(一)治療
治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈，血藥濃度相對不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個藥物治療。這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實驗?zāi)Ｐ椭凶C實，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對預(yù)防腎盂瘢痕形成同樣重要，應(yīng)特別的重視。
治療UTI的目的是預(yù)防或治療全身敗血癥，減輕癥狀，清除被隔離的感染灶，消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預(yù)防長期并發(fā)癥，并應(yīng)做到費(fèi)用最低，副作用最少，耐藥菌群產(chǎn)生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達(dá)到上述目的最佳效果。常見尿路感染的治療如下：
1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎 健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點：
(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。
(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。
為達(dá)此目的，可選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時，這些抗生素的抗菌活性對那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。
短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時，要用更長的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶時胃腸不適)。陰道念珠菌感染時沒有證據(jù)證明長療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。
值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效，短程療法對他們可作為治療的指導(dǎo)原則。短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。
急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實驗室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時，應(yīng)及時開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(報道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。這一療法經(jīng)濟(jì)安全，大多可在無尿培養(yǎng)結(jié)果時根據(jù)典型表現(xiàn)開始進(jìn)行，故費(fèi)用少。
重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對病情做出判斷和處理。如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時，則應(yīng)注意個人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長療程至14天或更長，這時最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)(如藥物敏感)。
2.年輕女性的再發(fā)尿路感染 再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會再發(fā)。已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。但在開始治療前仍應(yīng)該采取一些簡單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無效，則應(yīng)針對不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對腸道正常分布的菌群影響少、且對抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因為腸道菌是尿感病原菌的主要來源?？诜馓宜釣趼逋衅坊蝰R尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對再發(fā)UTI有一定療效。當(dāng)尿pH值在5.5以下時，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測尿pH值。一組小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組女性UTI再發(fā)率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。
幾組前瞻性研究證實呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結(jié)晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預(yù)防UTI的再發(fā)，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。推測可能是間歇性地在尿路中發(fā)揮抗菌作用。盡管有效。但瑞典有報道長期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預(yù)防UTI再發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括慢性間質(zhì)性肺炎、急性肺部超敏反應(yīng)、肝損害、血細(xì)胞減少、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)病變。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于腎功能損害的患者。
對易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲噁唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對每年再發(fā)2次以上的女性患者來說，這一方案費(fèi)用很少。除磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。
