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流行性乙型腦炎別名:日本腦炎

(一)治療
乙腦的治療沒有特殊方法,支持療法和對癥處理是必不可少的,特別是目前γ球蛋白,干擾素或皮質類固醇激素的治療是起決定性作用的,治療和適當?shù)淖o理相結合認真把好三關(高熱、驚厥、呼吸衰竭)并及時搶救,可使病死率下降。乙腦患者病情發(fā)展迅速,應嚴密觀察病情發(fā)展,及時進行處理,尤其要抓好極期的搶救,堅持中西醫(yī)結合治療,加強護理工作,以提高治愈率和降低病死率。
1.急性期治療
(1)一般治療和護理:乙腦患者起病急,病情短期內迅速加重,所以應嚴密觀察病情,及時護理。
①病室隔離:患者應隔離于有防蚊設備的病室內,病室環(huán)境宜安靜、陰涼、通風,設法降低室內氣溫至30℃以下。室內應準備好急救藥品及搶救設備,如氧氣、氣管切開包、吸痰器、呼吸器等。
②飲食與營養(yǎng):注意給患者足夠的營養(yǎng)及水量,根據(jù)各地條件給予清涼飲料和流質飲食,如西瓜汁、綠豆湯、牛奶、豆?jié){、菜湯等,昏迷者可用鼻飼,防止嘔吐物阻塞呼吸道。
③補液:高熱、驚厥患者易脫水,應注意補充液體,盡可能以口服為主。重癥患者除鼻飼外,需由靜脈輸入,同時注意調節(jié)電解質及酸堿平衡,靜脈補液不宜太多,以防腦水腫加重及腦疝的發(fā)生。成人1000~2000ml/d,小兒50~80ml/(kg·d),但需根據(jù)高熱、出汗、嘔吐及進食情況而異,輸入液體以5%~10%葡萄糖注射液與生理鹽水(3∶1~5∶1)為主。
④注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓,并觀察患者精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。
⑤口腔護理:患者大多存在意識障礙,故口腔護理防止繼發(fā)感染極為重要,一般每日進行口腔護理兩次,有口腔炎者可用2%甲紫涂擦或用冰硼散、青黛散,患真菌性口腔炎者可用弱堿性含漱液如3%~5%碳酸氫鈉溶液或2%硼砂溶液漱口,也可以制霉菌素10萬U/ml涂擦。
⑥皮膚護理:患者經(jīng)常多汗,應注意擦洗,保持皮膚干燥,對骶尾部及其他骨隆起處用熱毛巾或30%乙醇涂擦及按摩,以促進局部血循環(huán),并經(jīng)常翻身防止褥瘡形成,對重癥患者應定時定向翻身、拍背,一般1次/2h,以防發(fā)生肺炎。
(2)對癥治療:高熱、驚厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3種主要癥狀,且可互為因果,形成惡性循環(huán)。高熱增加耗氧量,加重腦水腫和神經(jīng)細胞壞死,從而使驚厥加重,而驚厥又加重缺氧,致呼吸衰竭和加重腦部病變,體溫升高。必須及時進行處理。
①高熱的處理:乙腦患者的高熱呈稽留熱型,而且不易為一般藥物所降低或降后很快又回升,所以宜用綜合降溫措施,使體溫保持在38℃(小兒肛溫38.5℃)左右,室溫降至25℃以下,降溫方法有:A.物理降溫:為主要的降溫措施,高熱患者可用30%~50%乙醇擦浴,軀干體表可用冰袋,頭部用冰帽連續(xù)降溫,可用冷鹽水灌腸。B.藥物降溫:配合物理降溫可口服小量阿司匹林,或肌內注射安乃近,每4~6小時1次,小兒可用安乃近滴鼻。亦可用吲哚美辛1~2mg/kg體重,口服或鼻飼,1次/6h。C.亞冬眠療法:主要適用于持續(xù)性高熱反復抽搐的患者。優(yōu)點:冬眠藥物有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用。減少人體代謝消耗的需要,特別是降低腦組織的新陳代謝和氧的需要量,從而提高神經(jīng)細胞對缺氧的耐受性,減少腦細胞的損害。缺點:較大劑量的冬眠藥物能抑制呼吸中樞及咳嗽反射,呼吸道的分泌物排除困難,使支氣管分泌物積聚,導致氣管阻塞,加重缺氧,故在臨床應用時應權衡利弊或短期應用。方法:用氯丙嗪,成人25~50mg/次,兒童0.5~1mg/(kg·次)加等量異丙嗪,每4~6小時1次,肌內注射,將體溫控制在36~38℃之間。若降溫不理想,可采用靜脈滴注,劑量同上。一般可連續(xù)用3~5天。用藥之前應注意補充血容量,用藥過程應注意觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸,避免搬動。高熱而又四肢冰涼者,禁用冰水擦浴和醇浴等急劇降溫,以免引起寒戰(zhàn)反應及虛脫,可用溫水(比體溫低2℃)擦浴10min,然后用毛巾擦干。D.針刺降溫:可選用曲池、合谷穴或加大椎、風府穴。
