本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進免疫監(jiān)護的正?；?。
一般治療
減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法，補充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。
功能亢進治療
控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨用于治療要本病?，F(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后。
（一）抗甲狀腺藥物治療? 本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）、甲巰咪唑（methimazol,他巴唑tapazol）和甲亢平(carbimazole）。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰（lithiun）化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴(yán)重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應(yīng)用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。
1.抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證? 適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備；⑥輔助放射性131碘治療。
抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于3.000/mm3，或?qū)υ撍幬镉羞^敏反應(yīng)的患者。
2.劑量及療程? 本病的療程有明顯的個體差異，近年來有人報道采用單劑短程治療（平均僅3～5個月）而取得和長程治療相似的效果。但長程療法（2年或以上）的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個階段。
⑴初治階段：丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每月用量相應(yīng)為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過每日60mg。初治階段約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劉、精神或感染等應(yīng)激。
⑵減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個月。
⑶維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。
在整個療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。
3.藥物反應(yīng)? 各種抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)種類和發(fā)生率基本相似。主要反應(yīng)有：
⑴白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見于開始服藥2～3個月內(nèi)，但也可見于全程中的任何時間。故在初治療階段中應(yīng)每1～2周隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細(xì)胞低于4000/mm3時應(yīng)注意觀察，回升后可密切觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強的松10mg，一日3次。突發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥主要是對藥物的過敏反應(yīng)，常有咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)，應(yīng)予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類。此外，部分患者于服藥前已有白細(xì)胞減少（低于4,000/mm3），可在嚴(yán)密觀察下試用抗甲狀腺藥物，有時白細(xì)胞反見上升。
⑵藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。
⑶其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)倍回注意。此外尚可出現(xiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀。
（二）輔助藥物治療? 抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個月內(nèi)可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準(zhǔn)備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和分娩時禁用，對胰島素依賴性糖尿病也應(yīng)慎用。
在減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06g或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認(rèn)為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或?？辜谞钕偎幬锖罄^續(xù)單獨用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。
碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用（WolffChaikoff效應(yīng)），參見生理節(jié)。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動轉(zhuǎn)移減弱而對磺的抑制作用出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象，數(shù)周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內(nèi)激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺藥物時，就會明顯延長療程，增加藥量，降低緩解率至50%。因而抗甲狀腺藥物的應(yīng)用須先于碘化物。長期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進，因此目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術(shù)治療前的準(zhǔn)備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。
劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認(rèn)為可減輕治療反應(yīng)，觀察個體敏感性，以便調(diào)整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴(yán)重或一次總劑量過大（超過740MBq〔20mCi〕時）考慮用此法。先給總劑量2/3，觀察1.5～2個月，再決定是滯給予第二次治療（余下1/3的量。）
（三）放射性131碘治療
1.原理? 甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線（其中99%為β線，僅1%為γ線）。β射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。
2.適應(yīng)證和禁忌證? 關(guān)于131碘治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131碘治療應(yīng)該合理選擇，要認(rèn)真考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，特別是遠(yuǎn)期效應(yīng)問題。
⑴適應(yīng)癥：①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。
⑵放射性131碘治療不適用于下列情況：①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者（宜首選抗甲狀腺藥物治療）；③有嚴(yán)重或活動性肝、腎疾病患者；④周圍血液白細(xì)胞數(shù)少于3000/mm3者（但如分類中中懷粒細(xì)胞在2000/mm3以上或經(jīng)治療改善后仍可考慮）；⑤重度甲亢患者；⑥結(jié)節(jié)性腫伴機能亢進，結(jié)節(jié)掃描顯示“冷區(qū)”者。
3.治療方法和劑量? 治療劑量對療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有決定性影響。服131碘劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131碘在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計，通常以甲狀腺重量和對131碘的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計有三種方法：①觸診法；②X射線檢查；③甲狀腺顯象。以觸診法加甲狀腺顯像估計生理而互相糾正較為可靠，但尚有一定誤差。多數(shù)作者主張每克甲狀腺組織一次投131碘2.6～3。7MBq(70～100μCi)，整個甲狀腺吸收的輻射劑量平均為50～70Gy(5000～7000rad)。其計算一般根據(jù)下列公式，并根據(jù)131碘在甲狀腺有效半衰期適當(dāng)調(diào)整劑量。
4.治療前后注意事項? 根據(jù)以上公式計算劑量絕對不能機械地運用，必須根據(jù)病情輕重，以往治療情況、年齡、131碘在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺有無結(jié)節(jié)等諸因素全面考慮。服131碘前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴(yán)重，心率超過120次/分，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131碘治療。關(guān)節(jié)治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131碘治療，意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131碘前2～3天才停藥，然后作吸131碘率測定，接著就采用131碘治療。因131碘治療療效出現(xiàn)較慢，如服131碘前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131碘后早期（1～2周）即可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。
5.療效和并發(fā)癥? 131碘治療本癥的療效，多在90%以上。療效約在服131碘后第3～4周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕；甲狀腺縮小，體重增加，而于3～4個月絕大多數(shù)病人可達(dá)正常甲狀腺機能水平，少數(shù)病人131碘的作用比較緩慢，甚至到治療6個月癥狀才有逐漸改善。據(jù)統(tǒng)計有2/3病便經(jīng)一次劑量治愈，約有1/3病例需要第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復(fù)療程至少或僅有植物神經(jīng)功能紊亂，則宜觀察更長時間再考慮是否重復(fù)治療，此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿意效果。131碘治療的近期反應(yīng)一般輕微，甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎，血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺機能亢進癥狀的輕微加重，故服131碘后第一周應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺。個別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，較易發(fā)生危象，故治后宜嚴(yán)密觀察，注意避免精神刺激或感染。
遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：
⑴甲狀腺機能減退：這是131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據(jù)國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131碘3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發(fā)生率約5%～10%，此后每年增加2%～3％至治后10年以上可達(dá)30%～70%。近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因為開展了血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據(jù)我院隨訪958～1980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率2～5年為25%，6～10年為50%，16～20年為83.5%，總的甲減發(fā)生率52.08%。
