(一)治療
由于經(jīng)前期綜合征的臨床表現(xiàn)多樣化，嚴(yán)重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有癥狀。臨床醫(yī)師必須根據(jù)該癥的病理生理和精神社會(huì)學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案以達(dá)到最大療效。
1.支持療法 包括情感支持、飲食和行為訓(xùn)練及宣教等。
(1)教育和情感支持：經(jīng)前期綜合征的處理首先是情感支持，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，認(rèn)識(shí)疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對(duì)相當(dāng)一部分病人有效。
(2)飲食：沒(méi)有證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)缺陷會(huì)引起經(jīng)前期綜合征，但是不良的飲食習(xí)慣可以加重病狀，近年研究發(fā)現(xiàn)合理的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)緩解癥狀有幫助。
①高碳水化合物低蛋白飲食：目前認(rèn)為經(jīng)前期綜合征的低血糖樣癥狀，如食欲增加、易怒、神經(jīng)過(guò)敏和疲勞與雌、孕激素的周期性變化對(duì)糖代謝的影響有關(guān)。據(jù)報(bào)道經(jīng)前有癥狀時(shí)，攝入富含碳水化合物和低蛋白質(zhì)的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善經(jīng)前期綜合征的精神癥狀，包括抑郁、緊張、易怒、疲勞等。這種意見(jiàn)與具有權(quán)威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見(jiàn)相反。但近年有關(guān)體內(nèi)5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯(lián)系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對(duì)5-羥色胺前體物色氨酸利用的發(fā)現(xiàn)，揭示了前一種飲食方案的生物學(xué)合理性。
②限制鹽：雖然尚無(wú)證據(jù)支持?jǐn)z入鹽過(guò)多是經(jīng)前期綜合征的病因，但由于增加鹽攝入會(huì)使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水潴留應(yīng)是合理的。
③限制咖啡：已證明咖啡因與PMS癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)?？Х纫蚰茉黾咏箲]、緊張、抑郁及易怒癥，因此，PMS患者應(yīng)避免或減少咖啡因的攝入。
④維生素和微量元素：
A.維生素E：曾有報(bào)道用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素E能明顯改善經(jīng)前期綜合征患者經(jīng)前的焦慮和抑郁癥狀。據(jù)報(bào)道維生素E高劑量(400mg/d)可減輕PMS的精神癥狀，低劑量(150～300mg)無(wú)效。但其確切有效性目前缺少更多證據(jù)。
B.維生素B6：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，后二者已證明是影響行為和精神的神經(jīng)遞質(zhì)。但有關(guān)維生素B6治療經(jīng)前期綜合征的有效性報(bào)道不一致，近年報(bào)道飲食中每天添加50mg的維生素B6可以減輕經(jīng)前期綜合征經(jīng)前抑郁及疲勞等癥狀，但必須注意長(zhǎng)期或大劑量服用維生素B6對(duì)感覺(jué)神經(jīng)有毒性作用。
C.鎂：鎂缺陷可通過(guò)各種途徑激活經(jīng)前癥狀。近年有報(bào)道口服鎂能有效地減輕經(jīng)前精神癥狀，但機(jī)理不明。雖然曾有報(bào)道經(jīng)前期綜合征病人紅細(xì)胞中鎂有明顯缺陷，但以后未見(jiàn)重復(fù)性報(bào)道，也未發(fā)現(xiàn)血液鎂與經(jīng)前癥狀有關(guān)系。
(3)其他：其他非藥物的一般治療還包括運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知行為治療，放松訓(xùn)練，生物反饋(反射學(xué)治療)，光療，調(diào)整睡眠周期法等。這些療法有許多益處，但需要統(tǒng)計(jì)學(xué)上適當(dāng)樣本量及對(duì)照研究確定其有效性。
2.藥物應(yīng)用 適合于一般治療無(wú)效的患者，應(yīng)分析引起癥狀的病理生理，選擇合適的藥物。目前經(jīng)雙盲對(duì)照研究已證實(shí)治療嚴(yán)重PMS的有效藥物有3類，即5-羥色胺能抗抑郁劑、促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑，見(jiàn)表5。以下介紹包括在上述三類藥物中的各個(gè)藥物在PMS治療中的應(yīng)用近況和前景。
(1)性激素：
①孕酮：黃體期孕酮補(bǔ)充療法長(zhǎng)期應(yīng)用于經(jīng)前期綜合征的治療。許多開(kāi)放性臨床試驗(yàn)報(bào)道有效(Moline L，1993)，但一些較大規(guī)模設(shè)有對(duì)照的臨床試驗(yàn)均未能證實(shí)(Freeman E，1993)。
