且沒有明確的治療標準，僅報告了疾病的部位、程度及頻率。
①急性蜂窩織炎：急診開腹手術時，如果存在急性炎性腫物而沒有發(fā)現(xiàn)膿腫或穿孔，僅表現(xiàn)為乙狀結腸同周圍組織粘連，此時可行一期切除吻合或放棄手術。最棘手的問題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤，外科醫(yī)師僅能對70%病情作出正確判斷。判斷不準確時，如術中灌洗后可一期切除吻合，或行穩(wěn)妥的Hartmann手術。如果病人表現(xiàn)為急性炎癥反應，可觸及一腫物，經(jīng)保守治療不緩解，經(jīng)內(nèi)鏡或放射學診斷懷疑腫瘤時，大多數(shù)醫(yī)師主張一期切除后吻合的治療方法。
②憩室周圍膿腫：處理憩室病并發(fā)急性膿腫的意見尚不統(tǒng)一，部分學者主張行經(jīng)皮或開腹引流膿腫，認為憩室病可因此緩解。部分主張一期切除，端端吻合乙狀結腸或回橫結腸吻合。過去多數(shù)外科醫(yī)師不主張行一期切除吻合，特別是膿腫引起彌漫性腹膜炎時，多采用Hartmann手術。
1987年Gregg報道了炎癥感染時一期切除吻合，結腸造瘺治療憩室周圍膿腫的結果，沒有死亡病例。預防性結腸造瘺時仍有半數(shù)病人出現(xiàn)吻合口破裂。憩室周圍膿腫需急診手術時可行一期切除吻合，是否造瘺要依據(jù)病人年齡、全身狀態(tài)、腹腔污染程度及結腸內(nèi)大便情況、感染程度決定。如果感染局限，術中灌洗滿意，則不必行結腸造瘺。
憩室周圍膿腫可經(jīng)皮穿刺引流，后期依病情行擇期切除。Saini等報道11例經(jīng)CT診斷憩室周圍膿腫的病人，8例病人成功引流，其中7例病人后來在未行結腸造瘺情況下分期手術切除、吻合。Stabile等應用CT引導下經(jīng)皮穿刺引流治療了19例病人，14例經(jīng)過分期手術治療，其中3例在經(jīng)皮引流后出現(xiàn)持續(xù)性糞性瘺管。
③化膿性腹膜炎：化膿性腹膜炎與憩室病并非同源性疾病，程度差別較大。局限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由于膿腫破裂或乙狀結腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大，出現(xiàn)彌漫性化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師主張行造瘺或一期切除、二期吻合。
Lambert等主張對化膿性腹膜炎或游離穿孔的病人行一期切除，而不是單純引流或造瘺。他倡用Hartmann手術，而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報道，結腸造瘺和引流后死亡率為26%，而切除后造瘺的死亡率為70%。部分醫(yī)師認為一期切除后吻合加預防性近端造瘺優(yōu)于Hartmann手術，二者手術方式的死亡率相近。Gregg在1987年報道切除吻合加結腸造瘺死亡率低于Hartmann手術。部分病人Hartmann術后失去了再次手術恢復腸道連續(xù)性的機會。
Auguste等發(fā)現(xiàn)一期切除吻合的住院天數(shù)(36天)明顯較分期切除的天數(shù)(52天)縮短，死亡率亦低，前者死亡率為12%，后者為20%，Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術后20例病人僅有14例恢復了腸道連續(xù)性。文獻報道主張切除后吻合為一安全措施，優(yōu)于單純造瘺和引流。近來，由于術中灌洗應用，該術式應用日漸增多。當然對于彌漫性化膿性腹膜炎病人，Hartmann手術是安全的，但是考慮到Hartmann手術的缺點，對于部分非高危病人，仍可行一期切除吻合，是否造瘺依病情而定。
④糞性腹膜炎：近來，支持憩室病并發(fā)糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見逐漸增多。糞性腹膜炎為最嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達40%～70%。此類病人穿孔的結腸應盡快切除，而近端結腸造瘺則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢，造瘺亦不能阻止糞便污染腹腔，而且半數(shù)病人仍會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，造瘺往往需長期保留，或需三期手術重建腸道，此時應選擇Hartmann術。
