(一)治療
1.單純憩室病的治療 單純憩室病一般不引起癥狀，不需治療，通過(guò)飲食調(diào)整，進(jìn)食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀，還可減少腔內(nèi)壓，阻止發(fā)生憩室炎癥和出血等并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代以來(lái)，資料統(tǒng)計(jì)證實(shí)，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數(shù)保持穩(wěn)定，沒(méi)有增加趨勢(shì)。
憩室炎的治療通常采用非手術(shù)療法，包括飲食調(diào)節(jié)、解痙劑、腸道應(yīng)用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人無(wú)發(fā)熱、腹部癥狀緩解，腸功能恢復(fù)，可進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。飲食方法過(guò)去采用少渣食物，現(xiàn)在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。
(1)非手術(shù)治療：Painter等報(bào)道增加飲食的纖維素成分、減少糖類(lèi)成分后，70例憩室病人中有62例癥狀得到控制，大便恢復(fù)正常，腹痛緩解，7例需要繼續(xù)服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報(bào)道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個(gè)月后，40例病人中有33例(82%)病情改善，反應(yīng)良好，60%的病人癥狀完全消失，大便排送時(shí)間正常，大便重量增加，進(jìn)食中及進(jìn)食后的結(jié)腸壓力減低。Brodribb后來(lái)進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)研究，對(duì)18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的癥狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無(wú)明顯差別。
為了更準(zhǔn)確地證實(shí)纖維素飲食和安慰劑差別，應(yīng)用交叉雙盲法對(duì)58例病人進(jìn)行了16周的對(duì)比研究，每天進(jìn)食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的大便重量，每周大便次數(shù)、大便排送時(shí)間、癥狀評(píng)估分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關(guān)，不足以引起統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。
目前普遍認(rèn)為，對(duì)于單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)攝入高纖維素飲食的半數(shù)病人癥狀緩解，需要手術(shù)治療的病人僅為原來(lái)的1/4。Hyland和Tayor總結(jié)了75例癥狀明顯的憩室病病人，每天進(jìn)食高纖維素食物40g，發(fā)現(xiàn)91%的病人癥狀消失，28例病人隨訪期間死于心血管疾病，25例沒(méi)有繼續(xù)攝入高纖維素食物，其中5例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，入院接受非手術(shù)或手術(shù)治療。
解痙劑和止瀉藥對(duì)控制憩室病的癥狀，特別是合并有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用于結(jié)腸的自主神經(jīng)，但有口干、尿潴留等不良反應(yīng);后者直接作用于平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習(xí)慣。
(2)外科治療：對(duì)于癥狀不嚴(yán)重的憩室病人行預(yù)防性結(jié)腸(特別是乙狀結(jié)腸)切除術(shù)是不太合理的。如果經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀不緩解，或?yàn)榱祟A(yù)防憩室病的并發(fā)癥，可行擇期肌切開(kāi)手術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)。
①肌切開(kāi)術(shù)(myotomy)：肌切開(kāi)術(shù)方法是分離肥厚的肌層以擴(kuò)大腸腔直徑，減小腔內(nèi)壓力，在20世紀(jì)60年代曾引起外科醫(yī)師的注意。但現(xiàn)已放棄這一概念，目前認(rèn)為，切開(kāi)增厚的肌層的目的是使黏膜層經(jīng)肌層薄弱處突出，以減少功能性的結(jié)腸梗阻。
肌切開(kāi)術(shù)的方法有3種：縱形肌切開(kāi)術(shù)、橫形肌切開(kāi)術(shù)和聯(lián)合肌切開(kāi)術(shù)?？v形肌切開(kāi)術(shù)的目的是切開(kāi)增厚的環(huán)形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結(jié)腸帶的收縮擴(kuò)張效應(yīng)。橫形肌切開(kāi)術(shù)使縱形肌屈曲延長(zhǎng)，因?qū)Νh(huán)形肌影響較小，對(duì)腸腔直徑大小影響不大。聯(lián)合肌切開(kāi)術(shù)的方法是同時(shí)切開(kāi)縱形肌和環(huán)形肌。
A.縱形肌切開(kāi)術(shù)(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙狀結(jié)腸對(duì)系膜緣結(jié)腸帶上縱形切開(kāi)增厚的環(huán)肌層，范圍自降結(jié)腸至直腸上段，全部游離切開(kāi)至黏膜層，最初切開(kāi)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度為其最肥厚的部分，長(zhǎng)約10cm。后來(lái)Reilly又提出肌切開(kāi)長(zhǎng)度可延長(zhǎng)至25～30cm。肌切開(kāi)術(shù)后有并發(fā)瘺的危險(xiǎn)。對(duì)此，Smith等人建議近端結(jié)腸造瘺，以保護(hù)肌切開(kāi)處。
Smith等對(duì)縱形肌切開(kāi)術(shù)病人隨訪6個(gè)月后，鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腸腔大小并未比術(shù)前增寬，腸壁順應(yīng)性亦未因縱形肌切開(kāi)而改善，縱形肌切開(kāi)術(shù)后3年腸壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)才恢復(fù)正常。Prasad和Daniel報(bào)道，術(shù)后結(jié)腸腔內(nèi)壓雖有短時(shí)降低，但隨后腸腔內(nèi)壓力逐漸增高，多數(shù)病人術(shù)后遠(yuǎn)期的壓力甚至高于術(shù)前。