②驚厥的處理:選用適當鎮(zhèn)靜解痙劑,如地西泮,成人10~20mg/次,小兒0.1~0.3mg/(kg·次)(每次不超過10mg)肌內注射或靜脈滴注;苯巴比妥(苯巴比妥鈉),成人0.1~0.2g/次,小兒5~8mg/(kg·次)肌內注射;水合氯醛,成人1.5~2.0g/次,小兒60~80mg/(kg·次)(不超過1g)鼻飼或保留灌腸給藥。同時要分析驚厥的原因,如有腦水腫表現(xiàn)者應加脫水藥物,同時可用腎上腺皮質激素。高熱所致驚厥,則迅速降溫。因呼吸道分泌物堵塞有缺氧者,宜吸痰、插管,必要時氣管切開供氧,以改善腦細胞缺氧。
③顱內壓增高的處理:冰帽連續(xù)降溫,脫水療法一般應早期足量使用,對輕度顱內高壓患者,1次/d或2次/d;對顱內壓明顯增高患者應每隔4~6h定時脫水。對突然并發(fā)腦疝患者應立即使用,劑量加大。常用20%甘露醇或25%山梨醇注射液,劑量1~2 g/(kg·次),重者2~4 g/(kg·次)或更大量。反復使用脫水劑者應注意補充液量及電解質平衡。還可應用呋塞米、腎上腺皮質激素等。
④呼吸衰竭:呼吸衰竭是本病死亡的主要原因,應分析呼吸衰竭的原因及時進行處理。呼吸衰竭分為中樞型和外周型兩種,中樞型包括干上型、腦干型、腦疝型、腦性低鈉型;外周型包括呼吸道痰液阻塞、喉痙攣、肺炎、肺不張及脊髓受損所致呼吸肌癱瘓等。
呼吸衰竭處理的原則是改善肺泡通氣,促進氣體交換,解除缺氧及二氧化碳貯留的病理狀態(tài),去除腦水腫、腦疝等危急癥狀。
呼吸衰竭的處理:
A.保證呼吸道通暢:可定時翻身、拍背、行體位引流,增加空氣濕度,可用超聲霧化,如分泌物黏稠者可用乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶、氫化可的松等噴入咽喉,伴有支氣管痙攣者,可用0.25%~0.5%異丙腎上腺素霧化吸入,并適當用抗生素防止細菌感染等;由腦水腫所致者用脫水劑。如經(jīng)上述處理無效時,應及早進行氣管插管或氣管切開,以利排痰,改善呼吸道通氣功能。
B.預防缺氧:可吸氧,霧化吸氧或高壓氧艙治療,單人艙全艙給氧,壓力203~243kPa,1次/d,90min/次,治療3~10次。
C.使用人工呼吸器:及早使用人工呼吸器是維持有效的呼吸功能,保證呼吸衰竭搶救存活,減少后遺癥的重要措施之一。
D.中樞性呼吸衰竭:因延髓麻痹而自主呼吸停止者或自主呼吸微弱者,除應用人工呼吸器外,可聯(lián)合使用呼吸中樞興奮劑,如洛貝林,成人3~9mg/次,小兒0.15~0.2mg/(kg·次),肌內注射或靜脈滴注;尼可剎米,成人0.375~0.75g/次,小兒每次5~10mg/(kg·次),肌內注射或靜脈滴注;哌甲酯,成人10~20 mg/次,嚴重抑制時可用30~50mg/次,靜脈注射,或肌內注射,或靜脈滴注。小兒予洛貝林12mg+二甲弗林16mg+哌甲酯20mg 加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,稱之為呼吸三聯(lián)針。戊四氮,成人0.05~0.1g/次,兒童2~3mg/(kg·次)肌內注射或靜脈注射,二甲弗林,成人8~16mg/次,小兒0.15~0.3mg/(kg·次)靜脈滴注,交替使用。
改善微循環(huán),減輕腦水腫可用血管擴張劑東莨菪堿、山莨菪堿或阿托品,有活躍微循環(huán)、解痙及興奮呼吸中樞作用,對搶救乙腦中樞性呼吸衰竭有效。用法:氫溴酸東莨菪堿,成人0.3~0.5mg/次,小兒0.02~0.03mg/(kg·次)或山莨菪堿,成人20mg/次,小兒0.5~1mg/kg體重加入葡萄糖注射液靜脈注射,1次/20~30min;阿托品首量0.5~1mg,以后0.5mg靜脈注射,每15~30 分鐘1次,以上各藥可與洛貝林交替使用。
⑤循環(huán)衰竭的處理:重型乙腦患者后期循環(huán)衰竭常與呼吸衰竭同時出現(xiàn),可根據(jù)病情用強心劑,如去乙酰毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K,補充血容量,升壓藥,注意酸堿及電解質平衡,如同時有腦水腫則宜脫水,如有高熱、失水宜補液。
(3)抗病毒治療:對乙腦目前尚缺乏有效的抗病毒藥物,近來有報道干擾素、利巴韋林具有抗乙腦病毒的作用,其確切療效有待進一步證實。最近有報道使用單克隆抗體JEV-MCAb治療乙腦,取得較好療效,可為本病開辟一條新的治療途徑。