⑤梗阻：憩室病引起的梗阻多為不完全性的，多因炎性腫塊波及小腸引起。有時難以鑒別乙狀結腸梗阻源于憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由于纖維粘連引起，則多需手術治療方能緩解。如果術前腸道準備或術中結腸灌洗滿意，則可行一期切除后端端吻合，不需近端結腸造瘺。如果術中腸道準備不理想，可行近端造瘺，以保護吻合口。
⑥瘺管：瘺管可穿透附近內(nèi)部器官或外部皮膚，因而類型較多，可以是由憩室癥本身引起，也可以是手術引起。常見的有皮膚、膀胱、小腸、結腸和陰道瘺。以前的處理是切除后近端造瘺。如果急診手術時發(fā)現(xiàn)有瘺管，則按上述不同的情況處理。如果存在有結腸陰道瘺，不必修補缺損，保留這一引流通路。但對于膀胱瘺來講，應予修補，因為修補后經(jīng)導尿減壓后，發(fā)生吻合口破裂的危險性非常小。通向小腸的炎性腫物，如伴有瘺管則應切除，同時縫合小腸對系膜緣的破損處。如果急診手術時發(fā)現(xiàn)膿腫并發(fā)腸管瘺管，則應切除病變乙狀結腸和波及的小腸，因為半數(shù)以上病人因慢性疾病后來需要再次手術切除。部分結腸膀胱瘺的病人癥狀不嚴重，保守治療有效。乙狀結腸旁膿腫經(jīng)皮或開腹引流后可出現(xiàn)乙狀結腸皮膚瘺，如果瘺管較小，無彌漫性腹膜炎，可保守治療。如果瘺管較大，應立即行橫結腸造瘺。如果遠端無梗阻，多數(shù)瘺管可順利愈合。如果遠端有梗阻，瘺管不易愈合。如果乙狀結腸憩室病變伴有結腸皮膚瘺，手術切除結腸及瘺道后可一期吻合。如果皮膚瘺繼發(fā)于切除吻合術后，則先行保守治療，如果瘺管持續(xù)存在，可再次手術切除。小腸損傷性結腸皮膚瘺，多可經(jīng)保守治療而愈。
手術治療瘺管的原則是首先切除引起瘺管的原發(fā)疾病，關閉器官通向瘺管的聯(lián)系。一期切除吻合治療結腸憩室合并瘺管的效果優(yōu)于Hartmann手術，三期手術較少應用。
(3)外科手術和結果：
①結腸旁膿腫引流和局限性腹膜炎：經(jīng)皮穿刺引流，分期切除是治療結腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流后瘺管仍然或造影檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結腸有穿孔，則宜行乙狀結腸切除術。以感染為首發(fā)癥狀的病人不宜行開腹手術，尤其對于伴隨有其他疾病的高危病人，因為手術干擾了局部的炎癥反應。一旦炎癥局限，Hartmann是常用的術式，不僅可切除乙狀結腸，也可避免吻合口破裂的危險。對于炎癥過程，非手術治療多可完全緩解。如果炎癥不易控制，則可擇期一期切除吻合，CT或B超引導下可順利引流膿腫，如果引流后仍出現(xiàn)瘺管、狹窄或復發(fā)性膿腫等并發(fā)癥，應考慮手術治療。
如果病人持續(xù)出現(xiàn)彌漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體征，而保守治療不能緩解癥狀時，應剖腹探查。術中如果發(fā)現(xiàn)乙狀結腸并無明顯穿孔，而有膿液積聚時，可單純引流而不必手術切除，同時應用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網(wǎng)膜及周圍組織器官局限，僅在乙狀結腸附近放置雙腔管引流即可。如果術中發(fā)現(xiàn)乙狀結腸明顯穿孔，伴有彌漫性腹膜炎，肝上、肝下間隙及小網(wǎng)膜囊或盆腔均有膿液，則可行Hartmann手術，并用雙腔管引流膿液，關腹前用含抗生素的溫鹽水沖洗腹腔，清除腹內(nèi)病灶。
單純引流治療局限性穿孔的療效報道不一。Killingback報道的單純引流死亡率僅為4%。Sakai報道11例病人中有7例死亡，6例術后瘺管持續(xù)存在。Byme和Garrick報道19例病人中有5例死亡，這些死亡病例均為結腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用于局限性穿孔引起的病人，如果懷疑乙狀結腸有穿孔，寧可行手術切除，也不能遺留下潛在的腹腔內(nèi)感染病灶。