B.橫形肌切開(kāi)術(shù)(transverse myotomy)：方法是橫形切開(kāi)全部乙狀結(jié)腸結(jié)腸帶，間隔為2cm，結(jié)腸帶收縮可使切開(kāi)處開(kāi)放。1973年Hodgson首先應(yīng)用于臨床，因未分離環(huán)形肌，術(shù)后發(fā)生瘺的可能性小。術(shù)后灌腸檢查可見(jiàn)乙狀結(jié)腸增長(zhǎng)、增粗，術(shù)后1年測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)和進(jìn)食后的腔內(nèi)壓力都減低。
C.聯(lián)合肌切開(kāi)術(shù)(combined taenia myotomy)：1977年Kettlewell和Maloney報(bào)道了6例聯(lián)合橫形和縱形全長(zhǎng)切開(kāi)乙狀結(jié)腸的結(jié)果，其中5例為嚴(yán)重的憩室病，術(shù)后病人癥狀改善，結(jié)腸直徑擴(kuò)大。Correnti等報(bào)道了橫形結(jié)腸帶切開(kāi)和部分縱形肌切開(kāi)術(shù)治療嚴(yán)重憩室病的結(jié)果，切開(kāi)處呈T形或L形，10例病人經(jīng)此法治療癥狀改善。
②結(jié)腸肌切開(kāi)術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)：1974年Hodgson應(yīng)用肌切開(kāi)加結(jié)腸切除術(shù)治療憩室病，切除通常用于合并結(jié)腸惡性腫瘤時(shí)或乙狀結(jié)腸憩室病嚴(yán)重時(shí)，而切除的結(jié)腸并不總包括乙狀結(jié)腸。Veidenheimer和Lawrenle認(rèn)為對(duì)于因憩室病行乙狀結(jié)腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開(kāi)術(shù)。避免切除降結(jié)腸下段和直腸上段。
③肌切開(kāi)術(shù)在外科治療中的作用：肌切開(kāi)術(shù)治療憩室病目前并未得到普遍認(rèn)可。早在1966年Reilly認(rèn)為適應(yīng)證是憩室周?chē)追磸?fù)急性發(fā)作，因炎性腫塊或膿腫行結(jié)腸造口的病人，對(duì)于50歲以下病人或病人癥狀由腸激惹綜合征引起，肌切開(kāi)術(shù)應(yīng)屬禁忌。Hodgson認(rèn)為肌切開(kāi)術(shù)適用于形成炎性腫塊或高纖維素飲食后仍有慢性癥狀的病人。
④擇期性結(jié)腸切除術(shù)：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，口服抗生素，在適當(dāng)位置標(biāo)記造瘺口的位置。術(shù)中全麻可保持肌松狀態(tài)，采用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作。采用正中切口，切口要足夠大，以充分游離脾曲和直腸上段。開(kāi)腹探查后推開(kāi)小腸和網(wǎng)膜、游離乙狀結(jié)腸，在乙狀結(jié)腸形成炎性包塊時(shí)，更應(yīng)小心分離粘連。術(shù)中可見(jiàn)乙狀結(jié)腸增厚并與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。松解粘連、切開(kāi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離左側(cè)輸尿管、生殖系統(tǒng)血管，左側(cè)結(jié)腸全部游離，直至脾曲，以保證降結(jié)腸和直腸吻合口無(wú)張力。術(shù)中避免損傷脾臟、結(jié)腸中動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈的血管。
分離盆腔腹膜，游離直腸上段后壁的疏松結(jié)締組織，不必游離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機(jī)會(huì)，并保證吻合口上下端的血運(yùn)良好。
如果應(yīng)用吻合器，要進(jìn)一步游離直腸前壁和后壁，后壁沿骶前間隙至尾骨尖。結(jié)腸側(cè)韌帶亦要分離，然后切除乙狀結(jié)腸后行降結(jié)腸直腸上段吻合術(shù)。全部游離直腸后，在擬定吻合口下方上腸鉗，沖洗直腸，保護(hù)切口，在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結(jié)腸。
吻合采用可吸收線(xiàn)Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過(guò)吻合口全層?？p線(xiàn)在后壁縫合后，確認(rèn)位置正確時(shí)再打結(jié)。進(jìn)針從直腸內(nèi)進(jìn)、直腸外出，自降結(jié)腸外進(jìn)，自降結(jié)腸內(nèi)出，打結(jié)在腸腔內(nèi)的黏膜層上，縫合后壁10～14針。后壁縫合后輕輕將降結(jié)腸向直腸方向推送，收緊縫線(xiàn)后打結(jié)。前壁縫合用Conell法，使黏膜內(nèi)翻，縫完后打結(jié)。吻合口后壁可放置雙腔引流。
使用吻合器操作宜謹(jǐn)慎，沖洗直腸后，吻合器經(jīng)直腸置于盆腔后，先用0號(hào)Prolene線(xiàn)全層縫合降結(jié)腸殘端，然后全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴(kuò)張降結(jié)腸，將吻合器尖端送入降結(jié)腸內(nèi)。擴(kuò)張直腸，經(jīng)肛門(mén)插入帶抵釘座的管型吻合器直達(dá)直腸荷包縫合處，松開(kāi)荷包縫合器，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)螺桿，使抵釘座和釘倉(cāng)稍脫開(kāi)。如果直腸荷包縫合線(xiàn)位置無(wú)誤，可收緊荷包線(xiàn)，并打結(jié)于抵釘座的中心桿上。松開(kāi)降結(jié)腸的荷包縫合線(xiàn)，利用3把皮鉗牽引斷端，2個(gè)在后壁，1個(gè)在前壁，將抵釘座置入近端結(jié)腸，收緊縫線(xiàn)。然后對(duì)合、靠攏吻合器，檢查吻合口周?chē)M織全部?jī)?nèi)翻包埋，放開(kāi)安全保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松脫抵釘座少許，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。
結(jié)直腸吻合也可采用管型吻合器進(jìn)行雙吻合(double stapling technique)，直腸上段可應(yīng)用美國(guó)外科公司的TA55線(xiàn)形吻合器或愛(ài)惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經(jīng)肛門(mén)插入帶中心桿穿刺頭的管型吻合器，向前推進(jìn)達(dá)直腸斷端釘合線(xiàn)處。中心桿穿刺頭經(jīng)釘合線(xiàn)穿出并充分伸入盆腔。松開(kāi)降結(jié)腸斷端的荷包縫合線(xiàn)，將帶座桿的抵釘座置入結(jié)腸近端。收緊荷包縫合線(xiàn)并打結(jié)于座桿上。對(duì)合、擊發(fā)吻合器，使抵釘座松脫少許，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并退出吻合器，檢查切除圈是否完整。
吻合完成后，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經(jīng)肛門(mén)注入空氣。如果有氣泡出現(xiàn)，證明有吻合口瘺;如無(wú)氣泡出現(xiàn)，可輕輕由近端向吻合處擠壓結(jié)腸，如果氣體經(jīng)肛門(mén)排處，說(shuō)明吻合口是完整的。如果有吻合口瘺，則應(yīng)立即修補(bǔ)，并再次充氣檢查。如果擔(dān)心吻合口裂開(kāi)，可行近端結(jié)腸造瘺，吻合口完成后，可在盆腔置入引流管。