目前，預(yù)防UTI再發(fā)的療程長短仍難以確定，我們的經(jīng)驗是用6個月，如再發(fā)，再預(yù)防性治療1～2年或更長。雖然還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，但對女性健康方面的其他長期輕微的不良影響仍應(yīng)注意;尤其是Freeman的一項男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個月的對比發(fā)現(xiàn)，磺胺組心血管死亡率明顯增加?？紤]到長期預(yù)防性治療的副作用、患者的依從性及費(fèi)用等問題，最終采用的方案是對有再發(fā)感染史的女性，予以磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。一旦出現(xiàn)癥狀，即予以單劑量藥物治療，僅當(dāng)患者服藥后癥狀不減輕或每半年發(fā)作4次以上時，才采取其他治療措施。
占少數(shù)的UTI復(fù)發(fā)的治療有所不同，有兩個因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：
(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。
(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對6周療程有效。
治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實際上均在1個月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時間界限對診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：如有效可能為重新感染，需要長期預(yù)防用藥;如無效可能為復(fù)發(fā)，需要延長強(qiáng)化治療。因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：雖然延長的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。
3.老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎 絕經(jīng)期后女性UTI有幾個值得注意的方面，有癥狀性和無癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個原因引起：
(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。
(2)雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。
年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見的衣原體。前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。另外，其他措施亦很重要，多項研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。
4.女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎 有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險，故需要強(qiáng)化抗菌治療。治療的關(guān)鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下。
(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：
①控制或防止膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);
②清除入侵的細(xì)菌;
③防止再發(fā)。
(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個階段：
①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;
②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。
(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：
①敏感性＞99%；
②能迅速獲得有效的血藥濃度。目前沒有事實證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個方案從根本上優(yōu)于另一種。因此當(dāng)不知細(xì)菌對抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因為發(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對這些藥物耐藥。靜脈用藥的優(yōu)點在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。中度感染的患者，無惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個療程的用藥。
(4)體溫正常后24h(常在開始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無根本上的優(yōu)勢?；诖?，給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。
記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：復(fù)方氨芐西林(或萬古霉素) 慶大霉素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁。總之，上述的后一部分藥物(從氨曲南開始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。
5.妊娠期的尿路感染 孕婦中常規(guī)篩選無癥狀性菌尿檢查，是必須對無癥狀性菌尿予以控制，以免影響母親及胎兒的發(fā)育。孕婦無癥狀性菌尿或無癥狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經(jīng)產(chǎn)婦的非妊娠婦女的急性無并發(fā)癥性膀胱炎)的治療，與非妊娠期相同。短程療法，單劑量療法與3天療法兩者對孕婦的尿路感染均有效，但我們?nèi)赃x擇3天療法。與非妊娠婦女相比，妊娠期尿路感染治療有兩個不同點：用藥必須安全、副作用少，這使選藥范圍大大受限;妊娠期預(yù)防治療必須密切隨診。
磺胺、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢氨芐在妊娠早期相對安全;足月時禁用磺胺類藥物，因該類藥物可引起膽紅素腦病。動物試驗證實甲氧芐啶(TMP)用量大時對胎兒有毒性作用，盡管已成功地用于人類妊娠期，且并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或致畸作用，但甲氧芐啶(TMP)常禁用;喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發(fā)育也禁用;妊娠期UTI，我們選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢氨芐，這些藥物已廣泛用于妊娠期無癥狀或癥狀輕的UTI。癥狀明顯的妊娠期腎盂腎炎，應(yīng)住院胃腸外給藥，并予以正規(guī)的監(jiān)護(hù)，β-內(nèi)酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物。有效地預(yù)防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有：妊娠期性交后預(yù)防性服呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林;或者不論性交與否，睡前服以上藥物。妊娠期需要預(yù)防用藥的患者包括：妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經(jīng)治療后復(fù)發(fā)、妊娠前有復(fù)發(fā)性UTI史。妊娠期除需要強(qiáng)化治療外，還要預(yù)防性用藥。