②術式選擇：
A.影像引導下引流：經(jīng)CT或B超檢查證實有膿腔存在后，可在X線引導下行穿刺引流膿液，膿液應行細菌培養(yǎng)，然后在腔內(nèi)注入造影劑顯示膿腔范圍，從穿刺針內(nèi)置入引流導管，引流管直徑不宜太細，否則引流不通暢，可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔，胸腔管妥善固定于皮膚。
B.開放引流：如果盆腔膿腫診斷明確，則可經(jīng)直腸或陰道引流膿液，如果盆腔膿腫位置不易觸及，膿腔位于盆壁邊緣之上，則可經(jīng)正中切口開腹引流，或經(jīng)側腰部經(jīng)腹膜后途徑引流。前者因為視野清楚，引流較好，適用于對炎癥過程診斷和程度有疑問時，并且可依據(jù)病情行病變結腸切除術。當局限性膿腫診斷明確時，可行側腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或局限性穿孔，治療采用闌尾切除和單純引流術效果較好，Sugihara等報道22例病人中經(jīng)此治療后21例完全緩解。
C.穿孔修補：對憩室病引起的乙狀結腸穿孔處進行縫合修補，往往因局部嚴重水腫，糞便污染而導致失敗。乙狀結腸穿孔縫合后的死亡率為5%～46%不等。術后出現(xiàn)瘺管的可能性較大，部分報道可達19%，最高可達100%。
D.外置造瘺：如果盲腸憩室周圍形成膿腫、盲腸水腫，外置造瘺的效果優(yōu)于單純盲腸造瘺。乙狀結腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎，外置造瘺是一理想的治療方法。但因乙狀結腸炎性水腫、明顯增厚，游離乙狀結腸穿孔或整個乙狀結腸外置造瘺操作困難，有時是不可能的。Killingback報道248例穿孔病人，僅12例施行外置造瘺手術，外置造瘺的死亡率為10%，造瘺后治療(單純穿孔修補或切除)的資料不多。
總體上說，外置造瘺效果是不滿意的，因病變未除，細菌毒素可繼續(xù)侵入循環(huán)系統(tǒng)。如穿孔位于乙狀結腸遠側時，瘺口退縮后有重新污染腹腔的危險。另外，造瘺口亦難護理。臨床上，外置造瘺較少應用。
③手術步驟：盡管外置造瘺較少應用，但在合適病例仍不失為一治療選擇，故在此描述其手術步驟。采用正中切口，標記穿孔位置，分離側腹膜，游離乙狀結腸、降結腸，從腹壁切口無張力地拖出乙狀結腸，在左側腹直肌外緣處做一環(huán)形瘺口，大小約3個手指，足以容納增厚的乙狀結腸壁，切除瘺口皮膚，十字形切開腱膜及腹直肌，電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結腸穿孔處下引過一條膠管，通過腹壁引出結腸，經(jīng)腹壁穿過腸系膜放置一玻璃棒，固定，逐層關腹，腹腔內(nèi)不放引流。關腹后切開穿孔處，將結腸黏膜與皮膚縫合固定。
近端結腸造瘺或盲腸造瘺：近端結腸造瘺和引流術后的死亡率較高，客觀因素有病人的全身情況較差，腹腔感染程度較重?？偟乃劳雎?，Krukowski和Matheson報道約為26%;Killingback報道為12%;Howe等報道為32%。
1966年Smiley報道16例近端結腸造瘺和引流術的死亡率為62%，其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報道26例病人死亡率為38%。死亡率在過去10年一直居高不下，Wara等報道死亡率32%(1981)，Sakai等報道為63%(1981)和Finlay和Carter報道為24%(1987)。化膿性腹膜炎病人結腸造瘺術的死亡率略有降低，但大多數(shù)報告中無法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。
近端造瘺或盲腸造瘺的問題是遠端結腸內(nèi)仍積存有糞便，經(jīng)穿孔處會繼續(xù)污染腹腔。許多死亡病例和嚴重病例雖經(jīng)結腸造瘺或單純引流治療后，腹腔感染仍持續(xù)存在。Alexander等報道21例結腸造瘺后5例存活病人存在嚴重的腹腔感染，5例出現(xiàn)瘺管，4例病人合并敗血癥。Wara等提出造瘺和引流術后主要的并發(fā)癥是敗血癥和結腸造瘺口回縮。