術(shù)后每天補(bǔ)液，禁食至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。腹腔血性滲液減少時(shí)可拔除引流管，一般術(shù)后10～12天后拆線(xiàn)。有些外科醫(yī)師主張術(shù)后10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結(jié)腸切除術(shù)后的并發(fā)癥有：腹腔內(nèi)膿腫、出血、吻合口破裂、敗血癥和腸梗阻。出血較少見(jiàn)，如腹腔炎性腫塊與周?chē)尺B嚴(yán)重，廣泛游離盆腔時(shí)出血較多?？p合不良或游離時(shí)損傷會(huì)導(dǎo)致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術(shù)后早期麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻不易鑒別。機(jī)械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發(fā)于吻合口裂開(kāi)。小腸梗阻先行保守治療，如果無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)后病人應(yīng)進(jìn)食高纖維素飲食。
擇期手術(shù)相對(duì)安全，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。Rugtiv報(bào)道68例病人一期切除吻合沒(méi)有1例死亡，有12%的病人出現(xiàn)切口感染。Colcock報(bào)道108例病人擇期手術(shù)后有2例死亡。但近來(lái)報(bào)告因憩室病而行擇期手術(shù)切除并非一安全手術(shù)，Bokey等研究發(fā)現(xiàn)，憩室病人手術(shù)的死亡率較結(jié)直腸癌手術(shù)的死亡率高。盡管均是擇期手術(shù)，47例憩室病人有17例行近端造瘺，而106例結(jié)腸癌病人中僅有6例行近端結(jié)腸造瘺。Chrdrnock等1977年報(bào)道擇期手術(shù)的22例憩室病人術(shù)后有12例出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥(2例膿腫和4例吻合口瘺)。引起并發(fā)癥的手術(shù)原因有：①未能游離脾曲;②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內(nèi)壓力增高。
英國(guó)外科學(xué)會(huì)不主張擇期手術(shù)切除的理由是病人術(shù)后癥狀不能控制，反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)治療非嚴(yán)重憩室病人的結(jié)果是不穩(wěn)定的，一些報(bào)道術(shù)后完全緩解，另外報(bào)道近半數(shù)病人癥狀依舊。Mayo醫(yī)院的資料顯示，65例憩室病人行切除術(shù)后，11%病人在術(shù)后5年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)。Leigh等報(bào)道病人術(shù)后隨訪5年，16%癥狀持續(xù)存在，因癥狀復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)治療的病人占5%～25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術(shù)病人比急診手術(shù)病人癥狀復(fù)發(fā)率還要高。
急性憩室病人經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)治療后，約有1/3病人癥狀再發(fā)，而行結(jié)腸切除術(shù)的病人有14%出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Parks和Conell也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果。
總之，對(duì)于不嚴(yán)重的憩室病人不宜行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)治療不能保證效果，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對(duì)于老年病人單用飲食治療效果和手術(shù)效果相近。
2.嚴(yán)重憩室病的預(yù)防和治療 Hyland和Taylor報(bào)道，嚴(yán)重憩室病人經(jīng)首次入院治療后，如果持續(xù)攝入高纖維素飲食，5～7年內(nèi)約90%病人疾病癥狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結(jié)果差別極大，后者的癥狀復(fù)發(fā)率為36%～62%。對(duì)于嚴(yán)重的憩室病人，除內(nèi)科治療外，還應(yīng)用積極進(jìn)食高纖維素食物以預(yù)防并發(fā)癥。
一般不宜采用預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)方法治療憩室病，理由如下：①因急診入院的嚴(yán)重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急診入院未行手術(shù)，癥狀再發(fā)的病人僅占10%～20%;③擇期手術(shù)切除結(jié)腸病人術(shù)后癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率與非手術(shù)治療效果無(wú)明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險(xiǎn)及高纖維素飲食預(yù)防并發(fā)癥等方面來(lái)看，預(yù)防性切除結(jié)腸是不合理的。預(yù)防性結(jié)腸切除的適應(yīng)證僅局限在嚴(yán)重反復(fù)急性發(fā)作的少數(shù)病例。
(1)非手術(shù)治療：對(duì)有腸梗阻、腹膜炎體征和發(fā)熱的病人應(yīng)行胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、全身使用抗生素。抗生素應(yīng)該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌等)、革蘭陰性菌(大腸桿菌)、革蘭陽(yáng)性菌(糞鏈球菌)。對(duì)于病情較重的發(fā)熱病人可使用三聯(lián)用藥(氨芐青霉素、慶大霉素、甲硝唑)。病情比較穩(wěn)定，但腹部有癥狀的病人可選擇氨芐青霉素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林霉素，對(duì)厭氧微生物亦有效。對(duì)應(yīng)用青霉素過(guò)敏的病人可應(yīng)用萬(wàn)古霉素，對(duì)使用慶大霉素有腎損害的病人可應(yīng)用氨曲南。無(wú)腹部體征的病人，可口服阿莫西林。大多數(shù)憩室炎發(fā)作時(shí)對(duì)上述治療可在24h內(nèi)迅速奏效，抗生素維持應(yīng)用7～10天，結(jié)腸憩室炎復(fù)發(fā)率為27%～45%。如果對(duì)上述治療效果不佳，或臨床并發(fā)有盆腔、腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查。