6.男性UTI 50歲以下的男性UTI很少見，但無泌尿系異常時的尿感，?？砂l(fā)生于同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 細(xì)胞<200/mm3)，治療應(yīng)選擇甲氧芐啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標(biāo)準(zhǔn)方案，只在不能耐受或由罕見的致病菌引起時才改用其他藥物。而短程療法絕不能用于這些患者。
50歲以上的男性UTI，即使無明顯的前列腺和(或)腎臟感染的癥狀，亦可考慮這些部位的感染。急性細(xì)菌性前列腺炎，開始因炎癥反應(yīng)的存在，對用于其他人群UTI的抗生素常有很好的療效，但傳統(tǒng)的10～14天療程后常易復(fù)發(fā)，反復(fù)感染常意味著前次治療沒有完全根除前列腺內(nèi)的感染灶，使之得以持續(xù)存在。造成前列腺內(nèi)的感染難以清除的幾個因素是
(1)許多抗生素不能通過前列腺上皮達(dá)到前列腺中感染灶。
(2)前列腺內(nèi)可能有結(jié)石，阻礙前列腺液的引流或作為異物，細(xì)菌可隱匿在其周圍。
(3)前列腺腫大(炎癥)引起膀胱頸梗阻，導(dǎo)致尿潴留，膀胱內(nèi)難以滅菌。
以上因素造成的男性UTI，現(xiàn)認(rèn)為至少要4～6周的強(qiáng)化治療和進(jìn)行12周的尿路清潔滅菌。為達(dá)此目的，可選用較敏感的藥物有磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、甲氧芐啶(TMP) (磺胺過敏時用)和喹諾酮，延長療程清除感染灶的幾率>60%。
除了常見的引起男性UTI的病原體外，還應(yīng)注意：尿路器械檢查后(大多數(shù)重復(fù)插入Foley導(dǎo)尿管后)出現(xiàn)的金黃色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治愈。
治療失敗的原因多為解剖學(xué)異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細(xì)菌感染用抗生素治療后復(fù)發(fā)率很高。UTI復(fù)發(fā)時，可采取3種措施：
①長程抑菌療法;
②每次復(fù)發(fā)時重新予以強(qiáng)化治療;
③外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織。根據(jù)年齡、性活動、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來選擇治療方案。
7.兒童尿路感染的治療 兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似，無藥敏結(jié)果時予以廣譜抗生素，取得藥敏結(jié)果后，根據(jù)藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素。胃腸外給藥至體溫正常后24～48h，再口服用藥1～3個月，療程完成后1周內(nèi)復(fù)查尿培養(yǎng)，第2年還應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。兒童急性UTI，盡管短程療法有效，但仍宜用7～14天的傳統(tǒng)療程。青春期女孩子可能是個例外，因其對短程療法的合作性增加了，喹諾酮類可影響軟骨的發(fā)育，故禁用。兒童復(fù)發(fā)性UTI，尤其是在腎內(nèi)有瘢痕存在或可見的VUR時，可選用以下藥物長期預(yù)防：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或復(fù)方TMP 2次/d，其中含磺胺甲噁唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg·d)單劑量]或扁桃酸烏洛托品[50mg/(kg·d)，分3次]?；前纺退帲熜Р患?，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和結(jié)晶呋喃妥因療效尤佳。就保護(hù)腎功能而言，VUR的藥物治療和外科治療相比，未發(fā)現(xiàn)外科治療有明顯的優(yōu)勢，盡管外科技術(shù)日益完善，但仍有瘢痕增大，腎臟腫大。因此，現(xiàn)主張延長抗菌療程，密切觀察，盡量防止瘢痕增大。外科治療僅限于經(jīng)2～4年的藥物治療失敗的兒童。
8.復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染，是指有多種尿路和腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，這些患者的致病菌范圍亦非常廣泛，大部分對常用于其他UTI的一個或多個抗生素耐藥。因此，下列總的治療原則可能適宜于復(fù)雜性UTI患者。
(1)首先應(yīng)治療有癥狀性UTI。因為還未有事實證明，對無癥狀的細(xì)菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細(xì)菌尿。唯一例外的是對無癥狀細(xì)菌尿患者尿路器械操作時應(yīng)用抗生素，此時，在操作前尿液滅菌及操作后抗菌3～7天，能防止嚴(yán)重UTI的發(fā)生，甚至尿路敗血癥所致的死亡。
(2)因為病原菌多，且藥敏性各異，尿培養(yǎng)對選擇用藥尤為必要。如治療必須在尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果前開始，則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素。因此，在復(fù)雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎癥狀或尿膿毒血癥時，開始應(yīng)予以下方案治療：氨芐西林 慶大霉素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦)，而亞急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)或喹諾酮可為首選。
(3)如有可能應(yīng)盡量糾正潛在的復(fù)雜因素，同時抗菌治療。如可行，則4～6周的“治愈”療程聯(lián)合外科矯治治療為宜。如外科矯治手術(shù)不能施行，則用旨在控制癥狀的7～14天短程療法較合適。癥狀頻繁發(fā)作者宜試用短程抑菌療法。
一小部分特殊的復(fù)雜性UTI是因繼發(fā)于脊椎損傷后神經(jīng)性膀胱所致。這些患者，應(yīng)間歇用清潔導(dǎo)尿管自行導(dǎo)尿并用磺胺預(yù)防，能減少UTI的發(fā)病。