盲腸造瘺后的位置特殊，整個大腸糞便可通過穿孔處與腹腔交通，對于控制乙狀結腸處病灶的效果，遠不如近端結腸造瘺。另外盲腸造瘺多不能同期關閉。
近端造瘺的其他的問題是關閉造瘺。對于許多病人來講，結腸造瘺可能是永久性的，也可能要分期手術(甚至要三期)關閉，老年病人可能會死于其他伴隨疾病及術后并發(fā)癥。三期手術的死亡率占4%～43%，僅有46%病人最后關閉了結腸造瘺。
因此，有作者認為憩室穿孔時結腸造瘺是不合理的。部分醫(yī)師主張對于憩室引起梗阻的病人應用橫結腸造瘺，但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的，多不需急診手術減壓。術中結腸灌洗或近端保護性造瘺術可保證乙狀結腸一期切除吻合后順利愈合。
A.三期手術：三期手術是治療嚴重憩室病的傳統(tǒng)方法，這里以乙狀結腸病變?yōu)槔鹘榻B。步驟是：一期先行橫結腸造瘺，轉(zhuǎn)流糞便;二期切除乙狀結腸病變，結腸端端吻合;三期關閉近端結腸造瘺口。一般認為，近端造瘺是治療穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病變未切除，造瘺遠端存在功能性梗阻，關閉結腸造瘺有一定的危險。因為即使關閉造口后無感染、膿腫、瘺管等并發(fā)癥，因病因未除，癥狀仍有復發(fā)。因此，多數(shù)病人需要切除乙狀結腸病變后，后期關閉造瘺口。
Parks和Connell于1970年報道了16例未切除乙狀結腸病變而關閉近端造瘺口的結果，術后2例病人死亡，1例死于腹膜炎，1例死于梗阻，1例病人出現(xiàn)瘺管，3例病人死于其他疾病，2例病人造瘺口關閉后出現(xiàn)憩室病的并發(fā)癥，有8例(50%)癥狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報道了類似的結果。造瘺口關閉后癥狀復發(fā)率在65%～75%。但也有少部分報道認為不切除病變二期關閉造瘺口是安全的，進食高纖維素飲食后，病人術后不出現(xiàn)復發(fā)及其他并發(fā)癥。
三期手術的另一個問題是急診橫結腸造瘺術后病人往往因多種原因失去了再次手術的機會。Parks等報道63例病中12例急診結腸造瘺，但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術。Drumm等報道43例病人中僅有10例(23%)關閉了造瘺口，甚至有的病人不能存活至二次手術時間。
結腸切除術亦有一定危險性，死亡多由心肺疾病引起。Himal報道41例病人中21例因死亡、年老、手術并發(fā)癥、伴發(fā)疾病等原因未能完成三期手術，接受三期手術的僅占48%。Howe等報告23例病人中有13例(56%)接受了三期手術治療，存活者約有20%病人出現(xiàn)感染，其中1/4病人死于感染。既往報道三期手術死亡率在25%以上。
B.二期手術：二期手術是外科醫(yī)師為了減少死亡率和永久性結腸造瘺而嘗試應用的。二期手術有兩種，一種是一期手術切除病變同時行結腸造瘺，二期關閉造瘺口;一種是先行造瘺，二期切除病變，同時關閉造瘺口。切除乙狀結腸，關閉橫結腸造瘺對結腸的吸收功能影響不大。如果結腸造瘺位于左半橫結腸，關閉瘺口時要將整個左半結腸切除，同時游離結腸肝曲，保證右半結腸與直腸吻合無張力，術中切除大部分結腸對結腸吸收功能影響較大。如果造瘺口位于橫結腸右半部，則有3種術式：a.大部結腸切除，包括造瘺口、乙狀結腸。行升結腸和直腸端端吻合;b.結腸次全切除術，行回直腸或盲腸直腸端端吻合術;c.切除乙狀結腸，降結腸與直腸端端吻合，同時關閉造瘺口，而不切除大部分結腸。每種術式對結腸功能均有不同影響?；刂蹦c或盲腸直腸吻合效果較差，病人常出現(xiàn)里急后重感，老年病人易出現(xiàn)不可控制的夜發(fā)性腹瀉等癥狀。
Tagart報道二期手術死亡率較三期手術低，Wara等報道26例病人二期手術中僅有3例死亡，22例三期手術中有3例死亡。一期單純橫結腸造瘺治療糞性腹膜炎是不徹底的，它不能阻止糞便污染腹腔，只有一期切除病變才較徹底。另外，單純橫結腸造瘺增加了二期切除手術關閉造瘺和三期手術的死亡率，部分病人失去了再次手術的機會。橫結腸造瘺本身較難護理：大便惡臭，不成形，難以控制，易損傷皮膚等?？傊?，結腸造瘺不宜作為憩室病的主要手段，造瘺所造成的問題比它解決的問題還要多。