(2)外科治療：外科文獻(xiàn)中治療嚴(yán)重憩室病頗為復(fù)雜。大多數(shù)資料是回顧性的，手術(shù)治療時(shí)病變并未明確確定，即使確定，手術(shù)效果亦非按照病理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。報(bào)道的病例很少超過(guò)100例，即使有超過(guò)100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結(jié)腸炎、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、結(jié)腸旁膿腫的亞組分類(lèi)病例太少，無(wú)論是隨機(jī)試驗(yàn)，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內(nèi)6～7種手術(shù)方式的效果。
Krukowski和Matheson等總結(jié)了憩室病并發(fā)腹膜炎后外科治療效果，發(fā)現(xiàn)需急診手術(shù)的結(jié)腸憩室病人僅占10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎。對(duì)于盲腸包塊，如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時(shí)，安全的辦法是行右半結(jié)腸切除術(shù)，盲腸局部切除術(shù)應(yīng)用較少。
Krukowski和Matheson報(bào)道一期切除吻合，同時(shí)結(jié)腸造瘺的病人死亡率為6%，一期切除吻合，未造瘺病人的死亡率為9%。而Hartmann手術(shù)的死亡率為12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結(jié)論決定治療手段時(shí)，會(huì)帶來(lái)很多錯(cuò)誤。例如，Hartmann手術(shù)常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍;其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結(jié)腸造瘺和開(kāi)腹引流術(shù)的死亡率較高，因?yàn)樵撝委熃M中包括了不應(yīng)行手術(shù)切除的嚴(yán)重憩室病人。而行手術(shù)切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便污染不嚴(yán)重;另外，大多數(shù)資料源于1960～1980年，而此時(shí)正是麻醉、抗生素和外科等學(xué)科迅速發(fā)展的時(shí)代;最后一點(diǎn)是準(zhǔn)確地診斷病情比較困難，往往擴(kuò)大了炎癥過(guò)程的程度。因此，得出了嚴(yán)重化膿性和乙狀結(jié)腸穿孔的病人，若感染局限可行一期切除吻合的結(jié)論。
對(duì)于嚴(yán)重憩室病人的病死率和發(fā)病率惟一的前瞻性研究是在1967～1969年在澳大利亞外科醫(yī)師學(xué)院進(jìn)行的，研究對(duì)象局限于腹膜炎病人，而且沒(méi)有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，僅報(bào)告了疾病的部位、程度及頻率。
①急性蜂窩織炎：急診開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，如果存在急性炎性腫物而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膿腫或穿孔，僅表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸同周?chē)M織粘連，此時(shí)可行一期切除吻合或放棄手術(shù)。最棘手的問(wèn)題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤，外科醫(yī)師僅能對(duì)70%病情作出正確判斷。判斷不準(zhǔn)確時(shí)，如術(shù)中灌洗后可一期切除吻合，或行穩(wěn)妥的Hartmann手術(shù)。如果病人表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)，可觸及一腫物，經(jīng)保守治療不緩解，經(jīng)內(nèi)鏡或放射學(xué)診斷懷疑腫瘤時(shí)，大多數(shù)醫(yī)師主張一期切除后吻合的治療方法。
②憩室周?chē)撃[：處理憩室病并發(fā)急性膿腫的意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，部分學(xué)者主張行經(jīng)皮或開(kāi)腹引流膿腫，認(rèn)為憩室病可因此緩解。部分主張一期切除，端端吻合乙狀結(jié)腸或回橫結(jié)腸吻合。過(guò)去多數(shù)外科醫(yī)師不主張行一期切除吻合，特別是膿腫引起彌漫性腹膜炎時(shí)，多采用Hartmann手術(shù)。
1987年Gregg報(bào)道了炎癥感染時(shí)一期切除吻合，結(jié)腸造瘺治療憩室周?chē)撃[的結(jié)果，沒(méi)有死亡病例。預(yù)防性結(jié)腸造瘺時(shí)仍有半數(shù)病人出現(xiàn)吻合口破裂。憩室周?chē)撃[需急診手術(shù)時(shí)可行一期切除吻合，是否造瘺要依據(jù)病人年齡、全身狀態(tài)、腹腔污染程度及結(jié)腸內(nèi)大便情況、感染程度決定。如果感染局限，術(shù)中灌洗滿(mǎn)意，則不必行結(jié)腸造瘺。
憩室周?chē)撃[可經(jīng)皮穿刺引流，后期依病情行擇期切除。Saini等報(bào)道11例經(jīng)CT診斷憩室周?chē)撃[的病人，8例病人成功引流，其中7例病人后來(lái)在未行結(jié)腸造瘺情況下分期手術(shù)切除、吻合。Stabile等應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療了19例病人，14例經(jīng)過(guò)分期手術(shù)治療，其中3例在經(jīng)皮引流后出現(xiàn)持續(xù)性糞性瘺管。
③化膿性腹膜炎：化膿性腹膜炎與憩室病并非同源性疾病，程度差別較大。局限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由于膿腫破裂或乙狀結(jié)腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大，出現(xiàn)彌漫性化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師主張行造瘺或一期切除、二期吻合。
Lambert等主張對(duì)化膿性腹膜炎或游離穿孔的病人行一期切除，而不是單純引流或造瘺。他倡用Hartmann手術(shù)，而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報(bào)道，結(jié)腸造瘺和引流后死亡率為26%，而切除后造瘺的死亡率為70%。部分醫(yī)師認(rèn)為一期切除后吻合加預(yù)防性近端造瘺優(yōu)于Hartmann手術(shù)，二者手術(shù)方式的死亡率相近。Gregg在1987年報(bào)道切除吻合加結(jié)腸造瘺死亡率低于Hartmann手術(shù)。部分病人Hartmann術(shù)后失去了再次手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性的機(jī)會(huì)。