②口服避孕藥：采用含性激素的口服避孕藥(OC)抑制排卵治療經(jīng)前期綜合征的療效報(bào)道不一;總體上有效性未能得到證實(shí)。近年，有的報(bào)道口服避孕藥使經(jīng)前期綜合征癥狀延遲或反而加重癥狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經(jīng)前期綜合征更為常見(jiàn)。有的報(bào)道OCP劑型與其對(duì)經(jīng)前期綜合征的療效有關(guān)，并認(rèn)為采用單相OCP能改善經(jīng)前期綜合征癥狀。我們認(rèn)為由于性激素本身的精神作用，較難預(yù)測(cè)個(gè)體反應(yīng)，OC中是否有特殊的劑型對(duì)治療經(jīng)前期綜合征有可靠的療效尚有待證實(shí)，至少不應(yīng)將OC作為經(jīng)前期綜合征的一線藥物。
(2)達(dá)那唑：是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素制劑，對(duì)下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用。初步臨床報(bào)道指出達(dá)那唑100～400mg/d對(duì)消極情緒、疼痛及行為改變比安慰劑效果好;200mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙盲臨床研究報(bào)道指出排卵后用達(dá)那唑也能降低經(jÄ«ng)前癥狀，包括嗜睡、易怒及焦慮癥，其效果明顯優(yōu)于安慰劑。對(duì)某些嚴(yán)重的經(jÄ«ng)前期綜合征患者，可采用達(dá)那唑200mg，2次/d,達(dá)到治療作用。但由于達(dá)那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制了達(dá)那唑的臨床應(yÄ«ng)用，因此只有在其他治療失敗時(shí)，且癥狀十分嚴(yán)重時(shí)，才考慮達(dá)那唑治療。
(3)促性腺素釋放激素增效劑：GnRH-a在垂體水平通過(guò)降調(diào)節(jié)，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態(tài)，可達(dá)到切除卵巢的效果。近年大多數(shù)臨床對(duì)照研究已經(jÄ«ng)證實(shí)各種類型的GnRH-a治療PMS有效;應(yÄ«ng)根據(jù)GnRH-a的種類和劑型決定用藥方法，見(jiàn)表5。但GnRH-a對(duì)那些同時(shí)存在的重型抑郁型精神障礙無(wú)效，盡管這些患者有經(jÄ«ng)前癥狀加重、月經(jÄ«ng)來(lái)潮后緩解的表現(xiàn);這些結(jié)果表明限于經(jÄ«ng)前發(fā)生的“抑郁癥”çš„æ©Ÿ(jÄ«)制有區(qÅ«)別于其他精神障礙。
臨床觀察表明GnRH-a明顯的治療作用出現(xiàn)在第2個(gè)治療周期;并未見(jiàn)GnRH-a用藥初期的垂體興奮作用使PMS癥狀惡化的報(bào)道。然而長(zhǎng)期用GnRH-a有低雌素狀態(tài)引起的副作用，包括陣發(fā)潮熱、陰道干燥、骨質(zhì)疏松等，因此建議單獨(dú)應(yīng)用GnRH-a不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月。性激素反相添加(add-back)療法可以減輕GnRH-a低雌素副作用。據(jù)報(bào)道采用結(jié)合雌激素與甲羥孕酮(安宮黃體酮)的聯(lián)合替代法對(duì)GnRH-a的治療作用無(wú)明顯影響，但長(zhǎng)期應(yīng)用雌、孕激素添補(bǔ)對(duì)經(jīng)前期綜合征治療的影響尚不能確定。我們認(rèn)為，選用能達(dá)到抑制排卵消除孕酮周期性變化，但對(duì)雌激素抑制程度相對(duì)小的GnRH-a劑量，應(yīng)是治療經(jīng)前期綜合征的理想劑型。
(4)抗抑郁劑：目前5-羥色胺能類的抗抑郁劑為治療嚴(yán)重的PMS提供了一類新藥。迄今的臨床研究提示60%～70%經(jīng)明確診斷的經(jīng)前期綜合征，用5-羥色胺類抗抑郁劑可有效減輕經(jīng)前期綜合征的癥狀。一般于第一或第二個(gè)治療周期就出現(xiàn)癥狀的改善，副作用經(jīng)常出現(xiàn)在用藥的開(kāi)始;但是暫時(shí)的，隨用藥時(shí)間推移或經(jīng)劑量調(diào)整副反應(yīng)能消失。有二類抗抑郁劑，即選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)與三環(huán)類抗抑郁劑。
①選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)：由于SSRIs對(duì)PMS有明顯療效，且容易耐受，目前認(rèn)為是治療PMS的第一線藥物。
A.氟西汀即百憂解：氟西汀是用于PMS或PMDD抗抑郁研究最多的一種。近年，大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)，包括安慰劑對(duì)照研究和開(kāi)放性非盲研究均報(bào)道氟西汀有效。該藥對(duì)減輕經(jīng)前期綜合征的情感癥狀比減輕軀體癥狀有效，大多數(shù)劑量采用每天20mg，整個(gè)月經(jīng)周期服用，無(wú)明顯副反應(yīng)。但每天60mg，由于副反應(yīng)許多患者不能堅(jiān)持服用，提示不適合經(jīng)前期綜合征。
B.帕羅西汀：亦為一種SSRI。采用安慰劑對(duì)照或開(kāi)放性非盲的治療試驗(yàn)均證明該藥除了對(duì)經(jīng)前期綜合征的抑郁和焦慮癥狀有效外，對(duì)一般癥狀也有效，劑量為每天10～30mg，平均劑量為每天20mg。若超過(guò)20mg方能控制癥狀者，應(yīng)于控制癥狀后逐漸減少劑量。