C.不作吻合的結腸切除術：對于乙狀結腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴重的化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師認為一期切除的吻合加預防性近端造瘺，安全、有效，關閉瘺口方便，同時可減少住院天數(shù)。但有作者認為更好的治療手段是乙狀結腸切除術后不作端端吻合，原因是乙狀結腸穿孔術中不必將整個乙狀結腸游離切除，而只需將穿孔的病變切除，手術名稱應為“穿孔切除術”，而不是乙狀結腸切除術。穿孔切除術切除范圍小，并減小了大范圍切除結腸導致感染擴散至膈下及盆腔的危險，造瘺時僅需游離一小段近端結腸，再次手術游離直腸和結腸脾曲，切除造瘺口和乙狀結腸遠端。直徑較大的降結腸與直腸無張力地吻合，避免了狹窄和復發(fā)等問題。
D.Hartmann手術：Hartmann手術原來用于治療結腸癌，步驟包括切除乙狀結腸，關閉直腸殘端，斷端造瘺。Hartmann手術也用于治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術并發(fā)癥是張力和血運障礙引起的斷端造瘺口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。
Hartmann手術的死亡率較低，9%～12%，部分報道更低。Eisenstat等報道44例病人中42例順利完成Hartmann手術，僅有2例死亡，但術后并發(fā)癥較多，如切口感染(8例)，膿腫(4例)，敗血癥(4例)，結腸皮膚瘺(2例)。Hinchey報道三期手術的死亡率為30%，而Hartmann手術的死亡率僅為9%。其他并發(fā)癥如：吻合口感染、壞死、吻合口瘺、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。
手術步驟：術前最好請肛腸?？茣\，以確定造瘺口位置，術中全麻，采用Lioyd-Davies位，乙狀結腸鏡檢查后用正中切口切開。
開腹后仔細探查，明確糞性或化膿性腹膜炎的來源，是否為憩室病引起。一般乙狀結腸憩室引起的腹膜炎，可見乙狀結腸明顯穿孔及炎性包塊，或者穿孔后的乙狀結腸旁膿腫，與小腸、膀胱、子宮、網(wǎng)膜、盆腔側壁粘連。
手術先分離粘連、游離增厚水腫的乙狀結腸，避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術時不必游離切除整個乙狀結腸，只將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起，而由惡性腫瘤引起，也不宜行廣泛根治手術，乙狀結腸的血管在靠近腸壁處結扎切除。近端上腸鉗，遠端可應用線型吻合器，切除穿孔病變，用含抗生素的鹽水沖洗腹腔。應用Vicryl縫線或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端，不吸收線標記殘端，或是將殘端懸吊于腹壁，再次手術時易于辨認。
檢查乙狀結腸殘端造瘺有無張力，必要時可游離側腹膜及結腸脾曲。環(huán)形切除皮膚、皮下，分離左側腹直肌、十字形切開腱膜和腹膜。在乙狀結腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙，以防形成內(nèi)疝。止血不徹底時可放置引流，開放引流膿液可引起盆腔膿腫，現(xiàn)已少用，檢查傷口未受污染后逐層縫合。
Prolene線縫合造瘺口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘺口斷端。術后補液至腸蠕動恢復，此時拔除尿管，常規(guī)護理造瘺口。造瘺口缺血、回縮可引起繼發(fā)性腹膜炎。鼓勵病人早期下床活動，否則易出現(xiàn)下肢血栓形成等并發(fā)癥。術后常見并發(fā)癥有：傷口感染、傷口裂開、敗血癥、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、輸尿管損傷和結腸皮膚瘺等。
術后應指導病人護理造瘺口，10～12天后拆除縫線，3～4個月后復查乙狀結腸鏡，再次手術行降結腸和直腸端端吻合。
E.重建腸道連續(xù)性：結腸切除術后3～6個月，如果乙狀結腸鏡檢查直腸無炎癥表現(xiàn)，其余結腸正常時，可關閉造瘺口，重建腸道。老年病人Hartmann術后應注意括約肌功能。