Auguste等發(fā)現(xiàn)一期切除吻合的住院天數(shù)(36天)明顯較分期切除的天數(shù)(52天)縮短，死亡率亦低，前者死亡率為12%，后者為20%，Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術(shù)后20例病人僅有14例恢復(fù)了腸道連續(xù)性。文獻(xiàn)報(bào)道主張切除后吻合為一安全措施，優(yōu)于單純?cè)殳浐鸵?。近?lái)，由于術(shù)中灌洗應(yīng)用，該術(shù)式應(yīng)用日漸增多。當(dāng)然對(duì)于彌漫性化膿性腹膜炎病人，Hartmann手術(shù)是安全的，但是考慮到Hartmann手術(shù)的缺點(diǎn)，對(duì)于部分非高危病人，仍可行一期切除吻合，是否造瘺依病情而定。
④糞性腹膜炎：近來(lái)，支持憩室病并發(fā)糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見(jiàn)逐漸增多。糞性腹膜炎為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)40%～70%。此類(lèi)病人穿孔的結(jié)腸應(yīng)盡快切除，而近端結(jié)腸造瘺則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢，造瘺亦不能阻止糞便污染腹腔，而且半數(shù)病人仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，造瘺往往需長(zhǎng)期保留，或需三期手術(shù)重建腸道，此時(shí)應(yīng)選擇Hartmann術(shù)。
⑤梗阻：憩室病引起的梗阻多為不完全性的，多因炎性腫塊波及小腸引起。有時(shí)難以鑒別乙狀結(jié)腸梗阻源于憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由于纖維粘連引起，則多需手術(shù)治療方能緩解。如果術(shù)前腸道準(zhǔn)備或術(shù)中結(jié)腸灌洗滿(mǎn)意，則可行一期切除后端端吻合，不需近端結(jié)腸造瘺。如果術(shù)中腸道準(zhǔn)備不理想，可行近端造瘺，以保護(hù)吻合口。
⑥瘺管：瘺管可穿透附近內(nèi)部器官或外部皮膚，因而類(lèi)型較多，可以是由憩室癥本身引起，也可以是手術(shù)引起。常見(jiàn)的有皮膚、膀胱、小腸、結(jié)腸和陰道瘺。以前的處理是切除后近端造瘺。如果急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有瘺管，則按上述不同的情況處理。如果存在有結(jié)腸陰道瘺，不必修補(bǔ)缺損，保留這一引流通路。但對(duì)于膀胱瘺來(lái)講，應(yīng)予修補(bǔ)，因?yàn)樾扪a(bǔ)后經(jīng)導(dǎo)尿減壓后，發(fā)生吻合口破裂的危險(xiǎn)性非常小。通向小腸的炎性腫物，如伴有瘺管則應(yīng)切除，同時(shí)縫合小腸對(duì)系膜緣的破損處。如果急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膿腫并發(fā)腸管瘺管，則應(yīng)切除病變乙狀結(jié)腸和波及的小腸，因?yàn)榘霐?shù)以上病人因慢性疾病后來(lái)需要再次手術(shù)切除。部分結(jié)腸膀胱瘺的病人癥狀不嚴(yán)重，保守治療有效。乙狀結(jié)腸旁膿腫經(jīng)皮或開(kāi)腹引流后可出現(xiàn)乙狀結(jié)腸皮膚瘺，如果瘺管較小，無(wú)彌漫性腹膜炎，可保守治療。如果瘺管較大，應(yīng)立即行橫結(jié)腸造瘺。如果遠(yuǎn)端無(wú)梗阻，多數(shù)瘺管可順利愈合。如果遠(yuǎn)端有梗阻，瘺管不易愈合。如果乙狀結(jié)腸憩室病變伴有結(jié)腸皮膚瘺，手術(shù)切除結(jié)腸及瘺道后可一期吻合。如果皮膚瘺繼發(fā)于切除吻合術(shù)后，則先行保守治療，如果瘺管持續(xù)存在，可再次手術(shù)切除。小腸損傷性結(jié)腸皮膚瘺，多可經(jīng)保守治療而愈。
手術(shù)治療瘺管的原則是首先切除引起瘺管的原發(fā)疾病，關(guān)閉器官通向瘺管的聯(lián)系。一期切除吻合治療結(jié)腸憩室合并瘺管的效果優(yōu)于Hartmann手術(shù)，三期手術(shù)較少應(yīng)用。
(3)外科手術(shù)和結(jié)果：
①結(jié)腸旁膿腫引流和局限性腹膜炎：經(jīng)皮穿刺引流，分期切除是治療結(jié)腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流后瘺管仍然或造影檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有穿孔，則宜行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。以感染為首發(fā)癥狀的病人不宜行開(kāi)腹手術(shù)，尤其對(duì)于伴隨有其他疾病的高危病人，因?yàn)槭中g(shù)干擾了局部的炎癥反應(yīng)。一旦炎癥局限，Hartmann是常用的術(shù)式，不僅可切除乙狀結(jié)腸，也可避免吻合口破裂的危險(xiǎn)。對(duì)于炎癥過(guò)程，非手術(shù)治療多可完全緩解。如果炎癥不易控制，則可擇期一期切除吻合，CT或B超引導(dǎo)下可順利引流膿腫，如果引流后仍出現(xiàn)瘺管、狹窄或復(fù)發(fā)性膿腫等并發(fā)癥，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
如果病人持續(xù)出現(xiàn)彌漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體征，而保守治療不能緩解癥狀時(shí)，應(yīng)剖腹探查。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸并無(wú)明顯穿孔，而有膿液積聚時(shí)，可單純引流而不必手術(shù)切除，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網(wǎng)膜及周?chē)M織器官局限，僅在乙狀結(jié)腸附近放置雙腔管引流即可。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸明顯穿孔，伴有彌漫性腹膜炎，肝上、肝下間隙及小網(wǎng)膜囊或盆腔均有膿液，則可行Hartmann手術(shù)，并用雙腔管引流膿液，關(guān)腹前用含抗生素的溫鹽水沖洗腹腔，清除腹內(nèi)病灶。
單純引流治療局限性穿孔的療效報(bào)道不一。Killingback報(bào)道的單純引流死亡率僅為4%。Sakai報(bào)道11例病人中有7例死亡，6例術(shù)后瘺管持續(xù)存在。Byme和Garrick報(bào)道19例病人中有5例死亡，這些死亡病例均為結(jié)腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用于局限性穿孔引起的病人，如果懷疑乙狀結(jié)腸有穿孔，寧可行手術(shù)切除，也不能遺留下潛在的腹腔內(nèi)感染病灶。
②術(shù)式選擇：
A.影像引導(dǎo)下引流：經(jīng)CT或B超檢查證實(shí)有膿腔存在后，可在X線(xiàn)引導(dǎo)下行穿刺引流膿液，膿液應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后在腔內(nèi)注入造影劑顯示膿腔范圍，從穿刺針內(nèi)置入引流導(dǎo)管，引流管直徑不宜太細(xì)，否則引流不通暢，可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔，胸腔管妥善固定于皮膚。