(4)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 目前，尿路感染是院內(nèi)感染中最常見的一種，多與導(dǎo)尿有關(guān)，2%～4%的患者發(fā)展為革蘭陰性桿菌敗血癥并可能導(dǎo)致死亡。
導(dǎo)尿管表面形成的一層生物膜是影響導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染抗菌療效的重要因素。細(xì)菌黏附在導(dǎo)管表面形成復(fù)雜的生物性結(jié)構(gòu)，由細(xì)菌、細(xì)菌多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥糞石等其他成分構(gòu)成。這一結(jié)構(gòu)可保護(hù)細(xì)菌不受抗生素的攻擊，而且一旦治療停止，尿路感染即復(fù)發(fā)。因此，當(dāng)導(dǎo)尿管相關(guān)的UTI需要治療時，亦應(yīng)更換導(dǎo)尿管。
長期留置導(dǎo)尿管，細(xì)菌尿是不可避免的。但我們可以采取一些措施延緩它的發(fā)生和減少抗生素耐藥性的發(fā)生，見表2。其中尤為重要的是插尿管時無菌操作及導(dǎo)尿管的精心護(hù)理、密封的引流系統(tǒng)和不必要時盡快拔除導(dǎo)尿管。其他一些措施如在導(dǎo)尿管表面覆以銀離子層、引流袋里消毒劑的應(yīng)用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。全身應(yīng)用抗生素可以延緩細(xì)菌尿的出現(xiàn)，并對一些導(dǎo)尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術(shù)、腎移植等)。
導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染需要準(zhǔn)確的臨床判斷，任何有感染癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、低血壓)均需立即治療，采用前面介紹的復(fù)雜性UTI的抗菌治療方案。無癥狀者不需要治療，長期留置導(dǎo)尿管的患者，很少有感染癥狀，除非導(dǎo)尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞。這一類患者一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予以抗生素治療，并密切觀察，更換導(dǎo)尿管或改變導(dǎo)尿方式。
9.尿路感染的門診治療 因為這一類疾病在門診相當(dāng)常見，并且十分復(fù)雜，如果患者能在門診得到及時、正確的診治，對提高治愈率是十分有益的。以下從門診工作的角度，介紹尿路感染的診斷和治療。
(1)尿路感染的診斷：應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查，大多數(shù)門診診斷可以成立。腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血尿常見于上尿路感染，尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、恥骨上觸痛常見于下尿道感染。尿液常規(guī)鏡檢是非常簡單而有用的檢查，有癥狀的尿路感染患者幾乎100%出現(xiàn)膿尿，尿鏡檢陽性率非常高。有條件的地方，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來鑒別急性或慢性。慢性腎盂腎炎由于引起嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，表現(xiàn)出貧血和慢性腎功能不全。實際工作中，有時是只有尿鏡檢，而無尿培養(yǎng)設(shè)備，這種情況在農(nóng)村很常見。當(dāng)有急性腎盂腎炎的臨床癥狀而無膿尿時，診斷是非常困難的。有時沒任何檢查方法，而只能單純根據(jù)癥狀決定診斷和治療。
癥狀性細(xì)菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的尿培養(yǎng)菌計數(shù)(>10萬/ml)的指標(biāo)。因此，尿培養(yǎng)的價值在急性膀胱炎不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)。
(2)門診尿路感染病人的處理：
①對急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應(yīng)進(jìn)行隨診。
②成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療。因為這類病人尿培養(yǎng)只有1/3病例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)菌落計數(shù)(>10萬/ml)，因此不必等待培養(yǎng)結(jié)果即可口服抗生素。尿鏡檢及尿培養(yǎng)應(yīng)在2～4周后(炎癥消退后)再次進(jìn)行。
③急性單純型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)或喹諾酮類藥物。應(yīng)口服3天，單劑量治療復(fù)發(fā)率高，故不應(yīng)推薦。如在妊娠期間發(fā)病，建議用氨芐西林或阿莫西林，療程為7天。
④急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素，以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選。大約90%患者1周治療有效，剩余患者需延長療程。應(yīng)常規(guī)復(fù)查尿鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，對重癥患者應(yīng)行血培養(yǎng)和腎功能檢查，確定有無并發(fā)急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，后者常表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。治療失敗可由于耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻，包括結(jié)石等因素引起。
急性腎盂腎炎可痊愈而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害。
⑤復(fù)雜型急性腎盂腎炎病人如為門診病人，可用上述抗生素14天。
⑥復(fù)雜型尿路感染可根據(jù)當(dāng)?shù)乜股厮幟籼攸c行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌注等)，推薦藥物包括氨芐西林、慶大霉素或喹諾酮類，療程10～21天，根據(jù)臨床調(diào)整。
⑦復(fù)發(fā)性膀胱炎：小劑量抗生素預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率，甚至復(fù)發(fā)率為0，且能安全地使用較長時間。首選藥物包括：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。以上藥物均予口服給藥。