C.氯苯萘胺(金曲林)：亦為一種SSRI。近年多中心臨床試驗(yàn)已證實(shí)其在治療經(jīng)前期綜合征有效，研究劑量為每天50～150mg，整個(gè)月經(jīng)周期服用。
②三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明(氯丙咪嗪)是一種三環(huán)類抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝入的藥物，每天25～75mg對(duì)控制PMS有效，最近報(bào)道該藥僅在有癥狀的黃體期服用也有明顯治療效果。
選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥相比，無(wú)抗膽堿能、低血壓或鎮(zhèn)靜的副作用，并具有無(wú)依賴性和無(wú)特殊的心血管及其他嚴(yán)重毒性作用的優(yōu)點(diǎn)。一些頭暈、惡心、頭痛和失眠的副作用通常是暫時(shí)的、輕微的但值得注意的是，三環(huán)類抗抑郁藥與單胺氧化酶制劑和一些其他藥物存在相互作用，因此選擇性5-羥色胺在攝入抑制劑不應(yīng)與其他抗抑郁藥物合用。
(5)抗焦慮劑：抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經(jīng)前期綜合征患者。阿普唑侖(佳靜安定，佳樂(lè)定,甲基三唑安定)，阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑郁特性，屬對(duì)苯二氮革類藥物。在一些(不是全部)安慰劑對(duì)照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，黃體期用阿普唑侖治療經(jīng)前期綜合征癥狀有效。近年大規(guī)模的研究中證實(shí)阿普唑侖對(duì)經(jīng)前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效。阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經(jīng)前期綜合征的藥物。由于該藥發(fā)揮作用快，劑量需個(gè)體化，經(jīng)前用藥，起始劑量為0.25mg，2～3次/d，逐漸遞增，4mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25mg/d，一直用到月經(jīng)來(lái)潮的第2～3天，這種用藥方法可消除任何輕微的撤藥反應(yīng)。用藥一開(kāi)始有嗜睡的副作用，通常在短期內(nèi)消失;該藥限于黃體期治療PMS，一般不產(chǎn)生依賴性。對(duì)那些經(jīng)后仍持續(xù)有輕微焦慮和抑郁癥狀者，該藥無(wú)效。
病人對(duì)上述控制精神癥狀制劑均有特異反應(yīng)性，因此應(yīng)對(duì)病人的藥物反應(yīng)性至少隨訪3個(gè)月，當(dāng)癥狀減輕不充分時(shí)，應(yīng)考慮換用其他藥物和改用其他治療方法。由于5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴(yán)重經(jīng)前期綜合征患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療經(jīng)前期綜合征的合適選擇。
(6)前列腺素抑制劑：前列腺素抑制劑，如甲芬那酸(甲滅酸)用于黃體期，能減輕經(jīng)前期綜合征有關(guān)的許多軀體癥狀，對(duì)改善情感癥狀的報(bào)道不一致。應(yīng)用于有明顯經(jīng)前和經(jīng)期疼痛不適，包括乳房脹痛、頭痛、痛經(jīng)、下半背痛及全身不適，于經(jīng)前12天用藥，250mg，3次/d;為減少胃刺激應(yīng)餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。
(7)溴隱亭：大多數(shù)研究報(bào)道催乳素的抑制劑-溴隱亭主要對(duì)經(jīng)前乳房疼痛有效，有些報(bào)道溴隱亭對(duì)經(jīng)前期綜合征的情感癥狀也有效。1/5患者有惡心、頭痛、嘔吐、頭暈、疲乏和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等副作用，餐中服藥可減少副反應(yīng)。
(8)螺內(nèi)酯(安體舒通)：螺內(nèi)酯(安體舒通)是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具利尿作用，而且對(duì)血管緊張素功能有直接抑制作用而影響中樞。腎上腺素能活性。據(jù)報(bào)道螺內(nèi)酯(安體舒通)25mg，2～3次/d，不僅對(duì)減輕水潴留癥狀有效，而且對(duì)精神癥狀也有效。在隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)中已證明螺內(nèi)酯(安體舒通)對(duì)消極心境和軀體癥狀有效;但在交叉研究中，當(dāng)服螺內(nèi)酯(安體舒通)藥物組轉(zhuǎn)到安慰劑組癥狀并未見(jiàn)惡化，因此對(duì)螺內(nèi)酯(安體舒通)的有效性還有待進(jìn)一步研究。
3.手術(shù)或放射措施 有建議采用手術(shù)切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴(yán)重的PMS。雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經(jīng)前期綜合征能獲成功，但卵巢切除的手術(shù)療法應(yīng)無(wú)效時(shí)最后選用的一種手段，對(duì)中年及較年輕的婦女施用不妥。
(二)預(yù)后
輕、中度的經(jīng)前期綜合征患者的癥狀經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熆傻玫礁纳啤?/p>