B.開(kāi)放引流：如果盆腔膿腫診斷明確，則可經(jīng)直腸或陰道引流膿液，如果盆腔膿腫位置不易觸及，膿腔位于盆壁邊緣之上，則可經(jīng)正中切口開(kāi)腹引流，或經(jīng)側(cè)腰部經(jīng)腹膜后途徑引流。前者因?yàn)橐曇扒宄?，引流較好，適用于對(duì)炎癥過(guò)程診斷和程度有疑問(wèn)時(shí)，并且可依據(jù)病情行病變結(jié)腸切除術(shù)。當(dāng)局限性膿腫診斷明確時(shí)，可行側(cè)腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或局限性穿孔，治療采用闌尾切除和單純引流術(shù)效果較好，Sugihara等報(bào)道22例病人中經(jīng)此治療后21例完全緩解。
C.穿孔修補(bǔ)：對(duì)憩室病引起的乙狀結(jié)腸穿孔處進(jìn)行縫合修補(bǔ)，往往因局部嚴(yán)重水腫，糞便污染而導(dǎo)致失敗。乙狀結(jié)腸穿孔縫合后的死亡率為5%～46%不等。術(shù)后出現(xiàn)瘺管的可能性較大，部分報(bào)道可達(dá)19%，最高可達(dá)100%。
D.外置造瘺：如果盲腸憩室周?chē)纬赡撃[、盲腸水腫，外置造瘺的效果優(yōu)于單純盲腸造瘺。乙狀結(jié)腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎，外置造瘺是一理想的治療方法。但因乙狀結(jié)腸炎性水腫、明顯增厚，游離乙狀結(jié)腸穿孔或整個(gè)乙狀結(jié)腸外置造瘺操作困難，有時(shí)是不可能的。Killingback報(bào)道248例穿孔病人，僅12例施行外置造瘺手術(shù)，外置造瘺的死亡率為10%，造瘺后治療(單純穿孔修補(bǔ)或切除)的資料不多。
總體上說(shuō)，外置造瘺效果是不滿(mǎn)意的，因病變未除，細(xì)菌毒素可繼續(xù)侵入循環(huán)系統(tǒng)。如穿孔位于乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，瘺口退縮后有重新污染腹腔的危險(xiǎn)。另外，造瘺口亦難護(hù)理。臨床上，外置造瘺較少應(yīng)用。
③手術(shù)步驟：盡管外置造瘺較少應(yīng)用，但在合適病例仍不失為一治療選擇，故在此描述其手術(shù)步驟。采用正中切口，標(biāo)記穿孔位置，分離側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，從腹壁切口無(wú)張力地拖出乙狀結(jié)腸，在左側(cè)腹直肌外緣處做一環(huán)形瘺口，大小約3個(gè)手指，足以容納增厚的乙狀結(jié)腸壁，切除瘺口皮膚，十字形切開(kāi)腱膜及腹直肌，電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結(jié)腸穿孔處下引過(guò)一條膠管，通過(guò)腹壁引出結(jié)腸，經(jīng)腹壁穿過(guò)腸系膜放置一玻璃棒，固定，逐層關(guān)腹，腹腔內(nèi)不放引流。關(guān)腹后切開(kāi)穿孔處，將結(jié)腸黏膜與皮膚縫合固定。
近端結(jié)腸造瘺或盲腸造瘺：近端結(jié)腸造瘺和引流術(shù)后的死亡率較高，客觀因素有病人的全身情況較差，腹腔感染程度較重?？偟乃劳雎?，Krukowski和Matheson報(bào)道約為26%;Killingback報(bào)道為12%;Howe等報(bào)道為32%。
1966年Smiley報(bào)道16例近端結(jié)腸造瘺和引流術(shù)的死亡率為62%，其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報(bào)道26例病人死亡率為38%。死亡率在過(guò)去10年一直居高不下，Wara等報(bào)道死亡率32%(1981)，Sakai等報(bào)道為63%(1981)和Finlay和Carter報(bào)道為24%(1987)?；撔愿鼓ぱ撞∪私Y(jié)腸造瘺術(shù)的死亡率略有降低，但大多數(shù)報(bào)告中無(wú)法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。
近端造瘺或盲腸造瘺的問(wèn)題是遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)仍積存有糞便，經(jīng)穿孔處會(huì)繼續(xù)污染腹腔。許多死亡病例和嚴(yán)重病例雖經(jīng)結(jié)腸造瘺或單純引流治療后，腹腔感染仍持續(xù)存在。Alexander等報(bào)道21例結(jié)腸造瘺后5例存活病人存在嚴(yán)重的腹腔感染，5例出現(xiàn)瘺管，4例病人合并敗血癥。Wara等提出造瘺和引流術(shù)后主要的并發(fā)癥是敗血癥和結(jié)腸造瘺口回縮。
盲腸造瘺后的位置特殊，整個(gè)大腸糞便可通過(guò)穿孔處與腹腔交通，對(duì)于控制乙狀結(jié)腸處病灶的效果，遠(yuǎn)不如近端結(jié)腸造瘺。另外盲腸造瘺多不能同期關(guān)閉。
近端造瘺的其他的問(wèn)題是關(guān)閉造瘺。對(duì)于許多病人來(lái)講，結(jié)腸造瘺可能是永久性的，也可能要分期手術(shù)(甚至要三期)關(guān)閉，老年病人可能會(huì)死于其他伴隨疾病及術(shù)后并發(fā)癥。三期手術(shù)的死亡率占4%～43%，僅有46%病人最后關(guān)閉了結(jié)腸造瘺。
因此，有作者認(rèn)為憩室穿孔時(shí)結(jié)腸造瘺是不合理的。部分醫(yī)師主張對(duì)于憩室引起梗阻的病人應(yīng)用橫結(jié)腸造瘺，但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的，多不需急診手術(shù)減壓。術(shù)中結(jié)腸灌洗或近端保護(hù)性造瘺術(shù)可保證乙狀結(jié)腸一期切除吻合后順利愈合。
A.三期手術(shù)：三期手術(shù)是治療嚴(yán)重憩室病的傳統(tǒng)方法，這里以乙狀結(jié)腸病變?yōu)槔鹘榻B。步驟是：一期先行橫結(jié)腸造瘺，轉(zhuǎn)流糞便;二期切除乙狀結(jié)腸病變，結(jié)腸端端吻合;三期關(guān)閉近端結(jié)腸造瘺口。一般認(rèn)為，近端造瘺是治療穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病變未切除，造瘺遠(yuǎn)端存在功能性梗阻，關(guān)閉結(jié)腸造瘺有一定的危險(xiǎn)。因?yàn)榧词龟P(guān)閉造口后無(wú)感染、膿腫、瘺管等并發(fā)癥，因病因未除，癥狀仍有復(fù)發(fā)。因此，多數(shù)病人需要切除乙狀結(jié)腸病變后，后期關(guān)閉造瘺口。
Parks和Connell于1970年報(bào)道了16例未切除乙狀結(jié)腸病變而關(guān)閉近端造瘺口的結(jié)果，術(shù)后2例病人死亡，1例死于腹膜炎，1例死于梗阻，1例病人出現(xiàn)瘺管，3例病人死于其他疾病，2例病人造瘺口關(guān)閉后出現(xiàn)憩室病的并發(fā)癥，有8例(50%)癥狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果。造瘺口關(guān)閉后癥狀復(fù)發(fā)率在65%～75%。但也有少部分報(bào)道認(rèn)為不切除病變二期關(guān)閉造瘺口是安全的，進(jìn)食高纖維素飲食后，病人術(shù)后不出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。