(4)非甾體類抗炎藥(non-steroided anti-inflammatory drug,NSAID):臨床上常用于止痛與抗炎,也用于人免疫缺陷病毒感染,除了能阻止前列腺素合成外,它的治療作用機制還不明確。近來有人應用阿司匹林、吲哚美辛和水楊酸鈉來研究其在日本乙腦病毒在體內播散中的作用,結果發(fā)現(xiàn)該類藥物能抑制病毒在神經(jīng)細胞和非神經(jīng)細胞中的播散。NSAID可通過阻斷環(huán)氧化酶活力降低前列腺素水平,但這似乎與抗病毒效應不相關。日本乙腦病毒感染可致細胞外信號調節(jié)激酶的磷酸化作用下降,而下降的磷酸化作用又可被水楊酸鹽所逆轉,當細胞預先被絲裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580處理后,水楊酸鹽則失去了其抑制病毒播散的作用,因此認為絲裂原活化的蛋白激酶經(jīng)典途徑在水楊酸抗病毒效應機制中起重要作用。
(5)腎上腺皮質激素治療:國內認為皮質激素類有減輕炎癥反應,降低毛細血管通透性,降低顱內壓及退熱等作用,但它可抑制細胞免疫,降低機體防御能力,增加繼發(fā)感染機會,因此主張早期短程用于重癥患者,達到抗炎退熱、減少腦水腫、保護腦血管屏障的作用。一般用地塞米松,成人10~20mg/d,兒童3歲以內為成人量的1/4、4~7歲1/3、8~12歲1/2,分次靜脈滴注或肌內注射,至體溫下降達38℃以下即減量停藥,療程以不超過5天為宜。有認為療效不顯著,又有降低免疫力的作用,故不主張用。
(6)有其他繼發(fā)感染時可按病情選用抗菌藥物。
(7)中醫(yī)中藥治療:急性期以清熱解毒為主,國內有報道用乙腦合劑(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、鉤藤、僵蠶、全蝎、石菖蒲和大黃等)采用直腸點滴,對控制高熱、降溫止痙和鎮(zhèn)靜均優(yōu)于單用西藥。
針刺止痙可選用人中、合谷、百會、足三里、涌泉等穴位,對呼吸衰竭患者可用針刺輔助治療,選云門、中府、膻中、涌泉及耳針交感、肺等穴位。此外強刺會陰穴并留針可增加對呼吸中樞的興奮。
2.恢復期的治療 恢復期需要加強營養(yǎng),精心護理,防止褥瘡,避免繼發(fā)感染。根據(jù)患者癥狀做智力、語言、吞咽、肢體功能的鍛煉,可采用針刺、理療、按摩、推拿、體療等,佐以中藥口服?;謴推谝责B(yǎng)陰清熱為主,佐以益氣養(yǎng)陰、通經(jīng)活絡的方法,除一般針刺穴位外,有用耳針、頭皮針、埋線及穴位注射等均有輔助作用。震顫、多汗、肢體強直可用苯海索,成人2~4mg/次,小兒1~3mg/次,2次/d或3次/d口服,或其他鎮(zhèn)靜劑,發(fā)生癲癇者治療與原發(fā)性癲癇相同,如有并發(fā)癥應積極治療。
(二)預后
極重型患者及嬰幼兒和老年重型患者病死率較高,存活者易發(fā)生后遺癥。
一般流行早期重癥較多,病死率較高,晚期重癥較少,病死率較低;早期治療病死率低,有并發(fā)癥及嚴重后遺癥病死率高。后遺癥:發(fā)生率約在5%~20%之間,重型及極重型患者在恢復期末發(fā)生后遺癥,但嬰幼兒的重型可在恢復期近期不發(fā)生后遺癥,而經(jīng)過一段時間發(fā)生遠期后遺癥,如癲癇、視神經(jīng)萎縮等。
1.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 不同程度意識障礙、失語、言語遲鈍、肢體扭轉、攣縮畸形、癱瘓,吞咽困難、視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害(耳聾)、癲癇等。部分乙腦患者損害可主要位于黑質,到恢復期后可能發(fā)生典型的帕金森病的特點,在數(shù)月至年余后可恢復正常。
2.精神方面后遺癥 記憶力及理解力減退、性格改變、精神狀態(tài)異常、癡呆。
3.自主神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 多汗、流涎、中樞性發(fā)熱、高血壓、營養(yǎng)障礙等。
以上后遺癥多數(shù)可于數(shù)月或數(shù)年內恢復,亦有少數(shù)難恢復而遺留終身者,約占2%~3%。除此之外,15歲以上發(fā)病率低,但病死率高,老年患者病死率亦高。

 

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