術前進行充分的腸道準備，包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下，取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作，原切口進入腹腔，從腹壁游離造瘺口，近端上腸鉗，閉合瘺口后置入腹腔。切開側腹膜，游離結腸脾曲，注意勿傷輸尿管。如果上次手術未標記直腸殘端，尋找時會有些困難，可用圓形吻合器或乙狀結腸鏡協(xié)助定位，但操作宜謹慎，勿傷及直腸壺腹部，安全的辦法是當切除肥厚的乙狀結腸、游離直腸后，經(jīng)肛管置入吻合器。
尋找到直腸殘端后，縫合兩端留作牽引?？拷蹦c銳性分離，勿傷雙側輸尿管，將直腸游離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱游離開來。盆腔徹底止血，降結腸與直腸行端端吻合，手工縫合或應用端吻合器或雙吻合器操作均可。
F.雙腔造瘺：雙腔造瘺亦常應用乙狀結腸切除術，雙腔連接處單純縫合，周圍與皮膚縫合。3～4個月后，關閉殘端時可應用端端或側側吻合術。
G.一期切除后吻合：理論上講，一期切除吻合的優(yōu)點在于避免了長期造瘺和分期多次手術給病人帶來的痛苦和危險，但是關鍵問題是手術的安全性。對于化膿性腹膜炎的病人，可行一期切除后吻合，不作結腸造瘺。對于由糞性腹膜炎病人，不宜行一期切除后吻合，也不主張近端結腸造瘺的一期切除吻合。
一期切除吻合適用于慢性梗阻、結腸結腸瘺、結腸膀胱瘺、結腸皮膚瘺、出血、急性蜂窩炎或控制的憩室旁膿腫。自從術中結腸灌洗和結腸內(nèi)吻合口支架管應用以來，一期切除吻合的應用有所增加。
Killingback等報道一期切除吻合后不作造瘺，死亡率為8%，但29%病人發(fā)生吻合口瘺。Krukowski和Matheson報道100例彌漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合后死亡9例。Madden和Parks等報道的吻合口瘺發(fā)生率為15%～30%。因為死亡率明顯較二期、三期手術低，所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經(jīng)一期手術切除 吻合后無1例死亡，僅2例病人術后出現(xiàn)膿腫。
h.結腸造瘺的一期切除吻合：當術者對吻合口安全性把握不大時，或病人手術期正在接受類固醇治療時，可作保護性近端造瘺。近端造瘺的一期切除吻合術是各種手術中死亡率最低的，僅有6%。部分學者認為結腸積存大便，經(jīng)術中結腸灌洗仍不能排出時，近端結腸造瘺意義不大。如果發(fā)生吻合口瘺，橫結腸造瘺不能阻止糞便污染腹腔。如果術中結腸灌洗滿意，結腸中積存糞便較少時，可行近端造瘺。
(二)預后
1.不良預后因素 不良預后因素包括年齡、早期癥狀復發(fā)、腹部腫塊、尿路癥狀、糞性腹膜炎，可增加死亡率及發(fā)病率。40歲以下病人若出現(xiàn)并發(fā)癥則預示病變將繼續(xù)發(fā)展。預示死亡的不良因素包括：持續(xù)敗血癥，術前低血壓，應用類固醇。應用類固醇或非類固醇類抗炎藥，可增加瘺、膿腫、腹膜炎的發(fā)病率，類固醇還可增加結腸穿孔和出血的危險，合并有Crohn病者預后不良。
2.病死率 盡管復蘇手段發(fā)展，新的抗生素應用，病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%，這一數(shù)字至今仍高居不下，目前統(tǒng)計為56%。化膿性腹膜炎的病死率較低，是否合并有結腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預后的關鍵。Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%。局限性敗血癥病人病死率低于彌漫性化膿性腹膜炎，死亡并非由憩室病本身引起，和腹腔污染程度及手術方式有關。Kyle報道，僅12%病人因保守治療而死于憩室病，33%病人死于無關疾病，如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴散。結腸切除手術的總死亡率為10%，急診手術死亡率為30%，擇期手術死亡率為7%。