三期手術(shù)的另一個(gè)問(wèn)題是急診橫結(jié)腸造瘺術(shù)后病人往往因多種原因失去了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。Parks等報(bào)道63例病中12例急診結(jié)腸造瘺，但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術(shù)。Drumm等報(bào)道43例病人中僅有10例(23%)關(guān)閉了造瘺口，甚至有的病人不能存活至二次手術(shù)時(shí)間。
結(jié)腸切除術(shù)亦有一定危險(xiǎn)性，死亡多由心肺疾病引起。Himal報(bào)道41例病人中21例因死亡、年老、手術(shù)并發(fā)癥、伴發(fā)疾病等原因未能完成三期手術(shù)，接受三期手術(shù)的僅占48%。Howe等報(bào)告23例病人中有13例(56%)接受了三期手術(shù)治療，存活者約有20%病人出現(xiàn)感染，其中1/4病人死于感染。既往報(bào)道三期手術(shù)死亡率在25%以上。
B.二期手術(shù)：二期手術(shù)是外科醫(yī)師為了減少死亡率和永久性結(jié)腸造瘺而嘗試應(yīng)用的。二期手術(shù)有兩種，一種是一期手術(shù)切除病變同時(shí)行結(jié)腸造瘺，二期關(guān)閉造瘺口;一種是先行造瘺，二期切除病變，同時(shí)關(guān)閉造瘺口。切除乙狀結(jié)腸，關(guān)閉橫結(jié)腸造瘺對(duì)結(jié)腸的吸收功能影響不大。如果結(jié)腸造瘺位于左半橫結(jié)腸，關(guān)閉瘺口時(shí)要將整個(gè)左半結(jié)腸切除，同時(shí)游離結(jié)腸肝曲，保證右半結(jié)腸與直腸吻合無(wú)張力，術(shù)中切除大部分結(jié)腸對(duì)結(jié)腸吸收功能影響較大。如果造瘺口位于橫結(jié)腸右半部，則有3種術(shù)式：a.大部結(jié)腸切除，包括造瘺口、乙狀結(jié)腸。行升結(jié)腸和直腸端端吻合;b.結(jié)腸次全切除術(shù)，行回直腸或盲腸直腸端端吻合術(shù);c.切除乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸與直腸端端吻合，同時(shí)關(guān)閉造瘺口，而不切除大部分結(jié)腸。每種術(shù)式對(duì)結(jié)腸功能均有不同影響?；刂蹦c或盲腸直腸吻合效果較差，病人常出現(xiàn)里急后重感，老年病人易出現(xiàn)不可控制的夜發(fā)性腹瀉等癥狀。
Tagart報(bào)道二期手術(shù)死亡率較三期手術(shù)低，Wara等報(bào)道26例病人二期手術(shù)中僅有3例死亡，22例三期手術(shù)中有3例死亡。一期單純橫結(jié)腸造瘺治療糞性腹膜炎是不徹底的，它不能阻止糞便污染腹腔，只有一期切除病變才較徹底。另外，單純橫結(jié)腸造瘺增加了二期切除手術(shù)關(guān)閉造瘺和三期手術(shù)的死亡率，部分病人失去了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。橫結(jié)腸造瘺本身較難護(hù)理：大便惡臭，不成形，難以控制，易損傷皮膚等?？傊?，結(jié)腸造瘺不宜作為憩室病的主要手段，造瘺所造成的問(wèn)題比它解決的問(wèn)題還要多。
C.不作吻合的結(jié)腸切除術(shù)：對(duì)于乙狀結(jié)腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴(yán)重的化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為一期切除的吻合加預(yù)防性近端造瘺，安全、有效，關(guān)閉瘺口方便，同時(shí)可減少住院天數(shù)。但有作者認(rèn)為更好的治療手段是乙狀結(jié)腸切除術(shù)后不作端端吻合，原因是乙狀結(jié)腸穿孔術(shù)中不必將整個(gè)乙狀結(jié)腸游離切除，而只需將穿孔的病變切除，手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)為“穿孔切除術(shù)”，而不是乙狀結(jié)腸切除術(shù)。穿孔切除術(shù)切除范圍小，并減小了大范圍切除結(jié)腸導(dǎo)致感染擴(kuò)散至膈下及盆腔的危險(xiǎn)，造瘺時(shí)僅需游離一小段近端結(jié)腸，再次手術(shù)游離直腸和結(jié)腸脾曲，切除造瘺口和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。直徑較大的降結(jié)腸與直腸無(wú)張力地吻合，避免了狹窄和復(fù)發(fā)等問(wèn)題。
D.Hartmann手術(shù)：Hartmann手術(shù)原來(lái)用于治療結(jié)腸癌，步驟包括切除乙狀結(jié)腸，關(guān)閉直腸殘端，斷端造瘺。Hartmann手術(shù)也用于治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術(shù)并發(fā)癥是張力和血運(yùn)障礙引起的斷端造瘺口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。
Hartmann手術(shù)的死亡率較低，9%～12%，部分報(bào)道更低。Eisenstat等報(bào)道44例病人中42例順利完成Hartmann手術(shù)，僅有2例死亡，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如切口感染(8例)，膿腫(4例)，敗血癥(4例)，結(jié)腸皮膚瘺(2例)。Hinchey報(bào)道三期手術(shù)的死亡率為30%，而Hartmann手術(shù)的死亡率僅為9%。其他并發(fā)癥如：吻合口感染、壞死、吻合口瘺、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。
手術(shù)步驟：術(shù)前最好請(qǐng)肛腸專(zhuān)科會(huì)診，以確定造瘺口位置，術(shù)中全麻，采用Lioyd-Davies位，乙狀結(jié)腸鏡檢查后用正中切口切開(kāi)。
開(kāi)腹后仔細(xì)探查，明確糞性或化膿性腹膜炎的來(lái)源，是否為憩室病引起。一般乙狀結(jié)腸憩室引起的腹膜炎，可見(jiàn)乙狀結(jié)腸明顯穿孔及炎性包塊，或者穿孔后的乙狀結(jié)腸旁膿腫，與小腸、膀胱、子宮、網(wǎng)膜、盆腔側(cè)壁粘連。
手術(shù)先分離粘連、游離增厚水腫的乙狀結(jié)腸，避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術(shù)時(shí)不必游離切除整個(gè)乙狀結(jié)腸，只將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起，而由惡性腫瘤引起，也不宜行廣泛根治手術(shù)，乙狀結(jié)腸的血管在靠近腸壁處結(jié)扎切除。近端上腸鉗，遠(yuǎn)端可應(yīng)用線(xiàn)型吻合器，切除穿孔病變，用含抗生素的鹽水沖洗腹腔。應(yīng)用Vicryl縫線(xiàn)或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端，不吸收線(xiàn)標(biāo)記殘端，或是將殘端懸吊于腹壁，再次手術(shù)時(shí)易于辨認(rèn)。