甲減的可能原因有三種推測：一是131碘治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細(xì)胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認(rèn)為由于自身免疫反應(yīng)所致。
⑵致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約30余年來，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131碘治療組（22714例）為0.1%、外科手術(shù)組（11732例）為0.5%、抗甲狀腺藥物（1238例）為.3%。另有一組報告131碘治療60 000例中有18例白血病發(fā)生，這個數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi)131碘治療甲亢迄今已約有5萬余例，僅有2例白血病報告，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對民離輻射敏感，有人報告嬰兒和兒童時期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為宜。
⑶遺傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng)131碘治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131碘治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當(dāng)然也有人觀察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認(rèn)為從遺傳學(xué)的觀點來看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險性是很小的，但考慮到電離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌證是合理的。
⑷突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。
（四）手術(shù)治療? 甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且術(shù)后TRAbs均可下降，機理不明。
1.術(shù)前準(zhǔn)備? 一般先以抗甲狀腺藥物控制病毒，心率恢復(fù)至80～90次/分以下，T3，T4血濃度降至正常，然后再加服復(fù)方碘溶液，以免引起病情復(fù)發(fā)。開始時每日3次，每次3～5滴，以后于數(shù)日內(nèi)增加至每次10滴，維持2周后，再行手術(shù)。此地甲狀腺充血水腫明顯減輕，質(zhì)地也變韌，既方便手術(shù)，且減少出血。近年來使用普萘洛爾或普萘洛爾聯(lián)合碘化物作術(shù)前準(zhǔn)備，效果迅速，2～3天后心率即明顯下降，一般于術(shù)前用一周，每次40mg，每6～8小時一次，術(shù)后尚需鞏固一周。
2.適應(yīng)證和禁忌證? 手術(shù)指證有：①甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進者；④胸骨后甲狀腺；⑤不能堅持長期服藥而盼望迅速控制病情者。
手術(shù)禁忌證有：①第二次甲狀腺手術(shù)，粘連較多；②高度突眼癥，術(shù)后有加重的可能；③患者有其他重病或不適宜于手術(shù)的情況，如老弱中患者，活動性心、肝、腎病及妊娠等。
3.手術(shù)并發(fā)癥? ①局部出血，須警惕引起窒息，必要時須切開氣管；②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶啞（約占0.5%）；③甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時性或永久性手足搐搦；④突眼加劇；⑤永久性甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%；⑥局部傷口感染。
（五）中醫(yī)藥治療? 本病中醫(yī)辯證多屬陰虛肝郁、肝陽上亢，采用潛陽為治則。可用生地、白芍、天冬、麥冬、夏枯草、鱉甲、龜板、牡蠣、珍珠母等、隨證加減作為輔助治療，腺瘤加澤漆、山慈菇、小金片等。與西藥等聯(lián)合治療必須注意藥物中含碘量不宜過高，以免影響療效。
（六）彌漫性甲亢癥狀法的選擇和療效估計? 雖然上述三種基本療法，均能有效地控制本病，但應(yīng)根據(jù)患者年齡、甲狀腺腫的大小性質(zhì)、病情輕重以及其他有關(guān)資料，進行綜合分析，選擇最合適的治療方案（本病療法的選擇，參見表15-24）。
表15-24? 毒性彌漫性甲狀腺腫療法選擇
年齡等因素 治療方法選擇
（一）年齡 抗甲狀腺藥物（ATD）
? 新生兒和兒童 1.首選ATD，2如ATD無效或復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大顯著，作手術(shù)治療
? <20歲 1.后考慮放射性131碘 2.ATD無效或復(fù)發(fā)，或有反應(yīng)不能繼續(xù)使用，則先考慮手術(shù)，后考慮放射性131碘（RAI）治療
? <40歲 1.輕癥者選ATD 2.中度中上，甲狀腺較大，估計ATD無效則或ATD有反應(yīng)而不能繼續(xù)使用時，先考慮RAI治療，后考慮手術(shù)治療。
? >40歲 ?
（二）年齡以外的因素 ?
? 伴甲狀腺結(jié)節(jié)或疑有癌瘤 首選手術(shù)治療
? 甲狀腺高度彌漫性腫大 首選手術(shù)治療
? 復(fù)發(fā)? 手術(shù)后復(fù)發(fā) ATD或>20歲者RAI治療
??????? ATD后復(fù)發(fā) 手術(shù)或ATD治療，>20歲者尚可作RAI治療0
??????? RAI后未愈 ATD或第二次RAI治療
? 合并妊娠 首選ATD，手術(shù)宜在妊娠第4～6月時進行
? 合并心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥 首選ATD或RAI治療
? 對ATD過敏者???
普萘洛爾準(zhǔn)備后，<20歲者手術(shù)，>20歲者考慮手術(shù)或RAI
? 伴白細(xì)胞低下（<3000/mm3） 短期強的松使用下繼續(xù)使用ATD，無效時改用品種>20歲者，強的松無效時考慮RAI治療，或心得安和碘劑準(zhǔn)備后手術(shù)治療
? 伴浸潤性突眼 首選ATD，>20歲試用RAI
近年來常以患者的下丘腦-垂體-甲狀腺軸是否已轉(zhuǎn)為正常和患者血清中的TRAbs是否已陰轉(zhuǎn)來進行估計疾病已否緩解。如TRH興奮試驗、T3抑制試驗轉(zhuǎn)正常、以及血清中TRAbs已降低或消失，T3、T4、TSH恢復(fù)正常，表示此軸已正?；?，則多數(shù)可望有持久性緩解。反之，宜繼續(xù)治療，以防復(fù)發(fā)。由于患者有很大的個體差異，所需療程長短不一、短者僅3～4個月已獲滿意緩解，有的療程可長達(dá)2～3年而停藥后仍有復(fù)發(fā)，故必要時應(yīng)根據(jù)具體條件，參考下丘腦-垂體-甲狀腺軸關(guān)系和血清TRAbs來進行判斷。