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輸卵管妊娠別名:異位妊娠

對輸卵管妊娠的治療,歷來主要方法是手術(shù),近十余年來由于高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展,異位妊娠早期診斷顯著提高,因此保守手術(shù)及藥物治療更多的應(yīng)于臨床?!?br /> 一、手術(shù)療法 
(一)輸卵管切除術(shù):無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠,輸卵管切除可及時止血,挽救生命,在已有子女不再準備生育的婦女,可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女,如果輸卵管病灶太大,破口太長,損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦應(yīng)作輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中輸卵管出血,無法控制應(yīng)當立即切除輸卵管。 
手術(shù)可在針麻或局麻下進行,剖腹后應(yīng)首先止血,用鉗子鉗住出血點,使出血停止。休克時快速輸血,待休克好轉(zhuǎn)后,再按步驟進行病側(cè)輸卵管切除。如同側(cè)卵巢正常者應(yīng)保留。如對側(cè)輸卵管正常,患者要求絕育者應(yīng)施行結(jié)扎。對側(cè)卵管有病損,則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理,原則上應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間,不應(yīng)在急性失血期或有炎癥情況下,考慮輸卵造口術(shù)。腹腔游離血液無明顯感染者,可作自家輸血,尤其在血源缺少的情況下,自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝,無粘稠狀,無臭味,顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%。每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml,自家輸血500ml以上應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10~20ml,以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量,對內(nèi)出血多嚴重休克病人是非常必要的,可節(jié)約庫血,減少經(jīng)濟負擔(dān),且自家血紅細胞新鮮,攜氧能力強,還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應(yīng)用,但回收輸血的凝固程度因人而異,為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點,還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜?!?br /> (二)保守性手術(shù):所謂保守性手術(shù),原則上是去除宮外妊娠物,盡可能保留輸卵管的解剖與功能,為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。 
指征:年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管?!?br /> 手術(shù)方式:輸卵管切開清除胚胎術(shù),在患側(cè)膨大部位,在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1~2cm,輕輕將妊娠物擠出,然后用細絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開窗術(shù),即不縫閉切口,而將切緣間斷縫合止血,使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合,峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術(shù)?!?br /> 術(shù)后防止粘連是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普魯卡因100ml,氫化考的松250mg,甘油10ml。術(shù)后治療,對恢復(fù)生育能力亦甚為重要,如適時輸卵管通水,活血化瘀中藥治療等。 
(三)腹腔鏡手術(shù):在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血,找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠,則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠,則需做輸卵管切開術(shù)。在系膜處注射5%POR-8 20~30ml使局部缺血,可防止切開卵管時出血,在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁,直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后,用大匙鉗將妊娠物慢慢清除,最后用沖洗器沖洗著床部位,用腹腔內(nèi)打結(jié)法縫合卵管漿膜以關(guān)閉創(chuàng)面。 
二、中西醫(yī)結(jié)合治療 
根據(jù)八納辨證,輸卵管妊娠屬于血郁小腹,痛則不通的實癥,因此應(yīng)以活血祛瘀止痛為治療的原則,結(jié)合病人寒、熱、虛、實辨證加減并結(jié)合臨床分型(休克型、穩(wěn)定型、包塊型)用藥。 
(一)休克型:內(nèi)出血多。休克階段,要注意虛、實兩方面,同時兼顧患者體質(zhì)的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實癥,而內(nèi)出血,血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥,要根據(jù)病人當時情況,進行分析,如虛癥較重,用人參補氣,以防血虛,同時佐以活血祛瘀,以促使內(nèi)出血吸收?!?br /> 方藥:丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g。水煎300ml,分兩次服。虛重者加人參,疼痛嚴重者加元胡,并同時搶救休克,輸血,輸液,給氧,保溫,使收縮壓保持在12kpa柱左右。 
在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等,以明確是否繼續(xù)內(nèi)出血;患者必須絕對臥床休息,勿過早活動,盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應(yīng)在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術(shù)治療,個別患者已多次腹部手術(shù)拒絕再次手術(shù),可考慮?!?br /> (二)穩(wěn)定型:病情穩(wěn)定,血壓平穩(wěn),腹痛減輕,腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收,腹部壓痛反跳痛減輕,移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預(yù)防感染。此期仍以臥床休息為主,逐漸適當活動。 
(三)包塊型:本型為小腹血瘀實證,有包塊。除用主方活血祛瘀外,應(yīng)加用化堅破積之藥物,以消除包塊。用善破癥瘕之三稜、莪術(shù)。但應(yīng)注意三稜、莪術(shù)等攻堅藥,如使用時間過長,有引起虛證這可能。故應(yīng)根據(jù)癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏:大楓子15g,木鱉子15g,銅綠15g,加大棗10個去核,混合均勻,共研細末,用紗布包好,置于下腹,外加熱敷?;蛞憎晗?.6g,樟腦6g,血竭9g,松香9g,銀珠9g。后4味藥共研細末,攤置布塊上用火烤化,最后加入麝香,外貼于下腹包塊處?!?br /> 孕卵未中絕,妊娠試驗呈陽性者,可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9~15g、牙皂9g以消滅胚胎,使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監(jiān)測下治療,也可同時加用MTX加速孕卵中絕?!?br /> 三、藥物治療 
氨甲喋呤(methotrexate,MTX)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型,輸卵管漿膜完整,無活動性出血,輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。 
用藥方法:
①MTX口服0.4mg(kg·d),5天為1療程。一般用量為25mg/d,用5天,毒性反應(yīng)無,臨床很少應(yīng)用;
②MTX肌注0.4mg/(kg·d),5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠,治療后95.7%孕體吸收,經(jīng)造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;
③MTX-CF方案,甲酰四氫葉酸(citrovorum factor,CF),CF可逆轉(zhuǎn)MTX毒性作用,為目前最常用方法。當MTX用量為1mg/kg時,血漿濃度達10-8M,必須用CF解救,方能達到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時間<4小時,CF為MTX的1/10,兩者間隔時間為24小時;
④MTX局部注射,在超聲波引導(dǎo)下用MTX注入孕囊;或腹腔鏡直接注視下輸卵管內(nèi)注射。藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛,生命體征,及藥物毒性反應(yīng)。并用β-hCG及B超監(jiān)測輸卵管局部情況。

 

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