檢查乙狀結(jié)腸殘端造瘺有無(wú)張力，必要時(shí)可游離側(cè)腹膜及結(jié)腸脾曲。環(huán)形切除皮膚、皮下，分離左側(cè)腹直肌、十字形切開(kāi)腱膜和腹膜。在乙狀結(jié)腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙，以防形成內(nèi)疝。止血不徹底時(shí)可放置引流，開(kāi)放引流膿液可引起盆腔膿腫，現(xiàn)已少用，檢查傷口未受污染后逐層縫合。
Prolene線(xiàn)縫合造瘺口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘺口斷端。術(shù)后補(bǔ)液至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，此時(shí)拔除尿管，常規(guī)護(hù)理造瘺口。造瘺口缺血、回縮可引起繼發(fā)性腹膜炎。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，否則易出現(xiàn)下肢血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有：傷口感染、傷口裂開(kāi)、敗血癥、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、輸尿管損傷和結(jié)腸皮膚瘺等。
術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)病人護(hù)理造瘺口，10～12天后拆除縫線(xiàn)，3～4個(gè)月后復(fù)查乙狀結(jié)腸鏡，再次手術(shù)行降結(jié)腸和直腸端端吻合。
E.重建腸道連續(xù)性：結(jié)腸切除術(shù)后3～6個(gè)月，如果乙狀結(jié)腸鏡檢查直腸無(wú)炎癥表現(xiàn)，其余結(jié)腸正常時(shí)，可關(guān)閉造瘺口，重建腸道。老年病人Hartmann術(shù)后應(yīng)注意括約肌功能。
術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下，取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作，原切口進(jìn)入腹腔，從腹壁游離造瘺口，近端上腸鉗，閉合瘺口后置入腹腔。切開(kāi)側(cè)腹膜，游離結(jié)腸脾曲，注意勿傷輸尿管。如果上次手術(shù)未標(biāo)記直腸殘端，尋找時(shí)會(huì)有些困難，可用圓形吻合器或乙狀結(jié)腸鏡協(xié)助定位，但操作宜謹(jǐn)慎，勿傷及直腸壺腹部，安全的辦法是當(dāng)切除肥厚的乙狀結(jié)腸、游離直腸后，經(jīng)肛管置入吻合器。
尋找到直腸殘端后，縫合兩端留作牽引?？拷蹦c銳性分離，勿傷雙側(cè)輸尿管，將直腸游離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱游離開(kāi)來(lái)。盆腔徹底止血，降結(jié)腸與直腸行端端吻合，手工縫合或應(yīng)用端吻合器或雙吻合器操作均可。
F.雙腔造瘺：雙腔造瘺亦常應(yīng)用乙狀結(jié)腸切除術(shù)，雙腔連接處單純縫合，周?chē)c皮膚縫合。3～4個(gè)月后，關(guān)閉殘端時(shí)可應(yīng)用端端或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。
G.一期切除后吻合：理論上講，一期切除吻合的優(yōu)點(diǎn)在于避免了長(zhǎng)期造瘺和分期多次手術(shù)給病人帶來(lái)的痛苦和危險(xiǎn)，但是關(guān)鍵問(wèn)題是手術(shù)的安全性。對(duì)于化膿性腹膜炎的病人，可行一期切除后吻合，不作結(jié)腸造瘺。對(duì)于由糞性腹膜炎病人，不宜行一期切除后吻合，也不主張近端結(jié)腸造瘺的一期切除吻合。
一期切除吻合適用于慢性梗阻、結(jié)腸結(jié)腸瘺、結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸皮膚瘺、出血、急性蜂窩炎或控制的憩室旁膿腫。自從術(shù)中結(jié)腸灌洗和結(jié)腸內(nèi)吻合口支架管應(yīng)用以來(lái)，一期切除吻合的應(yīng)用有所增加。
Killingback等報(bào)道一期切除吻合后不作造瘺，死亡率為8%，但29%病人發(fā)生吻合口瘺。Krukowski和Matheson報(bào)道100例彌漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合后死亡9例。Madden和Parks等報(bào)道的吻合口瘺發(fā)生率為15%～30%。因?yàn)樗劳雎拭黠@較二期、三期手術(shù)低，所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報(bào)道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經(jīng)一期手術(shù)切除 吻合后無(wú)1例死亡，僅2例病人術(shù)后出現(xiàn)膿腫。
h.結(jié)腸造瘺的一期切除吻合：當(dāng)術(shù)者對(duì)吻合口安全性把握不大時(shí)，或病人手術(shù)期正在接受類(lèi)固醇治療時(shí)，可作保護(hù)性近端造瘺。近端造瘺的一期切除吻合術(shù)是各種手術(shù)中死亡率最低的，僅有6%。部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸積存大便，經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗仍不能排出時(shí)，近端結(jié)腸造瘺意義不大。如果發(fā)生吻合口瘺，橫結(jié)腸造瘺不能阻止糞便污染腹腔。如果術(shù)中結(jié)腸灌洗滿(mǎn)意，結(jié)腸中積存糞便較少時(shí)，可行近端造瘺。
(二)預(yù)后
1.不良預(yù)后因素 不良預(yù)后因素包括年齡、早期癥狀復(fù)發(fā)、腹部腫塊、尿路癥狀、糞性腹膜炎，可增加死亡率及發(fā)病率。40歲以下病人若出現(xiàn)并發(fā)癥則預(yù)示病變將繼續(xù)發(fā)展。預(yù)示死亡的不良因素包括：持續(xù)敗血癥，術(shù)前低血壓，應(yīng)用類(lèi)固醇。應(yīng)用類(lèi)固醇或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥，可增加瘺、膿腫、腹膜炎的發(fā)病率，類(lèi)固醇還可增加結(jié)腸穿孔和出血的危險(xiǎn)，合并有Crohn病者預(yù)后不良。
2.病死率 盡管復(fù)蘇手段發(fā)展，新的抗生素應(yīng)用，病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%，這一數(shù)字至今仍高居不下，目前統(tǒng)計(jì)為56%。化膿性腹膜炎的病死率較低，是否合并有結(jié)腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預(yù)后的關(guān)鍵。Haglund等報(bào)道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%。局限性敗血癥病人病死率低于彌漫性化膿性腹膜炎，死亡并非由憩室病本身引起，和腹腔污染程度及手術(shù)方式有關(guān)。Kyle報(bào)道，僅12%病人因保守治療而死于憩室病，33%病人死于無(wú)關(guān)疾病，如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴(kuò)散。結(jié)腸切除手術(shù)的總死亡率為10%，急診手術(shù)死亡率為30%，擇期手術(shù)死亡率為7%。