⑧無癥狀性菌尿：插尿管的患者和無插尿管的老年患者出現(xiàn)無癥狀菌尿時，無需治療。當(dāng)無癥狀性菌尿患者伴有中性粒細(xì)胞減少癥，或為腎移植受體，或妊娠時，應(yīng)當(dāng)治療。
(二)預(yù)后
目前已很清楚，過去對腎盂腎炎的診斷只是隨便應(yīng)用了腎小管間質(zhì)炎癥的條件。在20世紀(jì)70年代，隨著更有力的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，若干個研究者已開始懷疑這種假設(shè)了：無并發(fā)癥的尿路感染能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害，據(jù)我們944例的尸解材料，極少數(shù)非復(fù)雜性尿感可發(fā)展為終末期萎縮腎。Murray和Goldbery報道了1969～1972年賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結(jié)果，他們找出101例患慢性間質(zhì)性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個數(shù)字相似于以前診斷的慢性腎盂腎炎?？墒?，這101例慢性間質(zhì)性腎炎患者中無一例是原發(fā)的感染性腎臟疾病，而絕大多數(shù)是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者。可是，研究提示在約1/3的這些患者中，感染起著很重要的繼發(fā)性作用，但僅在有原發(fā)病如解剖異常、結(jié)石性疾病或濫用止痛藥時才發(fā)生感染。
若干在細(xì)菌尿成人的長期前瞻性研究中已經(jīng)證明了這些情況。Freedman和Andriole在觀察了250個尿路感染婦女，12年之后發(fā)現(xiàn)無腎功能損害及血壓升高。同樣Asscher研究了107例細(xì)菌尿婦女及88例配對的對照組5年，發(fā)現(xiàn)無高血壓和梗阻性腎病的未治療的細(xì)菌尿，也不會出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能障礙。因此，很少有證據(jù)說明成年開始的尿路感染可導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害。
與成人相反，細(xì)菌尿可明顯損害兒童。大多數(shù)尿路感染引起的腎臟損害發(fā)生在兒童中，通常與尿路的解剖或功能性異常有關(guān)，尤其是VUR。在5～15歲兒童的研究中證明，如果在5歲時無腎臟瘢痕形成、有時有持續(xù)性的細(xì)菌尿和VUR，那么腎臟則不會留有瘢痕，腎臟發(fā)育也不會受損;5歲前已患有腎盂腎炎的兒童，不僅會有腎瘢痕形成，而且還有腎小球濾過率降低，腎臟發(fā)育不能代償。兒童一旦發(fā)生感染，預(yù)后則取決于最初的損害程度和蛋白尿的出現(xiàn)，蛋白尿是預(yù)測繼發(fā)性腎小球硬化程度的一種措施。繼發(fā)性腎小球硬化被認(rèn)為是由于殘留的腎單位過分的濾過和高血壓所致，這會引起選擇性的高分子物質(zhì)透過腎臟的變化，結(jié)果是殘余的腎小球進(jìn)行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質(zhì)到明確的腎病綜合征和進(jìn)行性加劇的氮質(zhì)血癥。
慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發(fā)性高血壓的常見原因。
來自孕婦的研究已清楚地證明，未治療的無癥狀的細(xì)菌尿，對婦女有很大的影響。約一半未治療的孕婦，隨后出現(xiàn)癥狀性尿路感染，25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎，這種腎盂腎炎可能與孕婦發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)有關(guān)。與貧血、高血壓、腎小球濾過率降低和尿液濃縮能力降低相關(guān)的孕婦細(xì)菌尿，通過治療可以減輕。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加毒血癥、新生兒早熟、低體重和孕婦在產(chǎn)褥期死亡的危險性的問題，仍有很多爭論。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加自動流產(chǎn)率，另外，細(xì)菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產(chǎn)兒的出生率。特別是那些有高血壓或未根除細(xì)菌的孕婦，除了增加早產(chǎn)率外，急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率。
關(guān)于這個問題的決定性結(jié)論來自兩個55000例孕婦多中心研究的數(shù)字報道，Sever和同事報道3.5%癥狀性尿路感染的孕婦，其低體重兒和死胎的發(fā)生率增加。同樣，Nagey報道有細(xì)菌尿的孕婦，其產(chǎn)褥期的病死率為40/1000，無細(xì)菌尿的孕婦則為21/1000。在分娩的15天內(nèi)發(fā)生尿路感染時，會發(fā)生過量的死亡，當(dāng)孕婦同時出現(xiàn)高血壓和丙酮酸尿時，其病死率最高。接近分娩時出現(xiàn)膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其羊水感染的發(fā)生率比無膿尿的孕婦高出24%，有膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其高血壓的發(fā)生率比那些無膿尿的孕婦高88%。另外，細(xì)菌尿也會延遲胎盤的生長，盡管有研究提示細(xì)菌的內(nèi)毒素在胎盤循環(huán)血中起重要的作用，但是菌尿?qū)υ袐D影響的機(jī)制仍不清楚。
對患有以前診斷為細(xì)菌尿和腎臟瘢痕形成學(xué)齡期女孩的長期研究表明，當(dāng)她們成年和懷孕時，她們患高血壓的危險性高出3倍，患子癇的危險性高出7倍。盡管有這種危險性，但是隨著產(chǎn)科處理的熟練，保持母嬰健康的懷孕結(jié)果應(yīng)該是滿意的。
尿路感染對于生物學(xué)上最后考慮的問題是患者的生存。雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經(jīng)過最好的治療也可能會致死，但是這就提出一個問題，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會影響患者的生存。若干報道已經(jīng)提示，細(xì)菌尿，尤其是老年人的細(xì)菌尿，可增加死亡率。雖然細(xì)菌尿和死亡之間的因果關(guān)系常為推測性的，但是最近的數(shù)據(jù)已經(jīng)懷疑這種關(guān)系了，細(xì)菌尿的出現(xiàn)似乎與腎功能損害的程度有關(guān)，似乎也是患者病情嚴(yán)重的一個標(biāo)志。但細(xì)菌尿不是一個進(jìn)展到死亡的獨(dú)立因素。故針對細(xì)菌尿的抗菌治療，對于發(fā)生細(xì)菌尿本身的長期療效甚微。因此，對無癥狀性細(xì)菌尿的成人特別是老年人進(jìn)行篩選或者用抗生素治療似乎沒有太大必要。